|
|
Психотерапевтический контрактАвтор статьи: Федоряка Денис Александрович
Ссылка на оригинал: http://bekhterev.ru/index.php?cid=42&crt=43,1
Разработанная система психотерапевтического контракта (ПК) позволяет учитывать различные факторы, определяющие качество участия пациентов в программах психотерапевтического лечения, таких как внутренняя картина болезни, особенности мотивации, особенности взаимодействия с микросоциальным окружением, тяжесть состояния пациента и выбор соответствующего вида помощи, определение ожидаемого результата и др. ПК направлен на повышение эффективности лечения и большую свободу для пациента в выборе стиля взаимодействия с врачом-психотерапевтом, ведущего метода психотерапии и содержания индивидуальной психотерапевтической программы (ИПП). В условиях действия новых механизмов хозяйствования в здравоохранении в нашей стране необходим эффективный контроль стоимости и качества психотерапевтической помощи. Освоение алгоритма ПК помогает специалисту подбирать в индивидуальную психотерапевтическую программу те психотерапевтические методы и формы психотерапии, которые в том числе определяются мотивацией и готовностью самого пациента, что способствует повышению качества проводимой психотерапии. Предлагаемый алгоритм «заключения психотерапевтического контракта» для пациентов с невротическими расстройствами (и в других случаях) имеет значение для повышения эффективности созданной для конкретного пациента индивидуальной психотерапевтической программы в рамках выбранной модели психотерапевтической помощи. Определение и общие положения Психотерапевтический контракт представляет собой систему взаимных соглашений между пациентом и психотерапевтом, отражающих общее понимание причинных механизмов расстройства, содержательного наполнения психотерапевтического взаимодействия (форм и методов психотерапии), а также целей психотерапевтического вмешательства. Психотерапевтический контракт основан на четком разделении и принятии ответственности врачом-психотерапевтом и пациентом, согласованном распределении прав и обязанностей между участниками психотерапевтического процесса. Временные рамки для достижения такой договоренности, в зависимости от готовности пациента к психотерапии, выраженности болезненных расстройств, особенностей мотивации к участию в психотерапии варьируют от нескольких минут первой психотерапевтической встречи до заключительной сессии диагностического этапа ИПП. На протяжении всего психотерапевтического процесса ПК регулярно верифицируется и уточняется врачом-психотерапевтом и пациентом. Кроме того, процедура заключения психотерапевтического контракта может рассматриваться в качестве психотерапевтической техники начального этапа взаимодействия врача-психотерапевта и пациента и имеет свое лечебное значение. В таблице 1 представлены факторы, превращающие ПК в психотерапевтическую интервенцию. Таблица 1. Действующие факторы ПК как психотерапевтической интервенции
В ряде случаев заключение ПК проблематично в силу активности патогенетически значимых для зависимости неэффективных психологических механизмов — вторичной выгоды и психологических защит. В таких случаях достижение соглашения между пациентом и психотерапевтом в виде ПК становится сутью первого этапа психотерапевтического процесса. Заключение психотерапевтического контракта обеспечивает адекватное содержание начальной психотерапевтической ситуации: пациент и врач-психотерапевт принимают на себя достаточную для достижения клинического эффекта и адекватную собственной компетенции ответственность. В общем виде это принятие на себя поведенческих обязательств и/или ограничений по отношению к планируемому психотерапевтическому процессу. Снижение уровня эмоционального напряжения у пациента в силу соответствия предлагаемого контекста медицинской модели помощи — непременный критерий успешности применения алгоритма ПК. В случае достижения общего соглашения создается общее психотерапевтическое пространство — все участники процесса разделяют взгляд на причину расстройства и стратегию и тактику вмешательства, принимают оговоренные способы взаимодействия. Психотерапевтический контракт создает условия для включения практически любого способа коммуникации в психотерапевтическую интервенцию (от директивных, характерных для поведенческого направления до партнерских, гуманистически ориентированных). Некорректно заключенный ПК приводит к рассогласованности когнитивных составляющих мотивационных схем пациента и врача-психотерапевта. В таблице 2 приводятся основная структура психотерапевтического контракта. Таблица 2. Структура психотерапевтического контракта
