1. Ô.È.Î. ðåáåíêà _________________________
Äàòà îáñëåäîâàíèÿ,_________________________
Äàòà ðîæäåíèÿ, âîçðàñò, àäðåñ _________________________
Êåì íàïðàâëåí _________________________
2. Ñåìüÿ
Óñëîâèÿ ïðîæèâàíèÿ _________________________
Æàëîáû ðîäèòåëåé _________________________
Èñòîðèÿ ðàííåãî ðàçâèòèÿ ðåáåíêà
Ñèòóàöèÿ â ñåìüå _________________________
Îöåíêà ñåìåéíîé ñèòóàöèè _________________________
Âçàèìîîòíîøåíèÿ ðåáåíêà ñ ðîäèòåëÿìè _________________________
Âçàèìîîòíîøåíèÿ ðåáåíêà ñ áðàòüÿìè è ñåñòðàìè
Òèï ñåìåéíîãî âîñïèòàíèÿ _________________________
Ñîâìåñòíûå çàíÿòèÿ ðîäèòåëåé ñ ðåáåíêîì _________________________
Âçàèìîäåéñòâèå ðîäèòåëåé ñ îáðàçîâàòåëüíûì ó÷ðåæäåíèåì
3. Îñîáåííîñòè ïðîòåêàíèÿ àäàïòàöèîííîãî ïåðèîäà
Ïðîäîëæèòåëüíîñòü àäàïòàöèîííîãî ïåðèîäà __________________________
Íàëè÷èå âûðàæåííûõ èíòåðåñîâ (èëè èõ îòñóòñòâèå) ____________________
Íàëè÷èå ïàòîëîãè÷åñêèõ âëå÷åíèé _________________________
4. Ïîâåäåíèå
Âçàèìîîòíîøåíèÿ ðåáåíêà ñî ñâåðñòíèêàìè _________________________
Âçàèìîîòíîøåíèÿ ðåáåíêà ñ ïåäàãîãîì _________________________
Îñîáåííîñòè ñîöèàëüíûõ êîíòàêòîâ _________________________
Òðóäíîñòè â îñâîåíèè íîðì ïîâåäåíèÿ _________________________
5. Òðóäíîñòè â îáó÷åíèè:
èíòåëëåêòóàëüíûå îñîáåííîñòè (îñîáåííîñòè âíèìàíèÿ, âîñïðèÿòèÿ, ïàìÿòè, ìûøëåíèÿ ðå÷è) _________________________
îñîáåííîñòè àôôåêòèâíîé ñôåðû ðåáåíêà (ïðåîáëàäàþùèé ôîí íàñòðîåíèÿ, óñòîé÷èâîñòü ýìîöèîíàëüíûõ ñîñòîÿíèé, íàëè÷èå ñòðàõîâ, òðåâîãè, ýìîöèîíàëüíûå ðåàêöèè)_________________________
6. Ëè÷íîñòíûå õàðàêòåðèñòèêè _________________________
7. Çîíà áëèæàéøåãî ðàçâèòèÿ _________________________
8. Ðåêîìåíäàöèè ïî ðåçóëüòàòàì èçó÷åíèÿ ðåáåíêà äëÿ ñïåöèàëèñòîâ _________________________
9. Ðåêîìåíäàöèè ïî ðåçóëüòàòàì èçó÷åíèÿ ðåáåíêà äëÿ ðîäèòåëåé _________________________
(Òåêóùèé ìîíèòîðèíã ñîñòîÿíèÿ ðåáåíêà â êîëëåêòèâå ñâåðñòíèêîâ)