Ялом Ирвин. Дар психотерапии

Предисловие

Темно. Я прихожу к вам на прием, но кабинет пуст. Я переступаю порог и осматриваюсь — внутри только ваша соломенная шляпа. И она вся затянута паутиной.
Сны моих пациентов изменились. Паутина покрывает мою шляпу. Мой кабинет темен и пуст. Они нигде не могут меня найти.
Мои пациенты беспокоятся о моем здоровье: состоится ли очередной сеанс психотерапии? Когда я ухожу в отпуск, они опасаются, что я больше не вернусь. Они воображают, что присутствуют на моих похоронах или посещают мою могилу.
Пациенты не дают мне забыть о том, что я старею. Но они всего лишь выполняют мое задание: ведь я сам просил их открыть все чувства, мысли и сны. И даже потенциальные пациенты присоединяются к этому хору, встречая меня вопросом: «Вы все еще ведете прием?»
Одной из основных форм отрицания смерти является наша вера в личную уникальность, в то, что мы не подвержены неотвратимым биологическим законам и что жизнь не расправится с нами так же жестоко, как и с остальными. Помню, много лет назад из-за проблем со зрением я встречался со своим оптиком. Он поинтересовался моим возрастом, а затем сказал: «Сорок восемь, да? Ну, вы точно по расписанию!»
Конечно, я чувствовал, что он совершенно прав, но все же откуда-то из глубины меня вырвался крик: «Какое еще расписание? Кто это — точно по расписанию? Возможно, и справедливо, что вы и другие точно по расписанию — только не я!»
И потому так страшно сознавать, что я вступаю в последний период подходящей к концу жизни. Предсказуемым образом изменяются мои цели, интересы и амбиции. Эрик Эриксон, изучая жизненный цикл, описал эту позднюю стадию жизни как плодотворность, период постнарциссизма, когда внимание переключается от изучения самого себя на заботу и участие к будущим поколениям. Сейчас, дожив до семидесяти, я могу оценить всю точность видения Эриксона. Его концепция плодотворности кажется мне абсолютно справедливой. Я стремлюсь передать все то, что узнал. И как можно скорее.
Но сейчас наша наука пребывает в таком кризисе, что предложить свое руководство и вдохновение следующему поколению психотерапевтов практически невозможно. Экономически зависимая система здравоохранения навязывает радикальное изменение в концепции психологического лечения — психотерапия должна отвечать современным требованиям. Это значит — быть недорогой и, как следствие, краткой, поверхностной и неосновательной.
Меня беспокоит то, как будет учиться следующее поколение квалифицированных психотерапевтов. Не по психиатрическим учебным программам по подготовке терапевтов-резидентов — психиатрия теперь практически не соприкасается с психотерапией. Молодые терапевты вынуждены специализироваться в области психотропной фармакологии, а все потому, что частные страховщики сейчас компенсируют расходы психотерапии, только если она предоставлена недорогими (другими словами, плохо подготовленными) практикующими врачами. Кажется, что современное поколение психиатров-клиницистов, сведущих как в динамической психотерапии, так и в фармакологическом лечении, вымирает как вид.
А как же учебные программы по клинической психологии — наиболее очевидный способ заполнить эту нишу? К сожалению, клинические психологи сталкиваются с тем же экономическим давлением; и большинство психологических колледжей, реагируя на конъюнктуру, обучают терапии симптоматической, краткой и потому компенсируемой.
Так что я переживаю за психотерапию: она может слишком измениться под экономическим давлением и обеднеть из-за радикально сокращенных учебных программ. Тем не менее я уверен, что в будущем множество терапевтов, приходящих из различных областей знания (психологии, консультирования, общественной работы, пасторального (или христианского) психологического консультиро-
вания, клинической философии), продолжат тщательное академическое обучение. И, несмотря на общее увлечение ОПЗ1, они найдут пациентов, стремящихся к развитию и внутренним переменам, а потому готовых оказать огромную услугу терапии. Именно таким терапевтам и таким пациентам посвящается «Дар психотерапии».
В этой книге я предостерегаю ученых против ограниченности и настоятельно советую применять на практике разнообразные эффективные методики, исходя из нескольких терапевтических подходов. Но поскольку сам я в своей работе в основном руководствуюсь принципами межличностной и экзистенциальной терапии, именно они определяют большую часть изложенной здесь информации.
