Рид Д. Связано ли безумие с бедностью, этнической принадлежностью и полом?

Социальные причины: расизм может сделать тебя сумасшедшим
Те немногие исследователи, которые подвергали проверке, конкурирующие между собой, биогенетическую и психосоциальную теории или проводили обзор соответствующих исследований, пришли к выводу о том, что именно взаимодействие расизма и бедности среди этнических меньшинств является причиной, порождающей такой высокий уровень распространенности шизофрении. Дилемма, которая в результате встает перед психиатрией, была сформулирована МакКензи и Мюрреем из Института Психиатрии в Лондоне (Kwame McKenzie, Robin Murray):
«Признание роли этих социальных факторов не только увеличит возможность профилактики среди афро-карибского сообщества, но еще и станет серьезным свидетельством того, что социальные факторы играют не второстепенную, а основную, причинную роль в развитии психоза. Роль, которую представители ортодоксальной психиатрии абсолютно отрицают в настоящее время» (McKenzie и Murray, 1999: 57).
Один специалист обнаружил, что различные попытки объяснить высокий уровень шизофрении среди британских представителей афро-карибского региона особенностями биологии или культуры этой группы лиц, оказываются неподтвержденными, и этот высокий уровень заболеваемости следует полностью относить к воздействию «социально-демографических факторов, распространенных в данном сообществе», таких как бедность (Sashidharan, 1993). Это подтверждается тем, что хотя у родителей «шизофреников» афро-карибского происхождения отмечается тот же уровень возникновения шизофрении, что и у родителей белых пациентов, их потомки обладают уровнем заболеваемости в девять раз превышающим уровень заболеваемости среди белых «шизофреников». Исследователи говорят, что «повышенный уровень заболеваемости можно объяснить внешними факторами, которые больше всего распространены в афро-карибском сообществе» (Sugarman и Craufurd, 1994).
Из этих внешних факторов, которые чаще всего обнаруживаются в связи между шизофренией и этнической принадлежностью, следует назвать финансовые сложности, безработицу, социальную изоляцию и расовую дискриминацию (Gilvarry и др., 1999; Hutchinson и др., 1999; Mallett и др., 2002; Sproston и Nazroo, 2002). Исследование, демонстрирующее, что детям и подросткам афро-карибского происхождения диагноз психотических расстройств ставится чаще, чем их белым сверстникам, также показало, что эти пациенты больше подвержены воздействию неблагоприятных социально-экономических факторов, но меньше испытывают негативное воздействие семейных факторов (Goodman и Richards, 1995). Другое исследование с участием взрослых психотичных пациентов, показало, что лишь одним из семи социально-демографических факторов, которые отличали лиц афро-карибского происхождения от белых, была безработица (Bhugra и др., 1997).
Роль расовой дискриминации и социальной изоляции в возникновении «шизофрении» иллюстрируется тем фактом, что уровень госпитализации ниже в тех районах, где наблюдается «компактное» проживание представителей этнических меньшинств (Boydell и др., 2001). «Социальная каузация, в форме уменьшенного воздействия прямых предрассудков и повышенной социальной поддержки, вероятнее всего и является причиной данного эффекта» (Halpern и Nazroo, 2000: 34).
Реальный расизм играет более значимую роль в возникновении психоза, нежели предполагаемый расизм. Члены этнических меньшинств, которые полагали, что британские работодатели являются расистами, в 1,6 раза чаще подвержены вероятности возникновения у них психотических симптомов, чем те, кто подобных идей не разделял. Однако, вероятность возникновения психотических симптомов у тех, кто испытал на себе действие вербальных расистских нападок за последний год, была выше в 2,9 раза. Физические нападки расистского характера повышали эту цифру до 4,8 раз. Зависимость между расизмом и психозом оказалась сильнее, чем зависимость между расизмом и возникновением депрессии, а также безработицей и психозом (Karlsen и Nazroo, 2002). Карлсен и Назру (Karlsen и Nazroo) делают следующий вывод: «Мы не можем больше использовать предположения о биологической или культурной природе различий между представителями разных этнических групп, с целью ограничения поиска механизмов лежащих в основе этих различий или для оправдания нашего бездействия по устранению этих явлений» (стр. 630).
Результаты двух исследований были в пользу подхода (см. Главы 5, 14, 16 и 20), основанного на изучении таких, поддающихся определению, понятий, как «галлюцинации» и «бред», а не на исследовании гетерогенного понятия «шизофрения». Сухайл и Кокрейн (Suhail и Cochrane, 2002) обнаружили, что среди лиц с диагнозом «шизофрения», тип и содержание бреда и галлюцинаций пакистанцев, проживающих в Британии, были сходны с таковыми белых британцев, а не пакистанцев, проживающих в самом Пакистане. Они сделали следующий вывод: «Хотя культурные факторы играют важную роль в феноменологии бреда и галлюцинаций, все же непосредственное внешнее окружение и жизненные переживания оказываются важнее» (стр. 137).
