Когнитивная психотерапия, что это?

        Когнитивно-бихевиоральная, или когнитивная-поведенческая, психотерапия значительно моложе психоанализа. Хотя бихевиоризм как теоретическое направление психологии возник и развивался примерно в то же время, что и психоанализ, то есть с конца прошлого века, попытки систематически применить принципы теории научения для психотерапевтических целей относятся к концу 50-х - началу 60-х годов. В это время происходит когнитивная революция в психологии, доказавшая роль так называемых внутренних переменных, или внутренних когнитивных процессов, в человеческом поведении, появляются информационные модели человеческой психики, которые описывают человека как активно перерабатывающего поступающую извне информацию и создающего различные модели реальности, а не просто пассивно реагирующего на стимулы извне. Бихевиоризм был значительно видоизменен, а возникшая на его основе психотерапия была когнитивно-бихевиоральной.   

 На самом же деле для успешного применения бихевиоральных методов необходимо постоянное внимание к мыслям, чувствам и желаниям пациента. Конечной целью бихевиоральных техник в рамках когнитивной терапии является изменение негативных установок, мешающих нормальному функционированию пациента. Терапевт, использующий данные техники, по сути проводит серию экспериментов, призванных опровергнуть негативные представления пациента о своей персоне. Получая наглядные доказательства ошибочности своих идей, пациент постепенно становится более уверенным в себе и берется за выполнение более сложных заданий.Когнитивная терапия – обучающий курс, в котором терапевт играет активную роль, помогая пациенту обнаружить и исправить когнитивные искажения и дезорганизирующие убеждения.    

 Ближайшая цель терапии – содействовать когнитивным преобразованиям через исправление систематических отклонений в мышлении. Когнитивная терапия использует как ряд специфических методов, так и заимствованные из других терапевтических систем процедуры – вербальные игровые - в зависимости от сущности проблем пациента. Когнитивные методики называются экспериментами, имея в виду общую стратегическую линию когнитивной терапии, задача которой состоит в предоставлении пациенту условий для исследования, выявления и проверки индивидуальных ошибочных когнитивных конструктов и когнитивных стилей и способов их создания.А.Б.Холмогорова и Н.Г.Гаранян выделяют три блока когнитивно- бихевиоральных подходов:

1. Методы, более близкие классическому бихевиоризму и основанные преимущественно на теории научения, то есть на принципах прямого и скрытого обусловливания. Эти подходы используют техники систематической десенситпзации, конфронтации с пугающим стимулом, парадоксальную интенцию, техники положительного и отрицательного подкрепления, техники моделирования поведения, то есть научения на основе наблюдения за поведением модели.Из отечественных подходов к этой группе методов можно отнести эмоционально-стрессовую психотерапию Рожнова;

2. Методы, основанные преимущественно на теории информации, использующие принципы поэтапного построения внутренних моделей для переработки информации и регуляции по ведения на их основе. Эти техники, хотя и уделяют большее внимание внутренним когнитивным схемам действия, так же, как первая группа техник, упрощенно рассматривают закономерности поведения человека, сводя их к модели компьютера. Сюда относятся различные техники решения проблем (problem-solving therapies) и техники формирования совладеющих навыков (coping skills therapies);

3. Методы, основанные на интеграции принципов теории научения и теории информации, а также принципов реконструкции так называемых дисфункциональных когнитивных процессов и некоторых принципов динамической психотерапии. Это, прежде всего, рационально-эмотивная психотерапия Альберта Эллиса и когнитивная психотерапия Арона Бека. Сюда же они относят подходы В. Гвидано и Г. Лиотти, а также М. Махони. Эти интегративные когнитивно-бихевиоральные подходы, свободно используя техники первых двух блоков, ставят в качестве главной задачи изменение дисфункциональных способов мышления, которые, по мнению авторов, являются источником неадекватного болезненного поведения. При этом разными авторами большее или меньшее внимание уделяется прошлому опыту, в котором сформировались представления, верования и установки, обусловливающие поток дисфункциональных (например, тревожных или депрессивных) мыслей. Именно последнее заставляет методологов когнитивно-бихевиорального подхода говорить о недостаточной теоретической чистоте этих моделей и обвинять его представителей в скатывании в сторону динамической психотерапии. Более нейтральные методологи говорят о пограничном статусе этой группы, называя эти подходы «мостом между бихевиоризмом и психоанализом».     

