Шторк Й. Психическое развитие маленького ребенка с психоаналитической точки зрения.

Психопатология раннего детства
Большая часть работ Шпица, которые мы здесь можем только затронуть, но не изложить в деталях, посвящена исследованию психопатологии младшего детского возраста. Здесь он натолкнулся на действительно поразительные наблюдения, на основе которых выдвинул следующие гипотезы:
1. Нарушения личности матери отражаются в нарушениях у ребенка.
2. В раннем детстве патогенные психические влияния являются следствием неудовлетворительных отношений между матерью и ребенком. Последние Шпиц разделил на две категории: а) неадекватные психотоксические отношения между матерью и ребенком (качественная причина) и б) недостаточные отношения между матерью и ребенком (количественная причина).
По поводу а). Не вдаваясь в подробности, следует лишь упомянуть, что Шпицу удалось показать, что целый ряд органических и поведенческих симптомов маленького ребенка, таких, как 1) отказ от кормления, рвота и кома у новорожденных, 2) колика трехмесячных, 3) младенческая экзема, 4) постоянное и интенсивное раскачивание на четвереньках, 5) копрофагия и игра с фекалиями, в значительном числе случаев является следствием психотоксических влияний со стороны матери, таких, как 1) первичное, открытое пассивное отвержение, 2) первичная, тревожная гиперопека, 3) враждебность в форме тревоги, 4) колебание между баловством и враждебностью, 5) циклические смены настроения.
По поводу б). Здесь, в сфере расстройств у маленького ребенка, которые были вызваны количественно неудовлетворительными отношениями между ребенком и матерью, открытия Шпица имеют огромное практическое значение. Во время работы в американских яслях и детских домах Шпиц установил, что у детей, которые в возрасте после шести-восьми месяцев, то есть после установления либидинозного объекта, на долгое время были разлучены с матерью и при этом не получали эрзац-объект (характерно, что заменить объект удавалось только в тех случаях, когда до разлучения между матерью и ребенком существовали плохие отношения), развивается специфический синдром: в первый месяц ребенок становится плаксивым, капризным, он цепляется за любого постороннего человека, с которым ему удается установить контакт. На втором месяце плач переходит в крик; теряется вес, коэффициент развития не возрастает. На третьем месяце дети начинают отказываться от контакта. Чаще всего они лежат на животе в кроватке, что является патогномическим признаком. Становится все более выраженным отставание в развитии. Обращает на себя внимание застывшее, словно парализованное, лицо с широко открытыми глазами и отсутствующим взглядом.
Между третьим и пятым месяцем имеется переходный период, в котором все симптомы становятся более выраженными и закрепляются. Шпиц назвал эту картину заболевания "аналитической депрессией" (Spitz 1946). Если в этот промежуток времени, то есть не позднее конца пятого месяца с момента сепарации, мать возвращается, то ребенок выздоравливает
Если же разлука продолжается более пяти месяцев, картина заболевания переходит в состояние, которое Шпиц назвал госпитализмом (Spitz 1945). Дети проявляют признаки тяжелого распада (маразма) с высоким уровнем смертности. Они становятся абсолютно недоступными для контакта, даже в случае возвращения матери. Они становятся совершенно пассивными. Они не достигают стадии управления моторикой и не могут переворачиваться со спины на живот. Выражение лица становится пустым и слабоумным, движение глаз не координируется. Коэффициент развития падает до уровня идиота. Явления госпитализма, как правило, возникают тогда, когда на первом году жизни ребенок более пяти месяцев лишен объектных отношений.

МАРГАРЕТ С. МАЛЕР И ТЕОРИЯ ПРОЦЕССОВ СЕПАРАЦИИ И ИНДИВИДУАЦИИ В РАННЕМ ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
Как и для Рене Шпица, для Маргарет Малер наблюдение за поведением матери и ребенка является основным исходным пунктом ее рассуждений и теорий, касающихся нормального развития в раннем детстве. В соответствии с воззрениями структуралистской, или генетической, школы психоанализа в ее подходе особое значение для объяснения наблюдаемого поведения придается социобиологическим процессам созревания и развитию Я. Однако Малер постоянно указывает на трудности и опасности, сопряженные с переводом наблюдаемых явлений ранней стадии развития Я и довербального поведения на язык психического события. Поэтому для понимания довербальных феноменов она считает необходимым наряду с непосредственным наблюдением обращаться также ко второму источнику информации - к психоаналитической ситуации. Она пытается сопоставить наблюдаемые довербальные формы поведения с данными о патологических и регрессивных проявлениях младенческого возраста и интерпретировать их в этом контексте. В своих работах Малер занимается прежде всего психотическим ребенком (явлением, известным также под названием детского аутизма).