Янссен и др. (2003) записали сообщения о пережитой дискриминации среди 4067 голландцев, у которых не было признаков психоза, а через три года отметили степень возникновения бреда и галлюцинаций. Те, кто, по их собственным словам, подвергался дискриминации по двум признакам (цвет кожи/этническая принадлежность, пол, возраст и т.д.), испытывали психотические галлюцинации в три раза чаще, чем те, кто заявил, что не подвергались дискриминации, и в пять раз чаще у них наблюдался психотический бред.
Расистский диагноз в расистском обществе
Как и в случае с классовой принадлежностью, оценка степени воздействия идей «социальной каузации» и «необъективного суждения» - это нечто академическое. Это различные проявления одного и того же феномена, называемого расизм. Высокая степень распространенности «шизофрении» не может быть объяснена исключительно с точки зрения стресса, являющегося результатом бедности и дискриминации. Некоторые исследователи, которые принимают гипотезу социальной каузации, отвергают гипотезу ошибочного диагноза (McKenzie и Murray, 1999; Sharpley и др., 2001).
Однако, есть доказательства того, что предвзятый диагноз может оказаться более сильным детерминирующим фактором в вопросе, кого в итоге назовут «шизофреником», чем даже тот факт, что расизм может привести некоторых людей к безумию.
Обширное исследование с участием британских граждан афро-карибского происхождения показало, что вероятность возникновения у них психоза лишь в два раза выше, в то время как в отношении «шизофрении» у них отмечались трех, девяти и даже двенадцатикратные различия в степени вероятности постановки им этого диагноза (Sproston и Nazroo, 2002). Дальнейшее подтверждение диагностической предвзятости можно найти в результатах исследований, в ходе которых происходило сравнение постановки диагноза как с наличием предварительной информации относительно расовой принадлежности участника, так и без таковой (Goodman и др., 1983), исследований, которые показали, что при использовании структурированного диагностического протокола, диагноз ставится меньшему количеству представителей этнических меньшинств, чем это происходит в клинической практике (Whaley, 2001), исследований, продемонстрировавших, что чернокожим пациентам диагноз «шизофрения» ставится чаще, чем белым, даже если у них нет никаких различий в симптоматике или коморбидных диагнозах (Strakowski и др., 1993, 1995) и, наконец, показавших, что представителям этнических меньшинств диагноз «шизофрения» ставится на основании меньшего количества симптомов, если сравнивать это с белыми пациентами (Mellor, 1970; Teggin и др., 1985).
В одном исследовании, показавшем, что расовая принадлежность влияет на постановку диагноза «шизофрения» даже сильнее, чем классовая принадлежность пациента, это объяснялось тем, что специалисты уже «знали заранее, что вероятность возникновения расстройства у чернокожих выше»(Watkins и др., 1975). Это круговой процесс, «питающий» сам себя, становится самоосуществляющимся пророчеством, накликанной бедой. Эта предвзятость может иметь место как на уровне симптомов (например, галлюцинации у афроамериканцев замечаются психиатрами гораздо легче, чем у других пациентов), а также на уровне определения является ли тот или иной симптом проявлением шизофрении (Trierweiler и др., 2000).
Психиатры даже придумали новые болезни для этнических меньшинств, начиная с «Драпетомании» (Drapetomania) 19 века, из-за которой рабы убегали от своих хозяев (Cartwright, 1851). Среди британских примеров можно отметить «карибский психоз» и «марихуановый психоз». В ходе одного исследования было выяснено, что пациенты-мужчины афро-карибского происхождения в 95 раз чаще, чем белые имеют диагноз марихуанового психоза (McGovern и Cope, 1987). Исследование, проводимое среди британских психиатров, показало, что 57% из них полагали, что марихуановый психоз был более распространен среди лиц афро-карибского происхождения. Из них 95% полагали, что эти лица больше курят марихуаны, а 21% считали, что эти люди боле предрасположены к психозу (Littlewood, 1989). Как показали недавние исследования, все эти предположения есть не что иное, как мифы (Boydell и Murray, 2003 ; McKenzie и Murray, 1999).
Мне доводилось видеть, как мои коллеги пытаются уйти от предвзятости, описанной выше, в попытке найти способы избежать диагноза «шизофрения». Неопубликованные данные исследования с участием 200 пациентов (Read и др., 2003) показали, что 43% пациентов-Маори не было поставлено никакого диагноза, в то время как в отношении пациентов, не принадлежащих к группе Маори этот показатель был равен 13%. Таким же образом 17% выходцев тихоокеанских островов был поставлен диагноз «никак не определенный психоз», в то время как для европейцев эта цифра была равна 1%.