  Когнитивно-бихевиоральная психотерапия часто рассматривается просто как набор эффективных техник, в отрыве от теоретического фундамента. Многие желающие обучиться когнитивно-бихевиоральному подходу подчеркивают именно технологичность как его важное преимущество. Однако чрезмерное увлечение технологиями грозит недостаточным вниманием к психологическим моделям различных заболеваний и состояний, их целостному концептуальному пониманию. Чрезмерное увлечение технологиями приводит к простому выхватыванию различных симптомов и проблем, которым соответствуют те или иные техники, из целостной картины нарушений, что неизбежно снижает эффективность работы и даже может вести к обратному негативному эффекту. Поэтому знание нормы и патологии, различных синдромов и психологических механизмов, им соответствующих, является необходимой базой для каждого психотерапевта.

Пожалуй, техники конфронтации относятся к самым известным и широко применяемым из первого блока. Главный их принцип — изменение дисфункциональных реакций на определенный стимул путем целенаправленной конфронтации с этим стимулом. Наиболее известной из этих техник является техника систематической десенситизации. Примером может быть работа с транспортной фобией. Больного обучают, например, методу аутогенной тренировки. Затем больного учат представлять себя находящимся в метро, сохраняя ровное дыхание и расслабленные мышцы. Затем инструктор может спуститься с ним в метро, помогая контролировать дыхание и состояние мышц. Затем инструктор может проехать с больным вместе одну остановку. На следующий день больному предлагается одному спуститься в метро, контролируя дыхание и состояние мышц, на следующий — проехать одну остановку, и так далее до исчезновения реакции страха.

Большое распространение получила техника конфронтации с подавлением тревожной реакции (exposure/response prevention). Конфронтация означает помещение клиента в пугающую ситуацию. Обычно при этом у клиента возникает выраженная реакция страха, сопровождающаяся поведением избегания. Согласно теории научения, поведение избегания закрепилось в силу негативного подкрепления, так как приводило к уменьшению реакции страха.

А.Бек приводит и другие поведенческие техники. Например, терапевтическая техника, предусматривающая составление плана действий для пациента, основана на клинических наблюдениях, свидетельствующих о том, что депрессивному человеку представляются трудными задания, с которыми он легко справлялся в здоровом состоянии.

Депрессивный пациент склонен избегать комплексных заданий, а если и берется за них, то, как правило, испытывает трудности при их выполнении и спешит капитулировать. Техника планирования действий используется для того, чтобы повысить мотивацию пациента, побудить его к большей активности и отвлечь от мрачных мыслей. Применение данной техники, как и других техник когнитивной терапии, требует обоснования. Многие пациенты осознают, что бездеятельность способствует дисфории и мрачным раздумьям и в конечном счете усугубляет их страдания. Терапевт может предложить пациенту «провести эксперимент», чтобы проверить, улучшится ли его настроение, если он займется какой-нибудь целенаправленной деятельностью. Они совместно намечают, что должен сделать пациент в течение дня, и затем терапевт поручает пациенту отслеживать свои мысли и чувства во время выполнения этих заданий. Составление плана действий необходимо и для того, чтобы показать пациенту, что он способен контролировать свое время.

 У депрессивных пациентов часто возникает чувство, что они «действуют машинально», «как роботы», не понимая смысла и значения выполняемых действий. Планируя свой день, пациент невольно обдумывает предполагаемые занятия и ставит перед собой осмысленные цели. В дальнейшем, сопоставляя планы с ежедневными отчетами, пациент совместно с терапевтом оценивает свои достижения. В своих отчетах пациент указывает, насколько хорошо, по его мнению, он справился с тем или иным делом, то есть оценивает уровень своего мастерства (М), и насколько приятным (У — удовольствие) было для него данное занятие.Прежде чем приступить к составлению распорядка дня, важно довести до сведения пациента следующие принципы.
1. «Никому не удается выполнить все намеченные дела, и поэтому не нужно расстраиваться, если какие-то из ваших планов останутся нереализованными».
2. «Планируя свой день, записывайте только чем вы намерены заниматься, не акцентируя необходимость завершения этих дел. Объем выполняемых нами дел зависит как от внешних обстоятельств, довольно непредсказуемых, как то погода, чей-то непредусмотренный визит или неожиданная поломка, так и от субъективных факторов, таких как усталость, головная боль и т. п. Помнится, вы говорили, что вас расстраивают беспорядок и грязь в доме. Выделите какое-то время для уборки, запланируйте заниматься этим ежедневно, скажем, с 10 до 11 утра. Придерживаясь несколько дней намеченного плана, вы узнаете, сколько времени вам на самом деле требуется на уборку».

3. «Если вы чувствуете, что вам не удается выполнить намеченное, напомните себе, что важна сама по себе попытка реализации планов. Пытаясь следовать плану, вы получаете информацию, которая поможет вам определить дальнейшие цели».4. «По вечерам находите время на то, чтобы составить распорядок следующего дня. Ваши планы должны быть расписаны по часам».