Проведенные Малер исследования раннего детства являются продолжением ее исследований детских психозов. Этот подход, впервые разработанный Мелани Кляйн и послуживший основой ее концепции, позволил подступиться к проблеме раннего развития ребенка и создать общую психоаналитическую теорию, которая в течение долгого времени была предметом ожесточенных споров. В ней утверждается, что имплицитной моделью аналитического исследования должны быть не невроз и классический эдипов комплекс, а психоз и психотическое, или нарциссическое, ядро личности. Этот подход оказался чрезвычайно плодотворным и означает, как подчеркнул А. Грин (Green 1975) в блестящем выступлении на XXIX конгрессе Международного психоаналитического объединения, новую веху на пути развития психоаналитической теории и практики. М. С. Малер впервые подробно и развернуто представила свою теорию психоза в книге "Человеческий симбиоз и судьбы индивидуации" (1968). В своих исследованиях она пришла к выводу, что между младенцем и психотическим ребенком существует принципиальное сходство. Новорожденный еще не достиг того, чего не сумел достичь психотик, а именно "психического рождения", то есть цели превратиться в отдельное индивидуальное существо и взобраться на первую, пусть даже и примитивную, ступень идентичности с собой. Поэтому, согласно Малер, основное нарушение психотика состоит в неспособности воспринимать себя и мать как отдельные существа.
В этой концепции особое значение получают понятия "симбиотическая фаза", "психическое рождение" и "процессы сепарации-индивидуации". Они представляют собой второй, психоаналитический источник данных в концепции Малер, с помощью которого наблюдаемые феномены могут интерпретироваться и задавать рамки феноменов, подлежаших дальнейших наблюдению.
Недостаточная биологическая подготовленность младенца и его длительное состояние зависимости обусловливают при нормальном развитии необходимость симбиоза матери и ребенка Малер выдвигает гипотезу об универсальности симбиотического происхождения человека. Из симбиотической фазы в процессе сепарации-индивидуации происходит "психическое рождение", являющееся процессом, отдельным от физического рождения и наступающим после сумеречного состояния симбиотического единства с матерью. В этом интрапсихическом событии первичным является стремление к индивидуации - к отделению от первого объекта любви. Такое желание, однако, может осуществиться только через процесс высвобождения из слияния с матерью; индивидуация и сепарация являются здесь комплементарными процессами20. Освобождение сопряжено со страхом потери объекта. Этот процесс, характеризующийся прежде всего стремлением к индивидуации, сепарацией и страхом потери объекта, как и любое интрапсихическое событие, никогда не завершается полностью, а в ослабленной форме воспроизводится на каждой новой стадии жизни. "Психическое рождение" - основной результат этого процесса - происходит между 4-5 и 30-36 месяцами жизни. С ним достигается сознание отдельного существования, которое является предпосылкой для развития объектных отношений и восприятия внешней реальности.
Представление о "психическом рождении" возникло из наблюдений над психотическими детьми. На втором этапе Малер удалось провести контрольное исследование нормальных детей и их матерей. Это исследование было опубликовано Малер в сотрудничестве с Ф. Пайном и А. Бергманом под названием "Психологическое рождение человеческого младенца" (Mahler et al. 1 975). Речь идет о широкомасштабном лонгитюдном исследовании 38 детей и 22 матерей. В методике был избран средний путь между свободным психоаналитическим наблюдением и заранее намеченной экспериментальной процедурой. Основным материалом наблюдения стали моторные, кинестетические и жестовые довербальные формы поведения маленького ребенка, а также реакции матери, контакт между ними и сближение или отдаление матери и ребенка в ходе развития.
Наблюдения должны были подтвердить четыре гипотезы: процесс сепарации-индивидуации является нормальным явлением (1); он является предпосылкой возникновения чувства идентичности (2); он вызывает тревогу (3); в этом событии мать играет роль катализатора (4) (там же, 9-12). Завершение данного исследования позволило на основании выводов из работы "Человеческий симбиоз и судьбы индиви-дуации" построить новую систематическую концепцию раннего развития ребенка, состоящего из трех основных фаз: аутистической фазы, симбиотической фазы и фазы сепарации-индивидуации.
Последняя фаза, согласно выводам Малер, является особенно важной и подразделяется на четыре подфазы: осознание отдельного существования, подготовка сепарации, новое сближение и, наконец, усиление индивидуальности и появление константности объекта.
После этого предварительного обзора мы остановимся на отдельных этапах развития более подробно.