Айви А. Е., Айви М. Б., Саймэк-Даунинг Л. Психологическое консультирование и психотерапия. Методы, теории и техники: практическое руководство.

МЕТА-АНАЛИЗ
В 1977 г. Смит и Гласс проанализировали 375 работ, сделав таким образом мета-анализ результатов терапии и консультирования. Мета-анализ — это сложный статистический метод, при котором вычисляется среднее влияние или размер эффекта консультирования и терапии. Размер эффекта — это количественная мера терапевтического воздействия. Подытоживая этот метод, исследователи сделали вывод: “В данных опытах средний клиент был в лучшем состоянии, чем 75 процентов контрольных пациентов, не проходивших курс психотерапии”. С тех пор дискуссия об анализе эффективности терапии стала занимать центральное место в работе экспертов. Гласс и Клигль вернулись к этой теме и изучили 475 описаний психотерапии с контролем. Они обнаружили, что средний размер эффекта для психотерапии оказался равным 0,85. Эта цифра означает, что человек, получавший курс психотерапии, чувствует себя лучше, чем 80 процентов тех людей, которые такого курса не получали (то есть, стандартное отклонение группы, получавшей лечение, на 0,85 единиц выше контрольной). Средняя продолжительность психотерапевтического лечения составляла 16 часов, анализировались различные психотерапевтические теории. Самый высокий эффективный размер — 2,38 — у когнитивных видов терапии, к которым относятся систематическое рациональное рефреймирование, рациональная терапия, направленная на достижение состояния, когнитивная репетиция и терапия фиксированной роли. Когнитивно-бихевиоральные терапии, такие, как моделирование, самоукрепление, скрытая сенситизация, десенситизация самоконтроля и бихевиоральная репетиция заняли третье место. Высокие баллы, заработанные гипнотерапией, вызваны скорее всего тем, что эту терапию изучал всего один исследователь и он использовал несколько подходов. Однако Айви показал, что гипноз можно рассматривать как особую форму когнитивной терапии. Он указывает, что гипноз в основном заключается в фокусированном внимании и подразумевает условия воздействия, сходные с другими когнитивными подходами. Здесь можно возразить, что все три техники, занявшие первые места в этом мета-анализе, в той или иной мере относятся к когнитивному или бихевиоральному подходу. Однако Гласс и Клигль предлагают и некоторые отрезвляющие соображения относительно данных, которые они собрали. Например, через два года после лечения эффект мог уменьшиться, то есть мог произойти рецидив. Авторы также обнаружили, что эффект был больше в курсах терапии, которые длились меньше 10 или дольше 20 часов. Терапевтические курсы средней длины оказались менее эффективны. Далее, исследователи обнаружили, что чем более эффективен был инструмент исследований, тем меньшим был размер эффекта терапии — если оценку прогрессу пациентов давали терапевты, размер эффекта был больше, чем при независимой оценке.
Имея такие данные, стоит прислушаться к старому предупреждению Смита и Гласса: “Способ анализа в работах такого типа пристрастен, некоторые типы терапии получают преимущество, а различия между методами могут оказаться преувеличенными в пользу бихевиоральных”.
Хотя мета-анализ психотерапевтических результатов Смита и Гласса повсеместно приветствовался профессионалами, некоторые психотерапевты отнеслись к нему не так восторженно. Айзенк написал письмо, озаглавив его “Упражнения в метаглупости”, где доказывал, что Смит и Гласс не справились с вопросом спонтанной ремиссии (улучшение без применения терапии) и что их работа часто основывается на плохо организованных исследованиях. Он также критиковал их компьютерную методологию (“чепуху вводим — чепуху получаем”). В 1984 году Куро-сава установил, что мета-анализ также страдает от “предвзятости отбора публикаций”. Другими словами, журналы имеют тенденцию печатать только те исследования, которые подтверждают положительность результатов психотерапии. Тем не менее есть большой соблазн в том, чтобы поверить в выводы метаанализа. По-видимому, психотерапия все же действует. Когнитивные и бихевиоральные подходы явно оказывают воздействие на клиентов. Роджерианцы и психологи психодинамической ориентации могут с достаточным основание сказать, что методы, применяемые в мета-анализе, не принимают во внимание явно выраженного стремления к развитию и изменению у клиента. Теоретики психодинамического подхода могут обратиться к работе Малана, который тщательно изучал 60 пациентов в течение 20 лет и, несмотря на некоторые серьезные методологические проблемы, нашел подтверждение многим аналитическим теориям. Таким образом, маловероятно, что данные исследований не совпадают с практикой клиницистов.
Рачман и Уилсон представляют собой главную оппозицию к направлению, доказывающему эффективность психотерапии. Они считают, что основная терапия имеет ограниченную ценность. Они также сделали несколько интересных наблюдений о терапии, которые могут оказать влияние на исследования в будущем. Среди их наблюдений были такие:
1) исследователь ищет факт излечения и не осознает, что нельзя излечиться от жизни,
2) психотерапевт — это, по сути, проблема обучения, а не проблема терапии,
3) измеренные изменения личности в терапии небольшие, и концепции применяемых методов оценки результата должны быть переосмыслены,
4) необходимо проводить изучение стоимости терапии.

