2.2. Процедурный аспект диагностики - Методология клинического диагноза в психиатрии и психотерапии - В.А. Романовский

В этой части необходимо выделить несколько аспектов важных для диагностической работы.

1. Нам необходимо постоянно помнить о том, с каким материалом приходится работать психиатру и психотерапевту. Сегодня мы видим  множество примеров того, что для диагностических построений все чаще и чаще за основу клиницисты берут параклинические данные. Это грозит нам размыванием диагностических  основ нашей науки и практики.  Материал,  с которым мы работаем, это материал психологический и психопатологический. Клиницист психиатр это психолог и патопсихолог в одном лице. Нормальную психологию он должен знать для того, чтобы уметь выделять в психике больного сохранные, здоровые психические функции и работать с ними. Это не значит, что мы не нуждаемся в  параклинических данных и их игнорируем, но это значит, что мы считаем их дополнительными, а не главными. Результат лечения мы оцениваем по уровням адаптации (производственной, семейной, социальной и внутри личностной), к которым  смог вернуться страдающий человек, а не по данным технических  методов исследования. Последние имеют  важное, но вспомогательное значение при установлении диагноза и контроля проводимой психофармакотерапии и дополнительной оценке ее эффективности. Эффективность психотерапевтических мероприятий мы можем оценить лишь интегрально психологически, но не инструментально.

2. Психиатрам следует  осознанно пользоваться методом, которым мы выявляем, собираем психологический и психопатологический (клинический) материал. Этот метод удивителен по своей глубине и возможностям. Его называют различно – клинический распрос, метод клинической беседы, метод клинического интервью. Деятельность общения это самая сложная, интегративная и самая информативная  психическая деятельность человека. В любой области медицины нужен распрос, но он нужен  только для того, чтобы узнать субьективный  психологический отчет пациента о своих физических переживаниях. Только в психиатрии мы пользуемся этим методом во всей полноте и можем заглянуть в глубины работающего мозга.   Методически организованный коммуникативный эксперимент позволяет зондировать другие психические механизмы, как в фокусе видеть структуру и динамику других психических функций человека.  Клиническую беседу дополняют данные, которые дает  клиническое наблюдение. При установочном поведении, мутизме, помрачении сознания  и т.д. мы не можем общаться  с больным, поэтому клиническое наблюдение (в таких и подобных ситуациях) и  клинический эксперимент в этих случаях остаются единственными методами сбора клинического материала. Примером клинического эксперимента может служить выявление у больного каталепсии, феномена «зубчатого колеса» при кататонии, проверка симптомов Липмана, Ашшафенбурга при делирии и т.д.

3. Метод клинический беседы неизбежно носит творческий, импровизационный характер.  Это чрезвычайно приятный момент в работе психиатра. Тот, кто это понимает и пользуется этим сознательно, получает от своей работы  более глубокое удовлетворение. Везде, кроме психиатрии, этот   компонент, аспект диагностики сведен к минимуму. Во всех областях медицины  есть стремление к инструментальному обеспечению диагностики и сведению к минимуму субъективного фактора. Это возможно и во внутренней медицине может быть это и правильно. В психиатрии, ввиду ее сложности и перенасыщения субъективно психологическим материалом инструментальная диагностика, а, следовательно, жестко и регламентированные диагностические процедуры невозможны. Хирург не может  импровизационно проводить, например, диагностическую лапароскопию, а психиатр обязан, чтобы узнать о своем больном максимально больше - собирать информацию творчески. Клиническая беседа строится с одной единственной целью – получить информацию, достаточную для постановки диагноза. Но средства,  стиль, формы общения не могут быть заданы заранее. Беседа это диалог и врач никогда не знает заранее ответа испытуемого. Поэтому, не теряя цели, врач вынужден творчески строить диалог, выбирая средства для него «по ходу пьесы». Больной легче сообщает о себе сведения, если беседа для него не утомительна,  а еще лучше и интересна, а это значит, что она должна приближаться  для пациента к его привычному, повседневному общению. Сделать клиническую беседу приятной, не утомительной и интересной  - это средство получить больше информации, а это невозможно без творческого, импровизационного  поиска,  поискового подхода в целом.    Начинающие врачи нередко используют систематический распрос, поочередно исследуя все психические функции. Как  методический прием такой вид беседы допустим вначале обучения психиатрии на студенческих циклах или в начале интернатуры. Но квалифицированный психиатр пользуется свободной беседой, как более эффективной, хотя и более сложной процедурой

4. Психологический и психопатологический материал, предъявляемый больным  в силу его чрезвычайной субъективности, требует постоянной проверки. В клиническом методе есть механизмы самопроверки для психиатра-практика, на которые он может опираться сознательно.

Весь материал, который мы получаем от больного, можно разбить, по степени объективности на две части. Это анамнез и статус. Меньшая объективность принадлежит анамнезу, поскольку мы его собираем у некомпетентных лиц – больного (который из болезни или установочного поведения излагает его неточно),  его родственников, лиц из его окружения. Психиатр,  вооруженный методологией клинического диагноза, собирает в статусе информацию более точную, реалистическую, достоверную, а, следовательно, и более объективную. Если мы предполагаем, что больной человек остается целостным явлением, то мы обязаны считать, что данные статуса должны подтверждаться анамнезом. Например, если в статусе мы выявляем  признаки истерической личности, то мы должны в анамнезе найти подтверждение проявлений этой личности в прошлом, в каких то поступках, житейских обстоятельствах, реакциях на стрессовые ситуации. Если мы обнаружили в статусе пациента признаки  старого шизофренического процесса, то мы вправе искать его проявлений в соответствии с данными статуса и т.д.

Сама  информационная структура статуса в отношении параметра объективности, в свою очередь, так же неоднородна. Для самоконтроля мы должны в статусе так же опираться на более объективную информацию.