Арана Джордж, Розенбаум Джеральд. Руководство по психофармакотерапии

Расстройства личности

Отсутствие достоверных доказательств эффективности антипсихотических препаратов при расстройствах личности и высокий риск возникновения поздней дискинезии позволяют использовать антипсихотики в этих случаях только при отсутствии эффекта других методов лечения (включая и нелекарственные). Врач должен выбрать основные симптомы-мишени, на которые будет направлено действие антипсихотических препаратов. Следует тщательно наблюдать за этими симптомами. Прием антипсихотика необходимо прекратить при отсутствии клинического улучшения. Антипсихотики рекомендуется использовать при выраженных расстройствах личности (в том числе и пограничных) у больных с расстройствами мышления психотического уровня, при купировании и предотвращении эпизодов импульсивности, гневливости и агрессии. При появлении развернутых психотических симптомов следует пересмотреть диагноз. Рассматриваются такие диагностические категории, как расстройство настроения, сложные парциальные припадки, злоупотребление психоактивными веществами или симуляция. Не существует твердо установленных рекомендаций по дозированию антипсихотических препаратов при расстройствах личности. Однако не рекомендуется применение классических препаратов в эквивалентной дозе больше, чем 10 мг/сут галоперидола. При отсутствии специальных показаний при длительной терапии обычно рекомендуется лечение короткими курсами. Низкий риск развития ЭПС при применении атипичных антипсихотиков также предполагает их использование при лечении этой категории больных. Однако необходимы дальнейшие клинические исследования в этом направлении.


Терапевтическое применение

Выбор антипсихотического препарата

Впервые за более чем 30-летний период лечения психических расстройств появились лекарственные средства, которые не вызывают серьезных, иногда угрожающих жизни, неврологических или гематологических побочных симптомов. Применение современного поколения антипсихотиков значительно реже связано с такими экстрапирамидными симптомами, как острая дистония, тремор, мышечная ригидность, акатизия и аффективные нарушения, а также с низким риском развития злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС) и поздней дискинезии. Рисперидон и оланзапин наиболее часто применяются как антипсихотики при первом эпизоде заболевания. Современные стандарты терапии рекомендуют начинать лечение с атипичных антипсихотиков, оставляя традиционные нейролептики (например, галоперидол) для резистентных больных или больных с частичным эффектом лечения.
Несмотря на то что клозапин открыл новый важный этап в фармакологическом лечении психозов, особенно у резистентных пациентов и особых групп больных (например, при болезни Паркинсона), риск развития агранулоцитоза осложняет его клиническое использование. Эффективность клозапина при лечении как позитивной, так и негативной симптоматики в острой и хронической стадиях шизофрении демонстрирует, что эффективное лечение психозов не обязательно тесно связано с развитием экстрапирамидных симптомов. Это наблюдение побудило на дальнейший поиск препаратов с похожими свойствами, не вызывающих гематологических побочных эффектов.
Традиционные нейролептики различаются между собой только по уровню клинически эффективной дозировки и частоте побочных эффектов. [Это типичное утверждение американской психиатрической школы, считающей, что все нейролептические средства взаимозаменяемы в соответствии с хлорпромазиновыми эквивалентами и качественно не отличаются друг от друга по клинической эффективности. Европейская и отечественная школы клинической психофармакологии придерживаются концепции индивидуального спектра психотропной активности препарата, в соответствии с которой у каждого нейролептика в различной степени выражены инцизивное (глобальное антипсихотическое), избирательное антипсихотическое («симптомы-мишени»), первичное седативное, активирующее (дезингибирующее, растормаживающее) и депрессогенное действие, а также имеется свой профиль неврологических и соматических побочных эффектов (Delay J., Deniker P., 1961; Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1988; Deniker P. et al., 1990; Мосолов С.Н., 1996; 2002 и др.). При выборе препарата спектр его клинической активности должен соответствовать особенностям психического и соматического состояния больного. В этом состоит суть дифференцированного назначения психофармакотерапии, в том числе антипсихотической. — Прим. ред.] Наиболее мощные нейролептики чаще вызывают ЭПС, а менее мощные — седативный эффект, ортостатическую гипотензию и холинолитические побочные эффекты (табл. 2.2). Например, 8 мг галоперидола и 400 мг хлорпромазина эквивалентны в отношении антипсихотической активности. Однако у больного, принимающего галоперидол, существует большая вероятность развития экстрапирамидных симптомов, а у больного, получающего хлорпромазин, вероятнее появление седативного эффекта и ортостатической гипотензии. Атипичные антипсихотики намного реже вызывают ЭПС, но все они могут вызывать седацию, ортостатическую гипотензию, и все, кроме зипразидона, способствуют увеличению массы тела (особенно клозапин и оланзапин). Среди всех атипичных антипсихотиков рисперидон чаще других вызывает повышение пролактина в плазме крови. При лечении резистентной шизофрении, за исключением клозапина, основным критерием выбора препарата является оценка профиля побочных эффектов, поскольку различия в терапевтической эффективности атипичных антипсихотиков у этих больных не установлены.
Пациенту, у которого в прошлом отмечался хороший эффект терапии каким-либо препаратом, лучше назначить тот же самый антипсихотик. Но даже если у пациента не отмечалось выраженных ЭПС или других серьезных побочных симптомов при лечении каким-либо типичным антипсихотическим препаратом, врачу следует рассмотреть возможность начала терапии нового эпизода с атипичного антипсихотика, обладающего при длительном применении существенно меньшим риском развития ЭПС и поздней дискинезии. В некоторых острых ситуациях, когда требуется выраженный седативный эффект (например, у молодых маниакальных больных с тяжелой бессонницей), врач может использовать комбинацию антипсихотика с бензодиазепином (например, клоназепамом). По прошествии острого периода седативный компонент можно убрать, отменив бензодиазепиновый препарат.
У некоторых групп больных следует избегать назначения определенных препаратов вследствие их токсических эффектов. Пациентам с выраженными суицидальными намерениями нежелательно назначение тиоридазина, мезоридазина или пимозида, так как эти препараты при передозировке могут быть кардиотоксичны. Больным, у которых диагностирована глаукома, заболевания предстательной железы или имеются другие противопоказания к применению антихолинергических средств (например, сопутствующий прием других препаратов с антихолинергическими свойствами, таких как трициклические антидепрессанты), не следует назначать низкопотентные нейролептики с антихолинергическими свойствами, особенно тиоридазин. Клозапин можно назначать больным, хорошо соблюдающим режим терапии, так как его применение требует еженедельного контроля картины крови.

