Цанава О.В., Ягнюк К.В. Использование Шкалы общей оценки функционирования для диагностической оценки и планирования психотерапии

Пациенты со слабыми или умеренными нарушениями. Показатель по ШООФ – 51-70 баллов
В промежутке от 51 до 70 баллов по ШООФ степень нарушения в функционировании варьирует от легкой до умеренной. Это пациенты с умеренной, но продолжительной патологией характера и умеренным уровнем нарушения функционирования в социальной и профессиональной сферах.
Пациенты, набравшие более 50 баллов, способны к саморефлексии и в целом контролируют свои импульсы. Они могут справляться с аффектами и реструктуризацией системы внутренних репрезентаций себя и других, но чем ближе показатель к 50 баллам, тем более поддерживающими должны быть интервенции и тем более бережное отношение должно быть к перестройке защитных паттернов. Чем выше балл по ШООФ, тем быстрее терапевт может предлагать глубинные интерпретации и обращаться к конфликтующим чувствам (McCullough Vaillant, 1997). Реструктурирование защит следует начинать, определяя и оценивая возможную мотивацию отказа от них(McCullough, Kuhn, Andrews, Kaplan, Wolf & Hurley, 2003).
На данном уровне функционирования терапия может проводиться как с использованием лекарств, так и без него. Не рекомендуется проводить объяснительную, вскрывающую психотерапию, если симптомы вызывают такой стресс, что функционирование пациента может нарушиться. В этом случае в зону ответственности клинициста входит рекомендация лекарств или проведение консультации по этому вопросу (McCullough Vaillant, 1997).
Пациентам со слабыми и умеренными нарушениями может подойти как длительная психотерапия, так и краткосрочная психотерапия. Для пациентов, находящихся на этом уровне функционирования разработана краткосрочная регулирующая тревогу психотерапия для реструктурирования защитных механизмов, аффектов и привязанности. Противопоказанием для проведения всего репертуара краткосрочных техник терапии является нарушение контроля импульсов (злоупотребление активными веществами), за исключением случаев, когда пациенту предоставляется дополнительная поддержка (McCullough Vaillant, 1997).
Пациенты с серьезными нарушениями функционирования. Показатель по ШООФ - 41- 50 баллов
Промежуток от 41 до 50 баллов по ШООФ включает пациентов с многочисленными нарушениями и симптомами, но в целом способных к амбулаторному лечению. Такие пациенты могут страдать зависимостью от психоактивных веществ иили другими тяжелыми проявлениями импульсивности, а также у них могут быть трудности в сохранении стабильности в нескольких сферах жизни, могут отсутствовать близкие доверительные отношения. Общая оценка функционирования ниже 50 по ШООФ может отражать быстро прогрессирующее нарушение (McCullough Vaillant, 1997).
У таких пациентов уже есть трудности в сохранении стабильности. Конфронтация с их защитами или глубокими эмоциями при амбулаторном лечении может привести к дестабилизации, так что они не являются кандидатами для применения стремительной вскрывающей краткосрочной терапии. Пациентам с такими трудностями обычно не стоит полностью обнаруживать их глубочайшую ярость и боль, так как они могут оказаться неспособны выносить их. Активные интервенции, быстро раскрывающие эмоции могут оказаться слишком подавляющими и усугубить уже существующие значительные нарушения или привести к отыгрыванию деструктивных импульсов (McCullough Vaillant, 1997, McCullough, Kuhn, Andrews, Kaplan, Wolf & Hurley, 2003).
Однако фокусирование терапии на реструктурировании образа «себя» и «других» часто может помочь пациентам с таким уровнем функционирования развить более адаптивное представление о себе и других людях, что потенциально может развить их способность выносить конфронтацию с собственными защитами против глубоких чувств. В таких случаях терапия занимает более длительное время, поскольку очень многое нужно выстроить (например, структуру Я, более прочные связи), прежде чем могут быть вскрыты чувства, вызывающие конфликт. В частности, терапевт может фокусироваться на: 1) эмпатической помощи таким пациентам в процессе понимания и отказа от самодеструктивных и мазохистических видов поведения; 2) на помощи им в построении улучшенных образов себя и других (McCullough, Kuhn, Andrews, Kaplan, Wolf & Hurley, 2003, Clarkin, Yeomans, & Kernberg, 2006). Таким образом, в терапии и интервенциях рекомендуется делать больший акцент на подходы, поддерживающие Эго и формирующие навыки, а не на краткосрочные техники, включающие быстрое обращение к глубинным переживаниям и удаление защит (McCullough Vaillant, 1997).
Пациенты с пограничным личностным расстройством находятся в данном промежутке шкалы. Дж. Харман разработала терапевтические техники для травмированных пациентов с тяжелыми нарушениями на данном уровне функционирования. Это поддерживающий подход и обучение навыкам повседневной жизни. Дж. Харман использовала этот подход также и в терапии более нарушенных пациентов. Она работала с пациентами, страдающими от переедания, алкоголизма, анорексии, тяжелых травм и многих больных шизофренией, не находящихся в стационаре. По результатам ее работы и по отзывам клиницистов, использующих ее подход, Харман считает, что «модифицированные версии реструктуризации защит (т.е. эмпатия и помощь пациентам в обнаружении и отказе от самодеструктивного и мазохистического поведения) и помощь в формировании ими более четкой внутренней репрезентации себя и других могут быть полезными и с более нарушенными пациентами» (McCullough Vaillant, 1997).
Пациенты, требующие постоянного ухода. Показатель по ШООФ – 40 баллов и ниже
40 баллов и ниже по ШООФ – это уровень нарушения с инвалидизирующими симптомами, которые часто требуют госпитализации или постоянного наблюдения. Средний балл по ШООФ для стационарных пациентов при поступлении в психиатрические клиники – 35-40 (Longabaugh, Stout, Kriebal, McCullough & Bishop, 1986). Пациенты на данном уровне функционирования нуждаются как в поддержке, так и в лечении, нередко имеют инввалидность. Рекомендуемая терапия включает обучение навыкам повседневной жизни и проведение групп межличностного взаимодействия. При выписке показатель по ШООФ в среднем составлял 55 (Longabaugh, Stout, Kriebal, McCullough & Bishop, 1986), что позволило отнести многих пациентов к группе с умеренными нарушениями. Как правило, этим пациентам не подходит краткосрочная терапия вне стационара в силу нестабильности их функционирования и уязвимости перед стрессом (McCullough Vaillant, 1997). Длительная поддерживающая психотерапия может помогать этим пациентам адаптироваться к жизненным стрессам, стравляться с возникающими трудностями в межличностных отношениях и свести к минимуму срывы и госпитализации, однако это довольно непростая работа, требующая от клинициста необходимой подготовки и компетентности.