Лечение
Кроме того, что в отношении представителей этнических меньшинств чаще применяется клеймо «шизофреников» (см. Главу 11), к ним, также, чаще применяются иные формы «лечения». Иммигранты, колонизированные аборигены и прочие национальные меньшинства чаще, в сравнении с этим показателем в общей популяции (или, проводя сравнение по «клиническим примерам» госпитализированных или психотичных пациентов), подвергаются принудительной госпитализации и удержанию в больнице. Кроме того, для принудительной госпитализации чаще привлекаются силы правоохранительных органов, и таких пациентов чаще помещают в судебно-медицинские/особо охраняемые/специальные клиники, а не в частные больницы, чаще дают антипсихотические препараты или назначают электросудорожную терапию, и не предлагают психотерапию. Подобные примеры дискриминации были отмечены в Австралии (Bruxner и др., 1997), в Бельгии (Charalabaki и др., 1995), в Германии (Haasen и др., 1998), в Израиле (Al-Krenawi и Ophir, 2001), в Новой Зеландии (Sachdev и др., 1989), в Великобритании (Commander и др., 1999; McKenzie и др., 1995; Rwegellera, 1980) и США (Feinstein и Holloway, 2002).
Данные, полученные в результате проведения исследования с участием 200 амбулаторных пациентов в Новой Зеландии показали, что к лицам неевропейского происхождения (в основном Маори и выходцам с тихоокеанских островов) в три раза чаще, чем к европейцам применяется действие Закона о Психическом Здоровье (Mental Health Act). Исследование, проведенное в Бирмингеме, Англия, показало, что выходцев-мужчин с островов Карибского бассейна в возрасте 16-29 лет в 11 раз чаще подвергают процедуре принудительной госпитализации, чем белых граждан (McGovern и Cope, 1987).
Даже если контролировать отношение к таким факторам, как классовая принадлежность, диагноз, пол и возраст, все же можно видеть, что вероятность принудительной госпитализации или назначения медикаментозного лечения или электрошоковой терапии сильно зависит от этнической принадлежности пациента (Rwegellera, 19 80; Singh и др., 1998). Помещение в психиатрическое учреждение в отношении некоторых групп населения может оказаться даже менее эффективным, чем в целом. В Новой Зеландии представители Маори гораздо чаще подвергаются процедуре повторной госпитализации, особенно, если у них имеется диагноз «шизофрения» (Te Puni Kokiri, 1993: 17).
В некоторых странах существуют законы, запрещающие въезд иностранным гражданам с таким диагнозом как «шизофрении», и/или разрешающие их «репатриацию».
Заключение
Психиатры, которые сами являются представителями национальных меньшинств, зачастую оказываются на «передовой» борьбы с затронутыми здесь проблемами (например, Bhugra и Bahl, 1999; Sashidharan, 1993). Чернокожие психиатры в Великобритании пришли к следующему выводу:
«Факты указывают на то, что расизм действительно приводит к возникновению психических заболеваний, прежде всего тем, что вызывает и способствует распространению социальной депривации, тем самым снижая возможность сохранения психического здоровья… Даже если медицинская модель и таит в себе зерно правды, нельзя считать, что это может распространяться на все случаи психических заболеваний, большинство из которых полностью являются результатом воздействия той социальной обстановки, в которой мы живем» (Burke, 1986: 147, 154).
«Диагноз может служить прикрытием и способом легализации социального изгнания чернокожих из общества путем психиатризации их проблем, точно так же, как юридическая система делает это путем их криминализации. Стратегии решения проблемы чрезмерного применения диагноза «шизофрения» должны ставить вопрос о расистском (неадекватном) восприятии чернокожих… Освобождение психиатрии и ее институциональной части от ее нынешней порабощенности общими тенденциями, царящими в обществе – это первый шаг» (Fernando, 1988: 176).
Половая принадлежность
Зависимость между полом и «шизофренией» требует иных подходов к анализу. В зависимости от используемых диагностических критериев, некоторые исследователи признают, что «шизофренией страдают» больше мужчин, нежели женщин, в то время, как другие приходят к выводу о том, что эти показатели равны (Seeman и Fitzgerald, 2000). Более важным является то, что между мужчинами, которым ставится этот диагноз и женщинами с тем же диагнозом, имеют место явные различия. Эти различия столь существенны, что они выразились в том, что у мужчин имеет место «типичная шизофрения», а у женщин – «атипичная шизофрения» (Lewine, 1981).
Различия
Возраст на момент начала заболевания
Самым известным различием в этом плане является то, что заболевание проявляется у мужчин в более раннем возрасте (Angermeyer и Kuhn, 1988). Крепелин фактически охарактеризовал изобретенную им же болезнь (см. Главу 3) как расстройство молодых людей. Пик возникновения заболевания у мужчин приходится на период с 18 до 25 лет, а у женщин – с 25 до 30 лет (Castle, 2000; Goldstein и Lewine, 2000; Salem и Kring, 1998). Это различие «типично для шизофрении, и не является артефактом практики госпитализации, и имеет одинаковое постоянство вне зависимости от культуры» (Goldstein и Lewine, 2000: 112). Как было выявлено субклинические психотические переживания, также, чаще отмечаются у мужчин в возрасте 17-21 года, нежели у женщин той же возрастной категории, в то время как эти же показатели у представителей обоих полов в возрасте 22-28 лет одинаковы (Spawen и др., 2003).