Особенности структуры мотивации к психотерапии пациентов с невротическими расстройствами 1. Сфера целеполагания пациентов с невротическими расстройствами, обращающихся за помощью, имеет ряд специфических особенностей, которые необходимо учитывать при реализации алгоритма психотерапевтического контракта. Чаще всего цели, которые ставят перед врачом больные с зависимостью, относятся к категории симптоматических («хочу избавиться от панических атак») или диагностических («не понимаю, что со мной происходит»). В то же время, симптом как таковой не соответствует компетенции врача-психотерапевта в связи с отсутствием прямого (не опосредованного личностными механизмами) инструмента воздействия. Пациенты ставят эти цели именно перед психотерапевтом, а не перед самим собой, проводя аналогию с обращением к врачу соматического профиля. В этом случае психотерапевт занимает директивную позицию по отношению к пациенту (т.н. «контакт по типу психотерапевтического руководства»). Психотерапевтический контракт, в его качественном исполнении, должен быть понятен пациенту, в том числе с точки зрения смысла. 2. Смыслообразующие мотивы. Смысл является важной составляющей частью мотивационной системы человека, толкающей его к определенным поступкам. Таким образом, одним из основных вопросов при заключении ПК становится вопрос «Для чего я это делаю?». В частности, каждый шаг или взаимодействие между пациентом и терапевтом должен быть максимально осознан, будь то отдельная техника психотерапевтического метода, клиническая беседа или заполнение бланков опросника. Такая активная позиция позволяет пациенту и психотерапевту стать партнерами в процессе психотерапии. 3. Побудительная мотивация тоже является частью мотивационной системы. Для пациентов с зависимостями эта сфера, как правило, наиболее сохранна и активна. Это явственно следует уже из одного факта обращения больного или его семьи за соответствующей помощью. В таблице 3 описаны принципиальные характеристики, свидетельствующие о качестве заключения ПК.
Таблица 3. Критерии качества заключенного психотерапевтического контракта
В силу особенностей мотивационной сферы у пациентов с невротическими расстройствами конгруэнтная позиция пациента по отношении к описанным компонентам психотерапевтической мотивации труднодостижима на начальных этапах психотерапевтического взаимодействия. Для начала работы достаточно формального соглашения, которое чаще всего заключается в устной форме, с возможными дополнительными письменными пунктами. Опыт применения письменных соглашений, являющихся частью психотерапевтического контракта и частью мотивационной интервенции в процессе психотерапии, был получен в Отделении внебольничной психотерапии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева. Письменное согласие позволяет осуществлять необходимые диагностические, супервизорские и экспертные мероприятия. Его форма является примерной и может быть использована для разработки информированных согласий психотерапии для других психотерапевтических учреждений. Далее рассмотрим конкретные шаги по формированию системы ПК.
Алгоритм процедуры заключения ПК Технологически психотерапевтический контракт — это последовательное достижение следующих договоренностей врача-психотерапевта и пациента. 1) «Идентификация пациента». Безоговорочное принятие врачом в качестве «объекта помощи» («пациента психотерапевта») либо носителя симптома, либо того члена семьи, на которого указывает обратившийся за помощью, не представляется целесообразным. Варианты часто скрытой (и для самого обратившегося) мотивации могут существенно отличаться от случая к случаю и не иметь отношения к желанию участвовать в лечебном процессе. Наиболее частым примером служит обращение по поводу поведения родственников или же познавательные, развлекательные мотивы, мотивы вторичной выгоды. Тогда первым шагом в формировании психотерапевтического контракта необходимо рассматривать процесс «идентификации пациента». Возможные варианты «объектов» психотерапевтической помощи: 1. Личность обратившегося за психотерапевтической помощью. Этот вариант является самым простым для начала лечебного взаимодействия, но и самым редким по количеству обращений. Пациент в таком случае может делать заявления по типу: «У меня есть симптомы, но врачи других специальностей патологии не нашли. Сказали, что следует обратиться к психотерапевту. Я готов получать лечение у вас». Чаще всего обращение индивидуальное, без участия близкого окружения. Если же пациент при поступлении в отделение (кабинет) сопровождается родственниками или другими лицами, тогда необходимо помнить о допущении других вариантов идентифицированного пациента и проводить беседу также с сопровождающими. К беседе приглашаются все присутствующие, если нет частного противодействия со стороны носителя симптома. Специалисту, проводящему интервенцию в виде формирования системы психотерапевтического контракта, следует помнить о возможной мотивации родственников носителя симптома, присутствующих на приеме. Проявляется она в виде наличия страдания у близких пациента, например, тревоги, бессонницы, сниженного настроения, навязчивого беспокойства за судьбу членов семьи и других клинических феноменов. При обращении к этим феноменам перед психотерапевтом открывается возможность помощи другим членам семейной системы. 