ИССЛЕДОВАНИЯ В ЦЕНТРЕ КАЙЗЕРА-ПЕРМАНЕНТА
Камменгс, Фолетте и Вандейбос провели важную, хотя и не вполне оцененную, серию исследований, в которых делался стоимостный анализ эклектической терапии психодинамической ориентации. Работая в центре здоровья Кайзера — Перманенте в Сан-Франциско, они обнаружили, что люди, испытывающие эмоциональный стресс, намного чаще обращались за медицинской помощью всех видов с физическими недомоганиями. Они обнаружили, что краткосрочная психотерапия сокращала количество обращений к врачу и что это сокращение было постоянными течение 5-лет. Анализ-16-летнего исследования показал, что 85 процентов пациентов, которые в среднем посетили 8,6 сеансов психотерапии, имели стойкое улучшение.
Было также обнаружено, что пациенты, длительно пользовавшиеся услугами психотерапевтов, меньше обращались в медицинские учреждения, но они заменили эти обращения визитами к психотерапевту. Тогда исследователи удлинили у этих пациентов промежуток между посещениями психотерапевта до 30, 60, 90 дней и обнаружили, что такая форма терапии более выгодна и материально доступна. Каммингс установил, что с помощью такой разбросанной по времени терапии, клиентов можно поддерживать на хорошем уровне самочувствия. Эти два открытия особенно интересны, поскольку они подтверждают выводы мета-анализа о том, что короткая психотерапия или консультирование могут быть успешно применены и могут недорого стоить для пациента и для психотерапевтической службы. Многие психотерапевты считают психотерапию важнейшим средством снижения стоимости лечения. Каммингс утверждает, чти в длительной терапии нуждается только 10 процентов больных, и этих клиентов легко определить. Для остальной части клиентов среднее число сеансов должно быть примерно 6,2.
В настоящее время Каммингс проводит уникальное научное исследование на 91000 пациентах, где эффективность терапии проверяется на самом большом количестве пациентов, когда-либо взятом для изучения. Мы можем только с нетерпением ожидать результатов.
На следующих страницах мы расскажем о двух значительных обзорах научных исследований и их потенциальном применении на практике.

ВЫБОР СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ,
НАИБОЛЕЕ ПОДХОДЯЩЕГО ДДЯ КЛИЕНТА
Голдстайн и Стайн (1976) выдвинули интересный подход к выбору наиболее подходящего способа лечения для клиента. Они изучали литературу по исследованиям в области психиатрии с целью выяснения, какие способы лечения специфических расстройств психотерапевты считают наиболее подходящими. Исследователи сгруппировали данные по тому, какой способ лечения наиболее часто предлагался для специфических расстройств (фобии, сексуальных расстройств, навязчиво-компуль-сивных неврозов), а затем сделали обобщения.
Франсез, Кларкин и Перри выработали другой отличный подход к изучению литературы по методам лечения, в котором они делают обзор различных исследований и предлагают предпочтительные методы лечения. (Любопытно, что они не цитируют оригинальную работу Голдстайна и Стайна.) Эти авторы делают обзор литературы на определенную тему (продолжительность лечения, какая комбинация приемов лечения наиболее эффективна и т.д.) и затем дают советы относительно выбора приема.