Однако, различия между представителями различных полов в плане возникновения шизофрении сильно меняются в течение жизни. В детском возрасте заболевание имеет место в 2-3 раза чаще у мальчиков, чем у девочек. Эта разница несколько уменьшается (Goldstein и Lewine, 2000) или исчезает (Orr и Сastle, 2003) в раннем подростковом возрасте, а затем, в позднем подростковом возрасте степень заболеваемости мужчин снова возрастает, что сохраняется до тридцати лет (Orr и Сastle, 2003).
После тридцати эти показатели приблизительно одинаковы у представителей обоих полов. Однако женщины, которым за 40, почти в два раза чаще впервые заболевают «шизофренией», чем мужчины той же возрастной категории. Этот разрыв увеличивается (до четырехкратного) в возрасте после 60 лет (Castle, 2000).
Поведение, мысли и чувства
Переживания и поведение мужчин и женщин «шизофреников», как правило, отличаются. С целью сохранения впечатления, что дело здесь в заболевании, и что это именно то же самое заболевание, эти различия называют вариациями «в проявлениях заболевания» (Seeman и Fitzgerald, 2000). В исследовании шизофрении «Наиболее подтвержденными различиями между полами в плане симптоматики стали негативные симптомы у мужчин и аффективные симптомы у женщин» (Goldstein и Lewine, 2000: 115). Преобладание негативных симптомов у мужчин недавно было подтверждено в результате исследования, в котором приняли участие 7000 человек (Maric и др., 2003).
Женщины бывают не только более депрессивны, но еще и более эмоционально экспрессивны иным образом, в том числе бывая более гневливыми и несдержанными. У мужчин наблюдается больший, по сравнению с женщинами когнитивный дефицит. Некоторые исследования показывают одинаковое распространение позитивных симптомов, в то время, как другие показывают, что среди женщин эти симптомы распространены больше (Lewine, 1981; Ragland и др., 1999). Женщины чаще испытывают слуховые галлюцинации, паранойю и манию преследования, в то время как у мужчин чаще имеют место мания величия и идеи отношения (убеждение во взаимосвязи происходящих событий). Женские мании чаще сосредоточены на духовных и межличностных проблемах (Goldstein и др., 1990; Goldstein и Lewine, 2000; Salem и Kring, 1998). Мужчины гораздо чаще испытывают симптомы, связанные со злоупотреблением наркотиков или алкоголя (Seeman и Fitzgerald, 2000).
Таким образом, можно сказать, что мужчины более закрыты в социальном и эмоциональном плане, испытывают проблемы с ясностью мышления, стараются заниматься самолечением, а иногда мнят себя кем-то очень важным. Женщины же обычно испытывают сильные эмоции, ненавидят сами себя и боятся, что окружающие могут нанести им ущерб.
Провоцирующие факторы и «преморбидное функционирование»
Кроме того, имеют место различия между полами, которые можно проследить до начала «заболевания». Девочки, которые впоследствии становятся «шизофрениками», более застенчивы и впечатлительны, чем другие, а «пре-шизофреничные» мальчики чаще других мальчиков проявляют отыгрывание, как правило агрессивное. Это различие меняется на противоположное, когда дети вступают в подростковый возраст. «Пре-шизофреничные» молодые люди, по сравнению со своими «оппонентами» женского пола, более отчуждены и изолированы в социальном плане, а также менее адекватно функционируют во всех отношениях в социальном и профессиональном плане (Salem и Kring, 1998).
В позднем подростковом периоде факторы, определяющие потенциальное возникновение «шизофрении» у гетеросексуальных парней, относятся к области межличностного взаимодействия, такие как малое количество друзей (менее двух), отсутствие девушки и повышенная ранимость (Malmberg и др., 1998).
Протекание и исход
Кроме того, что женщины находятся в лучшей форме, чем мужчины перед «заболеванием», они также достигают лучших результатов после того, как им ставится диагноз «шизофрения». Симптомы у женщин ослабевают быстрее и они меньше времени проводят в больнице (Angermeyer и др., 1989). Что касается мужчин, то они хуже реагируют на принятие антипсихотических лекарств, чем женщины (Salem и Kring, 1998).
Мозговая деятельность
У мужчин с диагнозом «шизофрения» отмечается больше структурных аномалий мозга, в частности увеличенные желудочки мозга и снижение объема гиппокампа, нежели у женщин (Salem и Kring, 1998).
Объяснение
Биология
Как и в случае с бедностью и этнической принадлежностью, биологическая психиатрия, как правило, просто игнорирует все различия между полами. «Если судить по количеству изданной литературы, то изучение различий между полами в плане шизофрении и прочих психических заболеваний далеко позади исследований в отношении депрессии» (Sparks, 2002: 306). В тексте «Эпидемиология шизофрении» (Epidemiology of Schizophrenia, Murray и др., 2003), насчитывающем 450 страниц, лишь 1% от всего объема имеет отношение к половым различиям пациентов.