Пример определения общей оценки функционирования по ШООФ
Указания: С помощью ШООФ оцените пациента и выберете (1) 10-балльный отрезок шкалы, характеризующий текущий уровень функционирования пациента, и (2) самый высокий отрезок шкалы, в рамках которого пациент функционировал в прошлом году.
Пример: Мужчина, 38 лет, бывший руководитель отделения, разведен. Много выпивает по выходным, не имеет прочных социальных контактов в течение многих лет. Не имеет близких друзей, живёт отдельно от семьи. За три месяца до увольнения с работы был на испытательном сроке из-за конфликтов с коллегами. С момента увольнения находится в депрессии, с трудом мог встать с постели, думает о самоубийстве, но говорит, что не стал бы так поступать. Был уволен с нескольких мест работы из-за пропусков.
Ответ: Уровни функционирования:
Психологический 41-50
Социальный 41-50
Профессиональный 41-50
Текущий уровень ООФ 31-40
Уровень ООФ за прошлый год 41-50
Объяснение: Его депрессия с суицидальными мыслями – но не чётким планом – определяет его в отрезок 41-50 баллов по психологическим симптомам. Кроме того, его ежедневное функционирование серьёзно нарушено, и он много выпивает по выходным. Он социально изолирован, не имея ни семейных, ни дружеских связей. Его профессиональное функционирование серьёзно нарушено из-за увольнения и неспособности сохранять рабочее место. Вдобавок к психологическим симптомам как социальное, так и профессиональное функционирование серьёзно нарушены и также будут отнесены к отрезку 41-50 баллов.
Когда все три категории функционирования сходятся в отрезке 41-50 баллов (значительные или тяжёлые нарушения во всех сферах), уровень ШООФ снижается до отрезка 31-40 баллов.
Уровень по ШООФ данного пациента за прошлый год выше (41-50), поскольку серьёзные нарушения были обнаружены в двух, а не в трёх сферах (злоупотребление алкоголем и социальная изоляция). В прошлом году у него всё ещё была работа, пусть и с конфликтами (отрезок 51-60 баллов), но не было зафиксировано серьёзных нарушений сразу в трёх сферах.

