Мультимодальная психотерапия: что это такое и почему она краткосрочная?

                        Есть несколько значений в которых может употребляться словосочетание «мультимодальная психотерапия. И значение это напрямую зависит от того какой смысл вкладывается в слово «модальность».

Если слово модальность понимается в основном семантическом значении, т.е. от латинского «modus», т.е. «мера», или «способ», которым производится действие, то под модальностью понимается метод, которым проводится психотерапия. Это может быть психоанализ, телесно-ориентированная психотерапия, когнитивно-поведенческая психотерапия, гештальтсихотерапия и много-много других вариантов «психотерапий», которые имеются сейчас в арсенале психологов и психотерапевтов.

Исходя из этого понимания. мультимодальной психотерапией будет являться психотерапия, включающая одновременное использование в работе с клиентом нескольких методов психотерапии. Однако, при этом, скорее может идти речь не о полном совмещении этих методов, а об включении в работу с клиентом отдельных элементов, техник и подходов из  них. Примерно так в своё время Фриц Пёрлз создавал свою гештальтпсихотерапию, заимствуя и включая в неё  из других методов всё, что ему понравилось и с его точки зрения работает. И также поступают психологи и психотерапевты, которые творчески относятся к процессу консультирования и психотерапии, а не просто воспроизводят в работе с клиентами то, чему их когда-то научили. Каждый их них, отбирая из разных направлений подходящие для  работы со своими клиентами элементы, по сути дела создаёт свой, индивидуальный метод психотерапии.

Почему мы в данном случае говорим, что хотя, и на основе техник известных методов, но психолог всё же создаёт какой-то своей метод, а не просто объединяет существующие?  Ответить на этот вопрос можно, если понимать, что превращает набор техник, упражнений и других элементов в метод психотерапии, которым может работать с клиентами не только его автор, но и, впоследствии, все, кто этот метод смогут освоить. Всё это в метод психотерапии превращает методология – организующий принцип, объединяющий все эти элементы в единое целое. Именно поэтому, использование в работе с клиентом техник нескольких методов психотерапии не означает объединение этих методов, поскольку соединить их методологии невозможно. Это, примерно, то же самое, как скрестить ужа и ежа.

Например, психотерапевт, работающий методом когнитивно-поведенческой психотерапии, которая не предполагает выяснение причин психотравмы клиента, может эти причины исследовать, если сочтёт это целесообразным, т.е. внесёт в свою работу элемент психоанализа. Однако, если он будет для этого пользоваться приёмами психоанализа, а, интерпретируя результаты, будет использовать психоаналитический понятийный аппарат, то и работать ему далее придётся в методологии психоанализа, а про когнитивно-поведенческую терапию забыть, поскольку в методологии кпт такая работа будет невозможной.

Зачем же психологу в своей работе комбинировать элементы и техники разных методов психотерапии, вместо того чтобы работать одним, хорошо зарекомендовавшим себя и проверенным методом? Причина этого очень проста - любой, самый эффективный метод имеет свои ограничения  и его средства часто охватывают те задачи, которые ставит психолог в работе с клиентом лишь частично. Таким образом психолог расширяет свои терапевтические возможности, а кроме того, сочетанное применение техник разных методов может приводить к синергетическому эффекту, если это соответствует терапевтической ситуации клиента.

Немного иное понимание в понятие «модальность» вкладывал Арнольд Лазарус (1932-2013), автор метода, а точнее подхода, который так и называется «Мультимодальная краткосрочная психотерапия» (чтобы не смешивать с методом Лазаруса, вышеописанный вариант мультимодальной психотерапии часто называют полимодальной или интегративной психотерапией).

Лазарус рассматривал модальность как уровень, на котором проявляется проблемный комплекс клиента. С точки зрения Лазаруса, таких уровней, т.е. модальностей семь: это поведенческий уровень, уровень эмоций, уровень ощущений, уровень представлений (фантазии и образы), когнитивный уровень (мысли), социальный уровень (межличностные взаимоотношения) и биологический (телесный) уровень.

Как поведенческий психотерапевт, свой метод Лазарус рассматривал в качестве подхода в рамках поведенческой психотерапии как расширенный вариант широко известной формулы ABC – “Affect, Behavior, Cognition” (эмоции, поведение, мысли). В варианте Лазаруса формула превратилась в BASICI.D. – основной ИД: Behavior, Affect, Sensation, Imaginary, Cognition, Interpersonal, Dependence (поведение, эмоции, ощущения, представления, мысли, отношения, зависимости). Что касается последнего, где первоначально предполагалось  «biology», т.е. биология, то Лазарус заменил на «dependence», т.е. зависимость по причине, что вмешательство на уровне биологии, т.е. тела, как правило связано с длительным приёмом психотропных средств, что приводит к зависимости от них, но при этом подчеркнул, что в этом уровне нужно учитывать не только влияние психотропных средств, если их принимает клиент, но и всё что с питанием, соматическими жалобами, зависимостям от никотина, алкоголя и т.д. и иным элементам, которые могут влиять через физиологию на психику клиента. Кроме этого, он просто полагал, что аббревиатура BASICI.D. – основной ИД будет хорошо запоминаться специалистами, которые будут осваивать этот метод.

