Стивенс Александр. Психоаналитическое образование.

1
Давайте для начала рассмотрим в качестве примера проблему диагностики. Если мы обратимся к опыту США, то увидим, что классическая психиатрическая клиника там исчезает, а на ее место приходит классификация DSM-IV. Психоанализ же традиционно придерживается диагностики классической.
Почему так важно знать про человека, вынужденного обратиться к вам за психологической помощью, - невротик он или психотик? Вспомним, что существует три большие структурные группы личностных расстройств: неврозы, перверзии и психозы. С перверзиями все достаточно просто. У первертов, как правило, нет потребности в консультации, и психоаналитики с ними не сталкиваются, за исключением тех случаев, когда они приходят по направлению судьи после судебного разбирательства. Вернемся же к вопросу: почему так важно обладать образованием, позволяющим разграничивать между собой неврозы и психозы?
«Психотик», «невротик» - эти меты сами по себе ничего не говорят о пациенте, который находится перед тобой. Любая из классификаций может относиться к половине человечества. И если одна половина человечества - подвержена одному расстройству, а другая половина - второму, то это абсолютно ничего не говорит о самом человеке: он либо «А», либо «Б», а к какой из половин именно принадлежит - по сути дела не так уж и важно. Тем не менее, диагностика в данном случае очень важна; почему?
Да, диагноз не говорит что-то важное о самом человеке, но он говорит очень много о той позиции, которую психоаналитик должен по отношению к нему занять. Если речь идет о невротике, то, возможно, стоит попробовать сдвинуть его защиты, поработать с ними. Защиты всегда организованы ригидным образом и предполагают симптом. Таким образом, мы в состоянии принести пациенту некоторое облегчение в связи с симптомом, причиняющим ему страдание. А для того чтобы этого достигнуть, психоаналитик должен занять нейтральную позицию, в том смысле, что он не отвечает на требование, а лишь интерпретирует, пользуясь намеками, постепенно подводя пациента к тому, чтобы тот сам начал задавать вопросы о собственном симптоме. Если же речь идет о психотике, а мы при этом будем продолжать следовать тем же путем, возникнет риск развязывания бреда, потому что психотик сам уже находится в режиме интерпретации. Как раз это и называется паранойяльным психозом: интерпретирование, которое следует за пациентом по пятам. Мы все немного паранойяльны с нашими близкими, женами и мужьями, соседями, или когда едем в машине. Мы всегда готовы сказать, почему «он/она» делает то или это, то есть интерпретируем. Но наши интерпретации при этом остаются локализованными. Психоз представляет собой случай, когда эти интерпретации в полном смысле слова превращаются в безумные. И если одновременно еще и психоаналитик будет интерпретировать, намекая на что-то, тогда возникает серьезный риск запустить весь механизм бреда.
Поэтому умение поставить диагноз помогает психоаналитику занять определенную позицию. Терапевтическая позиция в работе с психотиком иногда чрезвычайно хрупка, она основана не только на общей диагностике, но и на особенностях самого случая. Приведу пример.
Я работал с одной пациенткой, которая была параноидна, одновременно страдая эротоманией. Так вот, у нее было три сеанса в неделю, но у трех разных аналитиков. Это, собственно, та самая рамка, то правило работы, которое мы смогли с ней найти. Во время работы с первым аналитиком, к которому пациентка обратилась, у нее развязался эротоманический бред, по причине которого уже сам аналитик прислал ее ко мне, поскольку я - психиатр и могу помочь медикаментозно. Пациентка же, в свою очередь, использовала данное обстоятельство, найдя еще и третьего психоаналитика.
Очень интересно рассмотреть, каким образом при такой работе распределилась ее речь. Итак, первому аналитику она рассказывала свои сновидения, и дело ограничивалось этим, потому что ею владела фрейдовская идея, что сновидения - главное в психоанализе. Мне же она, в основном, хотела рассказывать о своих чувствах, испытываемых с первым аналитиком. Потому, объясняла она, что для нее было невыносимо, когда он говорил ей о себе. Такого рода, установившаяся благодаря моему присутствию, дистанция с первым аналитиком способствовала снижению эротомании. Третьему аналитику она рассказывала обо всем остальном, то есть о тех перипетиях, которые происходили в ее повседневной жизни.