Задание 1. Определите общую оценку функционирования
Женщина, 27 лет, адвокат по вопросам окружающей среды. Обратилась за терапией после неожиданной смерти матери в результате автокатастрофы 4 месяца назад. Обычно она очень довольна жизнью: она любит свою работу, у неё прочный брак и приятный круг общения. Однако, после смерти матери, будучи на работе, она шла в туалет и плакала, чувствуя вину за все те вещи, которые она не успела сказать ей. Её сон стал более беспокойным, чем обычно, из-за чувства вины, но она способна выполнять свою работу. Её муж, с которым она в браке 2 года, оказывает ей всяческую поддержку, и она способна открываться ему, а также своему самому близкому другу.
Уровни функционирования:
Психологический____________
Социальный____________
Профессиональный____________
Текущий уровень ООФ ____________
Уровень ООФ за прошлый год____________

Задание 2. Определите общую оценку функционирования
Юноша, 16 лет, школьник. Обычно пребывает в хорошем настроении, начал страдать от тяжёлой депрессии. Говорит, что не может избавиться от мыслей о суициде. Он постоянно обдумывает план самоубийства, но не предпринимает никаких действий. За последние 2 месяца он несколько раз пропускал занятия в школе. В текущем полугодии он спустился с привычного уровня оценок «отлично» до «хорошо», а затем – до «удовлетворительно» и «неудовлетворительно». У него есть несколько друзей, но он никогда не был членом каких-либо клубов или организаций, никогда не участвовал в командных видах спорта. Он чувствует себя отчуждённым от большинства одноклассников. Периодически имеет конфликты с родителями, наркотики не принимает.
Уровни функционирования:
Психологический____________
Социальный____________
Профессиональный____________
Текущий уровень ООФ ____________
Уровень ООФ за прошлый год____________

