Берг-Кросс Л. Терапия супружеских пар.

ГЛАВА 10
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ:
ЧАСТО ЗАДАВАЕМЫЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ
И ЭТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ
1. Многие исследования, которые приводились в данной книге, показывают, что супружеская терапия благотворно сказывается на лечении многих конкретных проблем. Но если рассматривать в целом, действительно ли супружеская терапия оказывается более эффективной, чем отсутствие лечения вообще?
Нейл Якобсон и Майкл Аддис (Neil Jacobson and Michael Addis, 1993) провели обзор научных работ, посвященных результативности супружеской терапии и самого процесса терапии. Более двадцати четырех работ свидетельствовали о том, что бихевиоральная супружеская терапия (в которую входили, главным образом, бихевиоральный обмен и обучение коммуникации) приводила к увеличению супружеского удовлетворения, по сравнению с парами из контрольной группы. Эффективность данного типа лечения проверяли те же исследователи, которые разрабатывали эти подходы.
Кроме того, было проведено три исследования, которые подтверждают эффективность эмоционально-ориентированной супружеской терапии (Greenberg and Johnson, 1988). Эта терапия представляет собой комбинацию гештальтистских и системных точек зрения. Работа терапевта направлена на то, чтобы супруги постарались освободиться от негативных эмоций и извлечь позитивные эмоции. О позитивных изменениях у супругов также сообщалось в исследовании, в котором оценивалась стратегическая супружеская терапия, а также в аналитической модели, в которой проверялась супружеская терапия, ориентированная на переживание инсайта. Всего около 50% пар, которые завершили лечение, сообщали о том, что они «счастливы в браке». Те-
511
перь уже известно, какое лечение эффективно, для каких пар и с какими проблемами.
Очевидно, что в целом наибольшую пользу извлекут из терапии те, кто имеет незначительные нарушения, кто моложе, кто гибок в своих половых и ролевых предпочтениях и эмоционально предан своему партнеру (Jacobson and Addis, 1993).
Исследования результативности супружеской терапии находятся в зачаточном состоянии. В идеале, терапевты должны быть способны к тому, чтобы полагаться на эмпирическую информацию, которая будет направлять их в принятии решения относительно того, какие техники больше всего подходят для каких супругов и с какими проблемами. Пока же выбор правильной техники и ее эффективное использование достигается, главным образом, практикой и экспериментированием.
2. Каким образом лучше всего проводить первоначальное оценивание пары?
Основная идея настоящей книги состоит в том, что прежде чем приступать к лечению, необходимо внимательно оценить каждый из четырех основополагающих принципов и проверять эти принципы в процессе лечения. Многие терапевтические интервенции и тесты должны помочь терапевтам выработать собственные основные принципы оценивания, соответствующие каждой отдельно взятой паре.
Тем не менее, при оценивании пары любое индивидуальный подход важно дополнять стандартизированными методами измерения. Здесь важно принимать во внимание четыре определенные цели (Bray, 1995).
Во-первых, всестороннее объективное оценивание можно осуществлять планово в условиях терапии до начала первой сессии. Таким образом, это оценивание может быть использовано для выдвижения первоначальных гипотез относительно самых серьезных проблем данной семьи и их самых сильных сторон. Клиенты могут выдвинуть на первый план то, что представляет для них проблему, которая вызывает наибольшее беспокойство.
Во-вторых, опросник, в котором делается акцент на супружеском функционировании, сразу же помогает обоим супругам сконцентрироваться на своих взаимоотношениях, а не стремиться «урезонить» друг друга.
В-третьих, национальные нормы, в особенности те, которые являются нормами для разных супружеских структур (традиционные бра-
512
ки; повторные браки; гомосексуальные браки; браки, в которых оба супруга сосредоточены на карьере и т. д.), помогают рассмотреть любую пару и ее действия в более широкой перспективе.
В-четвертых, результаты объективного исходного оценивания можно сравнить с результатами после лечения, чтобы зафиксировать произошедшие изменения и их тип. Несмотря на то, что в идеале было бы хорошо оценивать каждого отдельного человека до и после лечения, реалии временных ограничений делают важным ведение стандартизированного протокола.