Возможность построения и принятия столь сложных рамок работы со всей необходимостью предполагает постановку диагноза, что в свою очередь требует от аналитика умения делать это очень тонко, разбираться в клинических нюансах и понимать смысл симптомов пациента.
Рассмотрим еще один клинический пример.
Пациент - мужчина пятидесяти лет, которого я ранее не знал и который находился в больнице после суицидальной попытки. Психотик (шизофреник), он постоянно жил вместе с матерью и при этом постоянно испытывал сильнейшую тревогу. Единственное, что он мог сказать по поводу своей тревоги, так это то, что она связана с матерью. В одно и то же время он и боялся ее потерять, и переживал тревогу, будучи не в состоянии от нее отвязаться. Таким образом, речь идет о полностью амбивалентном процессе. Для того чтобы хоть сколько-нибудь облегчить свою тревогу, он нашел два сценария. Во-первых, он обдумывал сценарий самоубийства: представлял себе те места, где будет приемлемо совершить данный акт, разрабатывал подробную последовательность действий. В частности, он планировал начать с того, чтобы сказать «до свидания» матери, после чего намеревался попросить подругу проводить его до места драмы, и от нее он уже заранее получил обещание, что она это сделает. А потом... Потом необходимо было ждать, когда пройдет поезд. Таков первый сценарий, весьма тщательно сконструированный при помощи всевозможных деталей. Именно так он планирует лишить себя жизни. Но не сейчас...
Помимо представленного выше, был и другой - противоположный сценарий. Мой пациент был буквально заворожен историями о маньяках - серийных убийцах, которые он выискивал в газетах и журналах. В связи с этим у него была мысль о том, что он сможет получить успокоение, если когда-нибудь совершит нечто подобное. Одновременно в глубине души он осознавал связанный с таким поступком риск. В конце концов, пациент остановился на том, что начал коллекционировать все, что было написано по поводу серийных преступников, полицейские романы, а также вещи, которые могли ему о них напомнить.
Он все еще не мог разделиться с матерью, поэтому снял два гаража, в которых разместил экспонаты своей коллекции. И когда это было осуществлено, он почувствовал себя прекрасно: тема самоубийства сама собой исчезла с повестки дня, так же, как и вопрос о том, что у него есть долг убить. Единственно, теперь у него был долг - коллекционировать. Именно это мы можем называть симптомом, симптомом в психоаналитическом смысле, смысле фрейдовском и лакановском. Но, заметьте, это будет симптом, который функционирует в психозе, то есть симптом отнюдь не невротического свойства! Такой симптом дает ответ на переживаемую субъектом тревогу и представляет собой конструкцию, созданную самим субъектом.
Конечно, в качестве ответа на тревогу мы могли бы рассмотреть два уже известных нам фантазматических сценария, один из которых связан с самоубийством, другой - с серийными убийствами. Но, в отличие от этих сценариев, симптом, как конструкция, дает гораздо лучший ответ, он стабилизирует состояние и позволяет субъекту создать собственный проект будущего. Конечно, в общем-то, коллекционировать книги об убийствах - проект довольно глупый, но для пациента он оказался весьма полезным и вполне стабилизирующим. Именно это его и держало в течение многих лет.
HО, как часто происходит в свободных странах Европы, полиция иногда вмешивается не лучшим образом. Описываемые события происходили в Бельгии как раз в то время, когда на слуху у всех были истории с серийными убийствами детей. И тогда соседям показался странным этот человек, который ходит от одного гаража к другому с какими-то загадочными предметами... Пришла полиция. Обнаружив коллекцию, полицейские тоже посчитали, что ее владелец - человек очень странный, а его история - более серьезна и реальна, чем казавшаяся вымышленной история коллекционера романов о серийных убийцах. А потом... После длительных разбирательств полиция отдала все «улики» назад, ведь героя истории не в чем было упрекнуть. Но он уже не хотел забирать эти вещи. Коллекция потеряла для него некое измерение, которым прежде она была наделена. Вещи, составлявшие ее, словно стали «грязными», побывав в полиции. И он тут же опять столкнулся со своей тревогой по отношению к матери. А через шесть месяцев покончил с собой, следуя собственному сценарию. Я думаю, теперь это было уже невозможно предотвратить. Да, можно было его госпитализировать и тем самым, может быть, как-то отсрочить трагедию. Но только не выстроить вновь симптом.