Соответственно, работа психолога в этом подходе начинается с выяснения того на каких уровнях, как и каким образом, проявляются проблемы клиента. Для наглядности, разберём это на конкретном примере: клиент – девушка 25 лет, недавно окончившая вуз и начавшая работать по специальности. И, несмотря на то, что ей уже 25 лет, у неё ни разу не было отношений с противоположным полом, не говоря уже о сексуальном опыте, несмотря на то, что в таких отношениях она очень заинтересована. При этом и в институте, и сейчас на работе находились мужчины, которые проявляли к ней внимание, но внимание это игнорировалось, мужчины эти избегались по причине, что девушка не знала, а как в этой ситуации себя вести и терялась. Именно эту проблему в качестве запроса девушка и озвучила психологу.

Итак, мы видим, что заявленная проблема имеет место на поведенческом уровне. Однако. продолжая исследовать этот уровень, обнаруживается, что на уровне поведения, это далеко не единственная проблема. Например, на какое-нибудь публичное мероприятие, даже если это просто встреча компании друзей, она может отправиться только в сопровождении единственной близкой подруги, при этом весь вечер от неё ни на шаг не отойдёт. Также она сделает всё возможное, чтобы нигде не оказаться в центре внимания.

Исследуя уровень эмоций, психолог обнаруживает, что в этих ситуациях девушка всегда испытывает беспокойство,  тревогу, а оставаясь наедине, уныние и подавленность по поводу того, что она в очередной раз не справилась с ситуацией. При этом она часто чувствует напряжение в теле, перед ситуацией, когда выступления на публике не избежать могут дрожать руки, чувствоваться учащённое сердцебиение. Представляет она себя, несмотря на красный диплом вуза и достаточно успешное для специалиста с отсутствием опыта трудоустройство, хронической неудачницей и старой девой, которой не светит выйти замуж. Что же касается когнитивного уровня, то здесь в наличии мысли о том окружающие и особенно мужчины «оценят» её как-то не так, что-нибудь о ней подумают, ещё она боится, что мужчины могут её «использовать», и, если у неё будут отношения с мужчинами, то она может забеременеть, чего она тоже очень боится. В межличностных отношения, естественно,  имеет место «большой провал на личном фронте», а также очень напряжённые отношения с матерью, вместе с которой она проживает. На биологическом уровне девушка отмечает, что  нередко бывают головные боли и боли спастического характера в области живота, поэтому принимает соответствующие лекарства для их снятия. А также, когда чувствует беспокойство перед необходимостью публичных выступлений или после выяснения отношений с матерью – разрекламированный афобазол, валерьянку, пустырник. К врачам обращалась, но каких либо серьёзных проблем со здоровьем в результате обследований выявлено не было.

Полученные в результате такого исследования результаты Лазарус рекомендует кратко отразить в специальной таблице – модальном профиле:

После того, как составлен такой модальный профиль проблем этой девушки, становиться очевидно, что работа по её  запросу, который изначально был озвучен как проблема, связанная с общением, вряд ли будет успешной, если её пытаться решать на том же уровне на котором она проявляется, т.е. на уровне поведения. Более того, можно сделать вывод, что эта проблема, как все остальные, которые были выявлены в процессе исследования её личности, являются следствиями психотравм, имевших место ещё в детском возрасте. В таких случаях обычно рекомендуется работа в психодинамическом подходе, т.е. работа с причиной, психоанализ.

Однако, если пойти по этому пути, то существует большая вероятность, что полноценная жизнь этой девушки окажется отложенной на неопределённо долгий срок. Психоанализ в таких случаях может растянуться на годы и даже десятилетия, и тем не менее, не привести к желаемому результату. Есть немало примеров того, как люди, проходившие психоанализ долгие годы, в итоге оставались с теми же проблемами, с которыми на него пришли. Например, как не было у них устраивавших их отношений с противоположным полом, так и нет, как не было устраивавшей их профессиональной самореализации (к приведённому примеру это отношения не имеет), так она и не появилась. Даже от родителей и то не отсепарировались, что впрочем совсем не удивительно, поскольку в большинстве подобных случаев психоанализ оплачивают именно так ненавидимые ими родители. При этом, сказанное не означает, что люди на психоанализ ходят напрасно. Как правило, эмоциональное состояние таких клиентов благодаря психоанализу улучшается, однако этих улучшений часто оказывается явно недостаточно, для того чтобы они  оказались в состоянии произвести желаемые ими качественные  изменения в своей жизни.

Почему же аналитическая терапия действует так медленно? Ответ на этот вопрос будет очевиден, если посмотреть на модальный профиль проблем из приведённого выше клиентского случая. Из него видно, что проблема клиента проявляется на всех семи из возможных уровней, на которых она может проявляться. При этом психоаналитик же может взаимодействовать с клиентом по преимуществу только на одном из них, а именно – на эмоциональном уровне, поскольку психоанализ предполагает работу именно на этом уровне. И, соответственно, через изменения на уровне эмоций у клиента должны будут произойти изменения на остальных шести, т.е. на психике в целом.