Принимая во внимание всю важность общего обзора, какие же тесты можно считать наиболее эффективными? Наиболее подходящие тесты, безусловно, включены в эту книгу. Тем не менее, многие другие простые и очень эффективные методы измерения являются общедоступными (бесплатными и воспроизвести которые не составляет труда). Например, О'Лири (1987) рекомендует следующую батарею тестов:
1. Тест супружеской адаптации (The Marital Adjustment Test, Locke and Wallace, 1959).
2. Контрольная таблица повседневных и супружеских обязанностей (Daily Checklist of Marital Activities, Broderick, 1980).
3. Опросник позитивных чувств (Positive Feelings Questionnaire, O'Leary and Arias, 1983)
4. Опросник доверительности взаимоотношений (Relationship Beliefs Inventory, Eidelson and Epstein, 1982).
5. Форма сексуальных отношений (Sexual History Form, LoPiccolo, 1987).
Все пять тестов, вместе с подтверждениями и нормативными данными, приводятся в приложениях «Оценивание супружеских разногласий: интеграция исследовательской и клинической практики». {Assessment of Marital Discord: An Integration for Research and Clinical Practice (O'Leary, 1987)
3. Как можно узнать, когда уже «слишком поздно» работать с отношениями? Как рекомендуется поступать, когда один партнер хочет работать с проблемами их брака, в то время как другой отказывается от лечения?
Достаточно часто бывает, что один партнер хочет пройти супружескую терапию, чтобы улучшить отношения, в то время как другой оказывается вынужденным участником. Партнеры, которых так или иначе за-
33 — 3948
513
ставили прийти, иногда уже приняли решение жить отдельно или развестись; кроме того, они могут испытывать неудобства личного характера, когда им приходится иметь дело со стилями раскрытия, которые необходимы в условиях терапии, а их вполне устраивает тот статус-кво, который у них есть. Они ничего не хотят менять, и не устраивают их разве что постоянные жалобы партнера по поводу их отношений.
Однако уже на первой или второй сессии терапевты сталкиваются с необходимостью оценивать эти отношения с позиции того, поддаются ли они каким-то изменениям или можно ли их спасти. Как уже упоминалось в главе, посвященной проблеме коммуникации, действия по оцениванию, например, ПОДГОТОВКА, могут указать не только на уровень риска развода, но и на другие, не менее полезные для терапевта клинические признаки. Например, если человек уже связался с юристом, переехал из дома, сообщил родительской семье о возможном разводе, если у него появились новые дружеские связи или какие-то занятия в свободное время, перспектива для дальнейшей работы существенно сокращается. Индивидуальные сессии, как часть процесса оценивания, очень часто приводят к очевидным признакам: супруги признаются, что хотят выйти из игры или у них нет желания восстанавливать отношения или работать над их отношениями (Walsh, Jacob, and Simons, 1995).
Чтобы определить вероятность того, что супружеское счастье будет восстановлено с помощью терапии, важно знать историю отношений каждого из партнеров, и это является другой важнейшей причиной проведения индивидуальных сессий. В действительности истории никогда не бывают одинаковыми, и терапевт может не увидеть противоречивых различий в отношениях, рассматривая только одну версию. Хезерингтон и Трайон (Hetherington and Tryon, 1989) выявили, что взгляды разведенных партнеров на историю семьи и ее распад настолько отличались друг от друга, что создавалось впечатление, будто у этих людей вообще не было ничего общего; им вообще было трудно признать, что они когда-либо находились в одном браке! Чем более противоречиво звучат истории, которые рассказывают супруги, тем с меньшей вероятностью можно прогнозировать результативность терапии.
Тем не менее, я считаю, что важно работать с любым человеком, который хочет попытаться сохранить свои отношения, вне зависимости от того, насколько вероятна успешность данного предприятия изначально. На индивидуальной основе можно скорректировать даже самые проблемные отношения, а также те отношения, которые не связа-
514