Те немногие исследователи, которые все же исследуют различия между полами, как и можно было предположить, рассматривают в качестве возможных причин лишь биологические факторы. В недавно вышедшей книге «Женщины и шизофрения» все психосоциальные факторы, которые могли бы служить объяснением этих различий между полами, представлены как «артефакты, возникающие вследствие психосоциальных различий» или «социальные факторы, вносящие путаницу», поскольку они лишь мешают пониманию реальных, биологических причин (Castle, 2000: 24, 28). В книге не сказано ничего о половых ролях, неравноправии в обществе, разнице в достатке или о насилии. Единственный раздел книги, в котором говорится о сексуальном насилии, находит проблему (в классическом стиле обвинения жертвы) исключительно в самой женщине, претерпевшей насилие, оперируя такими объяснениями, как «неспособность к адекватному суждению, неспособность контролировать свои порывы», а также «относительная пассивность и изолированность, характерные для шизофрении» (Seeman и Fitzgerald, 2000: 96).
Поскольку труд «Женщины и Шизофрения» основан на явно идеологическом решении не обращать никакого внимания на психосоциальные факторы как потенциальную причину, неудивительно, что все причины половых различий там объясняются любимым психиатрическим способом: гормоны и репродуктивные функции. Эти гипотезы не являются необоснованными. Однако, полная сосредоточенность на этих проблемах, как видно, мешает психиатрии увидеть что-нибудь еще, кроме гормонов и репродуктивности, как только дело касается женщин. Эта традиция имеет глубокие корни, уходя в глубь веков, во времена мужчин жрецов-целителей Древней Греции (см. Главу 2), и передавшаяся тем, кто жил в 19 веке, и даже после этого времени, включая «отцов» современной психиатрии, среди которых есть такие чтимые имена как Генри Модсли и Томас Клустон (Henry Maudsley и Thomas Clouston) (Showalter, 1985).
Я представлю несколько примеров возможных объяснений указанных половых различий, которые можно увидеть сразу же, как только будут удалены эти биогенетические «шоры». Ни одно из них все же нельзя считать единственно правильным объяснением различий между полами, поскольку ни одно из них не применимо ко всем без исключения женщинам или мужчинам, имеющим диагноз «шизофреников». Они будут представлены в надежде на то, что могут помочь некоторым отдельным мужчинам или женщинам, а также тем, кто желает им помочь, задуматься над тем, что произошло в их жизни и рассмотреть возможности по-новому отреагировать на эти проблемы в будущем.
Половые роли – «выпячивание» роли как причинный фактор или диагностическое наказание за смену ролей?
Большинство различий проявляемых симптомов, которые имеют место у представителей разных полов с диагнозом «шизофрения», можно найти и в общей популяции (Lewine, 1981), что позволяет сделать вывод о том, что «Половые различия в шизофренической симптоматике могут представлять собой гиперболизированное отражение незначительных, но постоянных половых различий, которые имеют место у нормального населения» (Raine, 1992). В двух исследуемых группах молодых людей было выявлено, что крайне маскулинная роль (чрезмерно «сдержанная эмоциональность») кореллировала с развитием психоза (Good и др., 1996). Итак, одним из возможных объяснений различий полов «в плане симптомов» является то, что мужчины и женщины, испытывающие сильную эмоциональную нестабильность, обращаются к своим выученным гиперболизированным половым ролям в надежде найти твердую почву под ногами. И наоборот, возможно, что принятие на себя исключительно традиционной маскулинной или феминной социальной роли способствует развитию психологического дисбаланса. Оба этих предположения могут быть одинаково верны, и тогда оба этих фактора могут взаимодействовать в виде идущей вниз спирали, которая ведет либо к полной беспомощности, отчаянию и паранойе или же к полному эмоциональному «закрытию» и социальному отчуждению, устранению в мир секретных фантазий, в котором человек, по его собственному убеждению, является очень важной фигурой.
Однако некоторые предлагают иное. В труде «Женщины и безумие», Чеслер (Chesler, 1972) предполагает, что женщины и мужчины, которые не соответствуют традиционным половым ролям, особенно подвержены риску заболевания «шизофренией».
Она ссылается на исследования, результаты которых демонстрируют, что женщины-«шизофреники» являются более властными и агрессивными, чем мужчины-«шизофреники» или «нормальные» женщины. В то же время, как было показано, мужчины-«шизофреники» имеют более покладистый характер и более пассивны, чем «нормальные» мужчины. Явные примеры нарушения половых ролей можно видеть и в списке симптомов, составленном Крепелином (см. Главу 3). Результаты последующих исследований послужили дополнительным подтверждением того, что у «шизофреников» (мужчин и женщин) можно чаще видеть «смешение половых ролей», или же они чаще берут на себя роль противоположного пола, чем «нормальные» мужчины/женщины или иные психиатрические пациенты (LaTorre и Piper, 1979).