Наука системология говорит, что изменение части системы приводит к изменению системы в целом, иначе она перестанет существовать как система. То же должно происходить и в психике человека. И, в принципе,  происходит. Но из той же системологии известно, что любая система стремиться к сохранению своего статуса кво и сопротивляется любым изменениям, причём иногда очень даже ожесточённо. Психика человека в этом отношении не исключение и силы сопротивления изменениям у неё очень могучи. И это неудивительно, поскольку эти силы являются необходимым защитным механизмом психики, если бы не было которого, то поход к психологу был бы очень рискованным мероприятием, поскольку его результатом вполне могло быть последующие за его работой пребывание клиента в психиатрической лечебнице. Однако этого не происходит и даже не может произойти, за исключением случаев, когда психические патологии присутствуют изначально.

Поэтому неудивительно, что когда психолог с клиентом начинают пытаться изменить какой-то элемент психики, то остальные элементы этому, что называется,  совсем не рады. Это и проявляется в том, что в терапевтическом процессе появляется то, что и так и называется «сопротивление». И даже, когда кажется, что вот уже пошли желаемые изменения, часто бывает откат назад, что означает, что изменения на том уровне на котором работают психолог и клиент ещё не окончательные, не твёрдые и поэтому не смогли изменить всю «систему», которая  всёго-навсего восстановила своё исходное, или почти исходное состояние. И получается, что  сделать так, чтобы эти изменения зафиксировались, когда другие элементы психики пытаются остаться в неизменном состоянии и вернуть на место всё что пытаются изменить - очень сложная задача, требующая во многих случаях невероятных усилий как со стороны психолога, так клиента. Увы, но на это способны далеко не все.

Большинство методов психотерапии, как и психоанализ, нацелены на работу на каком-то одном уровне (модальности). Например, КПТ – когнитивно-поведенческая психотерапии работает с когнитивным уровнем, т.е с мыслями, через трансформацию которых оказывается влияние на эмоции и поведение, с этим же уровнем имеет дело трансактный анализ, телесно-ориентированная психотерапия само собой работает с телесным уровнем и т.д. Поэтому и получается не быстро. Но очень  быстро изменения в психике происходить и не должны. Однако, когда «не быстро» - это месяцы, это одно, а вот когда это «не быстро» может растянуться на долгие годы, это совсем другое. И в последнем случае этот процесс просто необходимо как-то ускорить.

Для этого Лазарус предлагает психологу задействовать в работе не один уровень-модальность, а сразу  несколько, желательно не менее трёх. В этом случае сопротивляться изменениям психике становится значительно сложнее и ей придётся уже более гибко отвечать на воздействия, приспосабливаться к ним. А это означает, что «система» вынуждена будет меняться и откатов назад уже не будет.  И в результате процесс терапии идёт намного быстрее.

В рассматриваемом клиентском случае работа была начата с релаксационных техник телесн-ориентированной психотерапии, т.е. на уровне тела, что позволило стабилизировать уровни ощущений и эмоций, а также значительно облегчить работу на когнитивном уровне, где использовались техники трансактного анализа и когнитивно-поведенческой психотерапии (КПТ). Параллельно с этим, техниками визуализации, близкими к символдраме, был задействован уровень представлений. Весь процесс занял 10 сеансов. Однако консультации были более продолжительные, чем это принято в классических методах психотерапии, они длились от 2 до 4 часов. При этом отмечать, что терапия приносит  позитивные результаты клиентка стала отмечать уже с третьего сеанса.

Сам Лазарус определял продолжительность краткосрочной мультимодальной психотерапии до 10 – 15 сеансов. По его мнению, и практика это подтверждает, этого количества сеансов даже в случаях, подобных рассматриваемому, достаточно для того, чтобы убрать наиболее тревожащие клиента симптомы и значительно снизить остроту проблем. Этого обычно недостаточно, для того, чтобы  в жизни клиента произошли желаемые изменения, но к этим изменениям уже появляются предпосылки, поскольку к ним нет уже непреодолимых препятствий.

При этом необходимо отметить, что мультимодальная психотерапии не может и  не должна рассматриваться как альтернатива психоанализу и другим вариантам глубинной психотерапии. Каждый из методов имеет свою задачу, и мультимодальная психотерапия в этом ряду выполняет функцию некоей «скорой помощи», которая позволяет в значительной степени нормализовать жизнь клиента. А дальше уже, если это достигнуто и уже нет причин для того чтобы спешить и есть необходимость, для окончательной стабилизации психики можно обратиться к психоанализу или к другим методам психотерапии, которые работают медленно, но верно. 

Литература: А.Лазарус  Краткосрочная мультимодальная психотерапия Спб, издательство Речь, 2001 г. 

Оригинал статьи опубликован на сайте http://psiholog.novosibirsk.ru/

Записаться на консультацию к автору этой статьи в Новосибирске  в т.ч. с использованием описанного в статье метода можно по тел. 8-913-915-90-78