ОТВЕТЫ И ОБЪЯСНЕНИЯ
Задание 1.
Специфические области функционирования:
Психологическая: 61-70.
Социальная: 71-80 или выше.
Профессиональная: 71-80 или выше.
Текущий уровень по шкале ШООФ: 61-70.
Показатель ШООФ за прошлый год: 81-90.
Объяснение: Начать плакать для человека, чья мать только что неожиданно умерла, вполне адекватно и нормально. Также нормально в период горевания сожалеть о том, что так и не было сказано. Если бы её дистресс этим и ограничивался, её можно было бы отнести к уровню 71-80, квалифицировав это, как «временную и ожидаемую» реакцию на смерть матери. Однако, оказалось, что она испытывает сильное чувство вины и часто думает об этом, а также имеет проблемы со сном, что можно отнести к «умеренным» симптомам в пределах 61-70 баллов. Её социальное и учебное функционирование всё же остается хорошим при данных обстоятельствах.
До смерти матери женщина хорошо функционировала во всех сферах и была в целом удовлетворена жизнью, что позволяет отнести её к нижней отметке отрезка 81-90 баллов. Чтобы отнести её к высшей отметке данного интервала, требуется больше информации о том, была ли она вовлечена в широкий круг деятельности и была ли социально эффективной. Чтобы попасть в категорию 91-100 баллов, ей нужно описать ситуации, где с ней стремились общаться другие.
Задание 2.
Специфические области функционирования:
Психологическая: 21-30.
Социальная: 51-60 или выше.
Профессиональная: 41-50 или выше.
Текущий уровень по ШООФ: 21-30.
Показатель ШООФ за прошлый год: 51-60.
Объяснение: Его функционирование умеренно нарушено в 2 областях (социальной и профессиональной/учебной) с тяжёлыми психологическими симптомами (планирование самоубийства). Его умеренное нарушение в социальном функционировании основано на чувстве отчуждения от большинства одноклассников и его неспособности присоединяться к группам или участвовать в командных видах спорта. Однако, у него всё же есть несколько друзей, что не позволяет квалифицировать его нарушение в социальном функционировании, как тяжёлое (т.е. отсутствие друзей; 41-50 баллов). Его текущий уровень ШООФ – 21-30 баллов, что отражает его постоянную озабоченность самоубийством.
В течение прошлого года его успехи в школе и эмоциональное состояние были довольно хорошими (71-80 баллов), но его социальное функционирование и избегание общения в группах всегда указывали на умеренные нарушения (51-60 баллов). Таким образом, его высший уровень в прошлом году не мог быть выше, чем 51-60 баллов.

Заключение
Шкала общей оценки функционирования является простым инструментом экспресс-диагностики, позволяющим определить общий уровень функционирования пациента и соответственно уместный способ психологической и психотерапевтической помощи. Использование ШООФ позволяет определить вид психотерапии для пациента, а также необходимость консультации психиатра, амбулаторного или стационарного психиатрического лечения в случаях тяжелых расстройств. Шкалу можно рекомендовать как начинающим психологам-консультантам, так и опытным клиницистам, как инструмент, облегчающий начальную диагностику случаев.

Annotation
The article presents an the Global Assessment of Functioning Scale which can be used as a method of initial evaluation, allowing to determine the patient’ overall level of functioning and thus optimal method of psychotherapy, as well as the need for psychiatric treatment in cases of severe disorders. Application the Global Assessment of Functioning Scale can help novice therapists and counselors in a realistic assessment of the therapeutic possibilities of psychotherapeutic methods and the limits of their own professional competence.
Keywords: diagnosis, psychotherapy, psychiatry, overall level of functioning, planning of psychotherapy.

Литература
Агибалова, Т.В. Аффективные расстройства при алкогольной, опиатной и игровой зависимости (клиника и терапия). Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Доступно в сети Интернет по адресу: http://medical-diss.com/medicina/affektivnye-rasstroystva-pri-alkogolnoy-opiatnoy-i-igrovoy-zavisimosti (10.01.2014)
Clarkin J.R., Yeomans F.E., & Kernberg O.F. Psychotherapy for borderline personality: Focusing on object relations. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, 2006.
Longabaugh R., Stout R., Kriebal G., McCullough L. & Bishop D. DSM-III and Clinically-identified Problems as an Approach to Treatment. Archives of General Psychiatry, 43, 1097-1103, 1986.
McCullough L., Kuhn N., Andrews S., Kaplan A., Wolf J. & Hurley C. Treating Affect Phobia. A Manual for Short-Term Dynamic Psychotherapy, The Guilford Press, New York, 2003.
McCullough Vaillant L. Changing character. Short-Term Anxiety-Regulating Psychotherapy for Restructuring Defenses, Affects, and Attachment, BasicBooks, 1997.
Операционализированная Психодинамическая Диагностика (ОПД) -2. Руководство по диагностике и планированию терапии. – М.: Академический Проект; Культура, 2011.