Обычно после успешного выполнения серии заданий у депрессивных пациентов отмечается некоторое (пусть даже кратковременное) повышение настроения и мотивации. Пациент чувствует, что он в состоянии справиться и с более сложными заданиями — конечно, при условии преодоления присущей ему склонности умалять свои достижения.            

Второй большой блок выделенных А.Б.Холмогоровой и Н.Г.Гаранян когнитивно -бихевиоральных подходов основан на информационных моделях психики и пытается представить любое болезненное поведение или состояние как проблему. Выделение проблемы совместно с пациентом, ее конкретизация являются первым необходимым шагом к изменениям. Затем клиент сосредоточивается на продуцировании различных вариантов ее решения с последующей оценкой и выбором.

В случае нарушенного пищевого поведения это может быть детальный анализ обстоятельств, которые способствуют перееданию, обстоятельств, в которых пациенту удается воздерживаться от переедания, ресурсов, которые можно привлечь для решения этой проблемы (увеличение источников удовольствия, активные занятия и т. д.). Для развития навыков совладания терапевт останавливается на способах, с помощью которых клиент может более эффективно справляться с проблемами. Например, в тренинге совладания со стрессом  акцент делается на необходимости обучения клиента поэтапному подходу к проблеме, анализу сопряженных с ней проблем, обучению само инструкциям совладания.

Тренинг решения проблем (problem solving) и тренинг навыков совладания (coping skills) обычно используются вместе. Главная задача — обучить человека адекватным способам переработки информации и принятия решения. Здесь отчетливо виден прямой перенос информационных моделей из когнитивной психологии на работу с психологическими проблемами и психическими расстройствами. Техники могут быть полезными там, где имеется явный дефицит навыков решения проблем и принятия решений.   

 Из третьего блока интегративных подходов наиболее известны рационально-эмотивная терапия (РЭТ) Эллиса и когнитивная психотерапия Бека. Согласно подходу Эллиса, в основе чрезмерно сильных (а значит, по Эллису, деструктивных) чувств лежат иррациональные представления. Эллис рассматривает тенденцию мыслить иррационально как врожденную особенность человека. С другой стороны, в качестве второй биологической особенности человека он выделяет его способность осмыслять собственное мышление (то есть рефлексию, хотя сам Эллис и не использует этого термина) и на этой основе изменять собственные иррациональные представления на более конструктивные и реалистические. На этой второй особенности и строится рационально-эмотивная психотерапия.

Основная процедура, помогающая пациенту выявить автоматические мысли, заключается в установлении последовательности внешних событий и субъективных реакций на них. Клиенту дается примерно следующая инструкция; «Обычно между конкретной внешней ситуацией и эмоциональной реакцией на нее (например, «беспричинным» расстройством) существует промежуток, так называемый «пробел», во время которого обязательно имеют место некоторые мысли, называющиеся «автоматическими». Они непроизвольны, бессвязны, мелькают в голове с очень высокой скоростью. Однако они потенциально осознаваемы, и для понимания ваших реакций очень важно научиться их улавливать».   

 Работа с автоматическими мыслями включает в себя три элемента: эмпирическую проверку их как гипотез, их логическую проверку как иррациональных и последний шаг в работе с автоматическими мыслями — это конфронтация с ними с целью их изменения. Предшествующая работа сделала отчетливой ту неадаптивную «логику» восприятия и мышления клиента, которой он обязан мучительными душевными состояниями и дисфункциональным поведением. Теперь важно поощрять клиента оспаривать аргументы этой «логики» и вырабатывать альтернативные, более конструктивные способы мыслить.

 Еще одна задача логической проверки — обучить клиента выявлению, маркировке и исправлению «логических ошибок в суждениях (сверхобобщений, персонализации, поляризованного мышления и др.). Эти навыки наряду с навыками осознавания автоматических мыслей, эмпирической проверки убеждений служат ценным средством переструктурирования дисфункционального мышления.   

   Например, пациентке, которая уверена в том, что ничто не сможет доставить ей удовольствия (убеждение: «Я навсегда утратила способность радоваться»), предлагается составить список ранее приносивших удовольствие видов деятельности и каждый день текущей недели выполнять что-то из этого списка (например, рисовать, вязать или гулять). На следующем сеансе анализируется эмоциональное состояние пациентки во время этих занятий и обсуждается связь между депрессивной пассивностью и безрадостностью. На этой основе формулируется новое убеждение: «Я в состоянии привнести в свою жизнь элементы удовольствия и радости».