2. Семья (супружеская пара). Для такого типа обращений характерно сообщение о субъективно значимых проблемах в супружеских или других семейных взаимоотношениях, часто сопровождающихся или определяющих зависимое поведение (явление созависимости и т.п.). Иногда такой вариант идентифицированного пациента скрыт и терапевту приходится акцентировать внимание членов семьи на имеющиеся нарушения в функционировании, особенно при отказе их по каким-либо причинам от индивидуальной психотерапевтической работы. Следует помнить о полезности, а часто — о необходимости привлечения всех членов семьи (в том числе и не присутствующих на первой встрече) к психотерапевтическому процессу. 3. Группа. Заключение ПК при таком типе пациента можно условно разделить на две принципиальные позиции: формирование контракта на групповую форму работы с отдельным пациентом («отбор на группу») и формирование ПК непосредственно с группой начальной фазе групповой работы. Подробности работы в групповом формате по заключению психотерапевтического контракта, ввиду обширности тематики, могут быть изложены в отдельных методических рекомендациях. 4. Микросоциальное окружение пациента, отказавшегося от обращения за помощью. Проводится заключение психотерапевтического контракта в виде аффективной интервенции — особого варианта психотерапевтической помощи, осуществляющейся посредством косвенного воздействия на идентифицированного пациента, отказавшегося от помощи, через обратившегося члена семьи, а иногда и его близкого окружения. 5. Отказ. В ряде случаев идентифицируется отказ обратившихся от всех предложенных видов и форм психотерапевтической помощи. Признание такой идентификации требует т специалиста известной профессиональной компетенции, не меньшей, чем в предыдущих случаях, а также определенной личностной зрелости. При получении отказа от участия в программе психотерапии возможно привлечение пациента к другим программам лечения и реабилитации (терапевтические сообщества, другие учреждения и пр.), проведению психотерапии в форме «аффективной интервенции» с целью повышения мотивации пациента к участию в программе лечения и реабилитации, а также проведению мотивационного интервью. 2) Перевод «запроса» пациента в «психотерапевтический заказ». В клинической практике обращение пациента к специалисту обусловлено, как правило, переживаниями по поводу наличия симптоматики, вызывающей значительные и субъективно непреодолимое страдание, которое проявляется при взаимодействии с окружающими (в том числе и врачом-психотерапевтом) в виде жалоб, сложностей межперсональных отношений, сложностей социальной адаптации, а также обращение вследствие установочного поведения (формальное согласие, данное родственникам или работодателям). Строго говоря, первоначально жалобы и составляют запрос больного. Принимая во внимание рамки работы психотерапевта, которые включают личность больного и его взаимодействие с окружающей микросоциальной средой, следует рассматривать жалобы пациента шире, нежели просто перечисление симптомов или их комплексов. Кроме того, основой жалобы может являться поведение другого человека. Алгоритм переформулирования «запроса» в «заказ». Для формирования психотерапевтического заказа необходима реализация следующей последовательности шагов во взаимодействии психотерапевта с пациентом: — уточнение запроса (прояснение ведущих жалоб, вычленение основных феноменов, доставляющих беспокойство), — прояснение целей обращения и целей психотерапии, например, цели лечения по отношению к личности пациента, страдающего зависимостью (что автоматически выводит пациента на личностный уровень), — переход от целей к актуальной жизненной ситуации, — выявление связи между актуальной жизненной ситуацией и личными целями, — формирование непосредственно психотерапевтического заказа Таким образом, психотерапевтический заказ кратко можно обозначить как вектор личностных изменений пациента. 3) Определение психотерапевтической модели. Симптом-центрированная модель. Главным содержательным аспектом психотерапевтической интервенции являетсявоздействие на беспокоящие пациента симптомы. Современные поведенческие и неповеденческие методы психотерапии располагают для этого обширным техническимарсеналом. Типичными для данной модели психотерапевтической помощи являются директивная и авторитарная позиция врача-психотерапевта, что следует учитывать призаключении ПК. Данная модель может быть реализована и как начальный этап психотерапевтического процесса. Личностно-центрированная модель. Патогенетический уровень вмешательства предполагает воздействие психотера-певтическими средствами на патогенетически значимые личностные механизмы имеющегося у пациента расстройства. Согласованной основой для реализации данной модели является принятая пациентом гипотеза о вторичности имеющихся у него симптомов и/или психологических проблем по отношению к актуальному личностномусодержанию (осознаваемому и неосознаваемому). Социоцентрированная модель. Данный тип психотерапевтического вмешательства ставит своей задачей коррекцию микросоциальной сферы пациента. Данная модель характерна для случаев, когда основным запросом пациента является субъективно непереносимая психотравмирующая ситуация. Переход с одной модели психотерапевтической помощи на другую должен сопро- вождаться перезаключением ПК, так как для каждой модели определяются различные психотерапевтические цели, (они могут также обозначаться как результат или критерии успеха), а также зоны ответственности пациента и психотерапевта, подлежащие обсуждению. 