Здесь возможны два способа интерпретации. Первый: «неправильная» половая роль – это причина проблем с психическим здоровьем и требует лечения (LaTorre и Piper, 1979). Чеслер, однако, категорично уверена, что мужчины и женщины подвергаются диагностическому наказанию за неприятие ограничивающих норм, устанавливаемых обществом.
Есть безусловные свидетельства того, что в диагностическом плане к мужчинам и к женщинам относятся неодинаково (Davison и Abramowitz, 1980). Самым известным в данной области является исследование Бровермана и др. (Broverman и др., 1970). Американские специалисты установили, что поведение, которое принято считать нормальным для психически здорового мужчины, было таким же, как и в отношении всех взрослых людей вообще. Для женщин же имели место иные стандарты норм поведения. Таким образом, женщины считались менее психически здоровыми в соответствии со стандартом психического здоровья для всего взрослого населения. Исследования показали, что более строгие диагностические оценки применяются по отношению к «физически непривлекательным женщинам» (Cash и др., 1975), а также к женщинам с «левыми» политическими убеждениями («нелиберальными» клиническими специалистами), особенно если эти женщины ведут себя соответственно (Abramowitz и др., 1973). Как и в случае с большинством психосоциальных проблем в области психического здоровья количество исследований, ставящих целью выявить необъективность, обусловленную половой принадлежностью пациента, пошло на спад после 1970-х годов. Что же касается тех исследований, которые все же проводятся в этой области, то они по-прежнему выявляют эту необъективность (Beckwith, 1993). Диагностическая предвзятость и необоснованно распространенное назначение медикаментов и электросудорожной терапии женщинам являются предметом обсуждения в работах таких авторов как Аcшер (Ussher, 1991), Рассел (Russell, 1995), Басфилд (Busfiled, 1996) и Уильямс (Williams, 1999).
Другие гипотезы о том, что гиперболизация половых ролей, или отторжение половой роли имеют отношение к постановке диагноза «шизофрения» не противоречат этому. Просто одно имеет отношение к одним женщинам с диагнозом «шизофрения», а другое – к другим. Для некоторых же ни то ни другое не будет иметь силы.
«Само определение «психическая болезнь» может быть подвержено воздействию традиционным отношением к половым ролям, когда женщин считают «сумасшедшими», если они либо демонстрируют слишком «женственное» поведение или же, напротив, слишком отклоняются от традиционных «женских» норм» (Johnstone, 2000: 118).
Вот уж действительно яркий пример принципа «Что ни делай, все не так», особенно если помнить, что избежать диагностической предвзятости никак нельзя, даже если вобрать в себя «нормальную долю женственности». Простая принадлежность к женскому полу уже повышает шансы на то, что специалисты сферы психического здоровья могут счесть тебя за сумасшедшую (Broverman и др., 1970).
Стрессоры в подростковом и раннем взрослом возрасте
Для болезни Блейлера и Крепелина одной из определяющих характеристик заболевания было то, что она развивается на ранних этапах жизни. Слово «Praecox» в названии «Dementia Praecox» означает «ранний» (см. Главу 3). Из-за упрощенческой биогенетической идеологии, породившей это понятие, почти никто особо не поинтересовался тем, что за событие, имеющее место в позднем подростковом и в раннем взрослом возрасте, может свести человека с ума. Одним из редких исключений в этом плане был сын Блейлера, Манфред (1978). Он не был единственным, который отмечал, что:
«Такие задачи, как уход из родительского дома, независимое проживание, устройство на работу и конкуренция с окружающими, как видно, имеют особое отношение к развитию шизофрении у мужчин, в то время как в отношении женщин такое действие имеют такие события, как рождение детей и конфликты в семье» (Lewine, 1981: 441).
В своем труде «Почему шизофрения возникает в позднем подростковом возрасте?», Харроп и Трауэр (Harrop и Trower, 2001) выдвигают на первый план «блокирование» обычных для подростков задач, а именно расставания с родителями и их деидеализации, а также установления отношений со сверстниками. Они противопоставляют клиническое применение такого понимания проблемы, приклеиванию сложностям развития ярлыка «шизофренические проявления». Они также реально оценили справедливость «гормональных» теорий, объясняющих различия в симптомах представителей разных полов, представив свидетельства того, что пубертатный период и гормональный уровень сами по себе находятся под сильным влиянием социального окружения.