С того самого момента, как я начал заниматься психиатрией, меня интересовала групповая и экзистенциальная терапия. Это интересы параллельные, но отличные друг от друга: я не практикую «экзистенциальную групповую терапию» — в сущности, даже не представляю, как она могла бы выглядеть. Различия между двумя видами терапии заключаются не столько в форме (с одной стороны, группа из шести-девяти человек, с другой — индивидуальная работа), сколько в фундаментальной позиции. Когда я наблюдаю пациентов в групповой терапии, я руководствуюсь межличностным подходом и полагаю, что пациенты впадают в отчаяние из-за своей неспособности развивать и поддерживать такие отношения с другими людьми, которые приносили бы им радость.
Однако когда я действую в рамках экзистенциальной терапии, то руководствуюсь совершенно иным предположением: пациенты пребывают в подавленном состоянии из-за столкновения с жесткими факторами человеческой природы — «данностями» существования. А так как большая часть изложенного в этой книге зиждется на экзистенциальном подходе, с которым многие читатели не знакомы, вот краткое введение.
Экзистенциальная психотерапия — это динамический терапевтический подход, фокусирующийся на проблемах существования индивидуума.
Позвольте мне развить это определение, пояснив выражение «динамический подход». Слово «динамический» имеет как общее, так и техническое значение. В общем смысле понятие «динамический» (восходящее к греческому корню dynasthai — «обладать силой и властью» ) указывает на энергию и движение (а именно, dynamo, «динамичный» футболист или политический оратор) и, очевидно, здесь неуместно. Но техническое значение этого понятия при употреблении в нашей сфере должно быть иным, иначе что означала бы «нединамичность» терапевта: медлительность? Вялость? Инертность?
Конечно же, нет. Я использую слово «динамический» в его специальном смысле, который сохраняет концепцию силы, но при этом уходит корнями в динамическую модель
психики Фрейда, которая основана на предположении, что конфликтующие силы личности порождают ее мысли, эмоции и поведение. Более того — и это самое главное — эти конфликтующие силы существуют на различных уровнях сознания, а некоторые из них совершенно неосознанны.
Таким образом, экзистенциальная психотерапия подпадает под категорию динамической психотерапии, ибо, как и другие виды психоанализа, предполагает, что неосознаваемые силы оказывают влияние на сознательную деятельность. Понять, в чем экзистенциальная психотерапия расходится со всевозможными психоаналитическими идеологиями, мы сможем, только ответив на следующий вопрос: в чем сущность этих конфликтующих внутренних сил?
Экзистенциальная психотерапия основана на тезисе: внутренний конфликт, терзающий нас, проистекает не столько из нашей борьбы с подавляемыми инстинктивными склонностями, значимыми взрослыми или же частичками полузабытых травматических воспоминаний, сколько из внутреннего конфликта с «данностями» существования.
Что же собой представляют эти «данности» существования? Если мы позволим себе не замечать или «заключить в скобки» ежедневные заботы нашей жизни и серьезно поразмыслим о нашем месте в мире, мы неминуемо придем к глубинным структурам существования («первичные тревоги», если использовать термин теолога Пола Тиллиха). Четыре «первичные тревоги», на мой взгляд, отчетливо вырисовываются в процессе психотерапии: смерть, изоляция, смысл жизни и свобода. (Каждая из этих «первичных тревог» будет определена и разобрана в соответствующем разделе.)
Мои коллеги часто спрашивают меня, почему я не поддерживаю идею создания учебных программ по экзистенциальной психотерапии. Причина заключается в том, что я никогда не рассматривал экзистенциальную психотерапию как обособленную, автономную идеологическую школу. Вместо того чтобы постараться развить курсы по обучению экзистенциальной психотерапии, я предпочитаю дополнять образование всех хорошо подготовленных динамичных терапевтов, повышая их восприимчивость к проблемам действительности.
Процесс и содержание. Как же выглядит экзистенциальная терапия на практике? Для того чтобы ответить на этот вопрос, следует уделить внимание как «содержанию», так и «процессу», двум основным аспектам терапевтического исследования. «Содержание» — это то, что, собственно, и составляет его сущность — точные слова, заданные вопросы. Понятие «процесс» относится к совершенно иному и невероятно важному измерению: к отношениям между пациентом и терапевтом. Когда мы спрашиваем о «процессе» взаимовлияния, мы имеем в виду вопрос: что именно слова (а также невербальное поведение) говорят нам о природе отношений между сторонами, затронутыми взаимовлиянием ?
На моих терапевтических сеансах вы не услышите длительных и подробных рассуждений о смерти, свободе, смысле или экзистенциальной изоляции. Такое экзистенциальное содержание часа заметно лишь некоторым (но далеко не всем) пациентам на некоторых (но не всех) этапах терапии. На самом деле искусный терапевт не должен стремиться к развитию дискуссии в какой-либо содержательной области. Терапию следует строить не на теории, а на взаимоотношениях.