4) Согласование внутренней картины болезни с выбором направления психотерапии. Основной опорой для врача-психотерапевта в помощи пациенту выбора того или иного направления могут быть клинико-психологические особенности пациента. Для реализации мероприятий по заключению психотерапевтического контракта имеет значение выделение двух основных типов внутренней картины болезни (ВКБ) — соматоцентрированный (с характеристикой недостаточной способности к психологическому описанию своих переживаний — алекситимия, и «соматическим поиском» причин зависимости, идеаторной фиксацией на соматической сфере), и психоцентрированный (представления о болезни сосредоточены на переживании жизненной ситуации и отношений с окружающими). Содействующей психотерапии патогенетического уровня является активная мотивация к лечению. При психоцентрированном типе ВКБ она ориентирована на «познание причин алкоголизации» и «изменение собственного поведения». Уже здесь мы можем видеть различное лингвистическое описание целей терапии: в первом случае имеется соответствие, скорее, психодинамической концепции, во втором — когнитивно-поведенческой. Возможен и третий вариант — выбор в пользу экзистенциально-гуманистической парадигмы при примерном описании патологического страдания как «потери смысла» или «поиска человеческого внимания и принятия», потребности в эмоциональной поддержке. Также критерием выбора конкретных методик служит наличие показаний и противопоказаний к осуществлению различных психотерапевтических интервенций. Помимо выбора направления и методики психотерапии, у пациента должно появиться понимание о способах достижения терапевтических целей при использовании данной методики, а также формы взаимодействия с психотерапевтом: как распределяются обязанности в процессе психотерапии, какие действия требуются от пациента, чего можно ожидать от психотерапевта. Таким образом, результатом реализации данного шага ПК является появление у психотерапевта и пациента общего понимания относительно: — психотерапевтического направления; — психотерапевтического метода; — цели и результата использования метода; — ответственности психотерапевта; — ответственности пациента. 5) Описание критериев окончания (эффективности) психотерапевтической помощи. При проведении процедуры заключения психотерапевтического контракта необходимым условием является наличие договоренности о критериях успешного проведения психотерапевтических интервенций и помощи пациенту в целом. При этом общимобязательным критерием для любого пациента и любой психотерапии, учитывая ориентировку на медицинскую модель психотерапевтической помощи, может быть редукция патологической симптоматики, с которой обратился наркологический больной.Все остальные критерии чрезвычайно субъективны и могут варьировать в зависимостиот сформулированного запроса. Однако непременным условием, которому должны отвечать любые критерии, является возможность проверки их как со стороны участниковпсихотерапевтического процесса, так и сторонних наблюдателей (например, супервизоров). Согласование длительности психотерапии. В современных условиях психотерапевтическая помощь все чаще обозначается как направленная на улучшение качества жизни, что позволяет выставлять ее в качестве внебюджетной услуги медицинского профиля. Развитие же страховой медицины, так или иначе, ставит перед врачом, оказывающим помощь, вопрос о сроках и эффективности лечения. Немаловажным является договоренность между врачом и больным о временном сеттинге, продолжительности интервенции и продолжительности одной встречи. Часто в современных стационарах такой договоренности не существует, что порождает несогласованность ожиданий, а также разрушает психотерапевтический контакт. Время, необходимое для достижения обозначенных пациентом и терапевтом критериев успеха, должно соотноситься с глубиной планируемого вмешательства. Общий вектор: от консультации до поддержки изменений количество встреч (времени) возрастает. Типичные ошибки при заключении ПК. В таблице 4 представлены виды ошибок при заключении ПК, влияющие на неэффективность ПК. Таблица 4. Виды ошибок при заключении психотерапевтического контракта
Предлагаемый алгоритм психотерапевтической интервенции позволяет подготовить пациента к активному участию в психотерапевтическом процессе и позволяет выбрать основной психотерапевтический метод и форму психотерапии. Категория: СТАТЬИ » Статьи по психологии Другие новости по теме: --- Код для вставки на сайт или в блог: Код для вставки в форум (BBCode): Прямая ссылка на эту публикацию:
|
|