Одним из фактов, который может помочь нам, является то, что те женщины, у которых начало заболевания, подобно большинству мужчин, случается в раннем возрасте, похожи на мужчин (Gureje и Bamidele, 1998). Как у мужчин, так и у женщин, с ранним началом заболевания, отмечалось плохое «преморбидное» социальное функционирование. Итак, если мы хотим знать, почему мужчины сходят с ума раньше, чем женщины, то мы должны задать вопрос: « Почему молодые мужчины в целом проявляют более слабый уровень функционирования, чем женщины, в социальном плане?». Вероятность того, что к этому имеют отношение межличностные и эмоциональные ограничения, ассоциируемые с ролью мужчин, подтверждается тем фактом, что чем сильнее выражена маскулинность роли, тем выше вероятность того, что мужчины будут более ранимы в межличностных отношениях, а также параноидны и психотичны (Good и др., 1996). Понимание вклада межпоколенческих паттернов нарушений привязанности между родителями и детьми в развитие психоза также имеет большое значение (Diamond и Doane, 1994). Потенциальная связь с профилактикой безумия у молодых людей здесь очевидна, но она редко упоминается.
Возможно, что еще одна составляющая традиционного мужества – высокие ожидания относительно независимости и самостоятельности – также могут стать причиной подверженности молодых людей большому количеству стрессоров во внешнем пространстве. Дополнительным бременем может стать также необходимость проявления инициативы в сексуальных отношениях. Очень распространенным среди молодых гетеросексуальных мужчин, у которых в дальнейшем развивается психоз, является отсутствие подруги (Harrop и Trower, 2001; Malmberg и др., 1998).
Кроме того, данные, свидетельствующие о том, что при появлении первых признаков «психического заболевания» чаще мужчины, чем женщины продолжают жить дома (Hafner и др., 1998) позволяют предположить, что значительное количество мужчин могут быть «блокированы» на первой, из двух, стадий (отделения от родителей), которые выделяют Харроп и Трауэр (2001). Мужчины и женщины подвержены одинаковому ущербу, проживая с чрезмерно критичными и вовлеченными родителями, но мужчины с большей вероятностью, чем женщины, живут в такой ситуации (Bebbington и Kuipers, 1995). Мужчины, проживающие дома, подвержены большей критике, чем женщины, возможно, опять же, из-за ожиданий в отношении их половой роли, связанных с самостоятельностью и независимостью. Родители проявляют меньше терпимости, а также больше отторжения и критики по отношению к «шизофреничным» сыновьям, чем к дочерям, даже если степень «сложности заболевания» у них одна (Goldstein и Kreisman, 1988; Haas и др., 1990). Это важно, если учитывать факт более ранней госпитализации мужчин (Lewine, 1981).
«… Вне зависимости от степени сложности заболевания, родители проявляют больше заботы и толерантности по отношению к дочерям, в то время как сыновей чаще отправляют в больницы. Имплицитно это свидетельствует о том, что сыновья, по их мнению, должны быть самостоятельными, а на дочерей это не распространяется» (Goldstein и Kreisman, 1988: 862).
В обществе также наблюдается более толерантное отношение к «безумным» женщинам (Angermeyer и др., 1989), что можно отчасти объяснить исходным предположением о том, что женщины «от природы» менее здоровы психически и более «эмоционально неуравновешенны», чем мужчины (Broverman и др., 1970; Showalter, 1985).
Роль, которую играет половая принадлежность в ранней госпитализации мужчин, становится явной в свете данных исследований, свидетельствующих о том, что отцы «шизофреников» менее толерантны к «кросс-гендерному» поведению, в том числе депрессии, пассивности и несамостоятельности сыновей, нежели дочерей (Goldstein и Kreisman, 1988; Schwoon и Angermeyer, 1980).
У «шизофреников» тоже есть детство
Многие исследователи приходят к выводу о том, что мужчины более склонны к развитию у них «нейроэволюционного подтипа шизофрении с неблагоприятным прогнозом, в котором важную этиологическую роль играют ранние внешние повреждения мозга» (Salem и Kring, 1998: 795). Однако, единственными упоминаемыми повреждениями мозга являются медицинские осложнения, имеющие отношение к беременности и рождению. Подобные осложнения чаще встречаются у мужчин, и имеют отношение к раннему развитию «шизофрении» как у мужчин, так и у женщин. Это и в самом деле может отчасти стать объяснением того, что у мужчин в большей степени распространен нейрокогнитивный дефицит, и что «шизофрения» у них начинается в более раннем возрасте.
Все другие возможные причины повреждения мозга игнорируются или объясняются с той же точки зрения, например: «нет эмпирического свидетельства тому, что переживание межличностной агрессии может играть важную роль в этиологии шизофрении» (Salem и Kring, 1998: 803). На самом деле насилие или неадекватное обращение с ребенком, которому были подвержены, как оказалось, большинство взрослых госпитализированных психиатрических пациентов, имеет непосредственное отношение не только к симптомам шизофрении, но также к раннему проявлению психотических симптомов и ранней госпитализации (см. Главу 16). Эти данные, на которые не обращают внимания, могли бы пролить свет на проблему как раннего начала шизофрении у мужчин, так и на различия в симптомах, которые выявлены у представителей разных полов.