Применение антипсихотических препаратов

Вследствие того, что на фоне приема антипсихотических препаратов у пациентов могут развиваться выраженные изменения мышления, речи и поведения (включая моторику), соматический и психический статус больного следует исследовать до начала терапии. При психозах выраженность психотических расстройств может заметно колебаться. Поэтому при неясном диагнозе у госпитализированного больного может быть полезным некоторое время проводить наблюдение, не назначая никаких препаратов. Исследование психического статуса всегда должно дополняться сбором достоверного анамнеза. Во всех случаях, но особенно при неясном диагнозе, важно объективно выявить симптомы-мишени, на которые следует обращать особое внимание в процессе лечения антипсихотическими препаратами. Врач должен четко представлять себе симптомы, которые купируются антипсихотическими препаратами, и симптомы (например, тревога), при которых лучше назначать препараты других классов.
Латентный период наступления антипсихотического эффекта (редукции бреда, галлюцинаций и нелепого поведения) длится, как правило, более 5 дней. Неспецифический седативный эффект наступает значительно быстрее. Развернутый антипсихотический эффект развивается, как правило, в течение 2-6 недель. К сожалению, при лечении психозов врачи часто проявляют нетерпение, что вызвано высоким уровнем стресса, испытываемого пациентом и его родственниками, а также вследствие давления на врача деструктивного поведения стационарных больных. Таким образом, происходит необоснованное повышение дозы и когда симптоматика, наконец, ослабевает, улучшение зачастую ошибочно приписывается использованию высоких доз антипсихотика. Если требуется быстро купировать психомоторное возбуждение, врач может временно повысить дозу антипсихотика для того, чтобы использовать его неспецифический седативный эффект. Однако в данной ситуации более целесообразно добавить к антипсихотической терапии бензодиазепины. В любом случае сразу после редукции острой симптоматики чрезмерные дозы, назначенные с целью седации, следует постепенно снизить и установить оптимальную [Здесь под оптимальной понимается минимально достаточная доза препарата. — Прим. ред.] дозу антипсихотика.