Например, одно исследование с участием госпитализированных пациентов, показало, что среди тех мужчин, кто не подвергался насилию в детстве, лишь 9% были госпитализированы в возрасте до 18 лет. Среди тех, кто претерпел сексуальное насилие, будучи мальчиком, эта цифра достигала 44% (P < 0,05). Что же касается тех, кто подвергался физическому насилию, то эта цифра была равна 60% (P < 0,01). Несмотря на то, что в отношении женщин наблюдалась та же тенденция, эти различия у женщин не были статистически значимыми (Read, 1998).
Почему детское насилие в отношении мужчин может служить причиной раннего начала заболевания и обусловливать более неблагоприятный исход, нежели у женщин? Предполагается, что «В основе половых различий в отношении тяжести, возраста на момент начала и прочих аспектов шизофрении может лежать повышенная уязвимость мужского мозга к внешним повреждениям» (Harrison, 1995: 6). Травматическое повреждение мозга имеет серьезное отношение к «шизофрении» (Malaspina и др., 2001). Можно предположить, что причиной большей выраженности когнитивного дефицита, негативных симптомов и более раннего начала «шизофрении» у некоторых мужчин служит структурное повреждение мозга (Sachdev и др., 2001), являющееся результатом физической травмы головы, что среди мальчиков случается чаще, чем среди девочек (Boney-McCoy и Finkelhor, 1995). Даже в отсутствие повреждений мозга «повышенный стресс, особенно проявляющийся в форме конкуренции и агрессии», приводит к более раннему срыву среди мужчин (Lewine, 1981).
Другая гипотеза заключается в том, что, поскольку мужчины реже рассказывают о насилии по отношению к ним (физическом или сексуальном), их реже спрашивают об этом (Holmes и др., 1997; Read и Fraser, 1998), а если они рассказывают об этом, то не получают должного отношения к этому (Agar и Read, 2002), и реже получают помощь, которая могла бы предотвратить развитие психоза.
Воздействие психологической травмы, такой как сексуальное насилие, на развитие мозга ребенка, заметно схоже с дисфункцией мозга и структурными отклонениями, выявленными у многих взрослых «шизофреников» (Read и др., 2001). Преобладание негативных симптомов у мужчин и позитивных – у женщин может быть отчасти объяснимо различием в реакции на травму у мальчиков и девочек. Обычной реакцией мальчиков на травму является повышенная возбужденность, а девочки, как правило, проявляют диссоциацию (Perry, 1994; Read и др., 2001). Как диссоциативная реакция на травму (Perry и др., 1995), так и позитивные симптомы шизофрении ( Andreasen и Olsen, 1982), имеют, главным образом дофаминовую природу. Что же касается гипервозбудимости как реакции на травму, и негативных симптомов, которые больше распространены среди мужчин, то они больше имеют отношение к структурным изменениями мозга, таким, как церебральная атрофия и увеличение желудочков.
Увеличение желудочков чаще встречается у «шизофреников» - мужчин, и также связано с негативными симптомами (Andreasen и др., 1990a,b). Тогда выглядит правдоподобным предположение о том, что типичная для мужчин гипервозбудимость, как реакция на травму в детстве, ведет к более серьезному расстройству, связанному с церебральной атрофией и негативными симптомами, что чаще встречается у мужчин. Одно исследование даже показало, что зависимость между негативными симптомами и ранним проявлением заболевания действительна в отношении мужчин, но не женщин (Gureje и Bamidele, 1998). Эта гипотеза также могла бы дать объяснение тому, что в отношении мужчин антипсихотические препараты, предназначенные для восстановления биохимического дисбаланса, оказываются менее эффективными, поскольку нарушение мозга у мужчин является либо результатом травматического повреждения мозга, либо результатом атрофии как следствия реакции на психологическую травму, которая чаще имеет структурную, а не биохимическую природу.
Женщины обычно менее обеспечены, чем мужчины
Все вопросы, обсуждаемые в разделе о бедности, больше касаются женщин. Точно так же можно сказать, что женщины, принадлежащие к этническим меньшинствам сталкиваются со многими неблагоприятными психосоциальными факторами, и отношение к ним со стороны любого специалиста существующей системы психического здоровья, может быть самым неблагожелательным. (Sparks, 2002).
Надежда
В психиатрии есть те, кто видит проблемы и понимает, что именно необходимо сделать, чтобы изменить положение вещей. Последние слова касаются двух членов Института психиатрии в Лондоне:
«Взаимодействие социальных и биологических процессов может дать объяснение поведению на индивидуальном уровне, однако следует больше внимания уделять социальной динамике, особенно тому, как может распределение прав в обществе стать причиной психосоциальной патологии. Если психиатрия не признает этого и не оставит некоторые свои устаревшие взгляды, ставшие неактуальными, то ее по-прежнему будут рассматривать как злоумышленника, нарушающего социальные нормы, а не как инструмент заботы и реабилитации тех, кто уже чувствует отторжение общества, в котором живут» (Hutchinson и Hickling, 1999: 165).
Благодарность
Я искренне признателен Ванессе Биван (Vanessa Beavan), Ангусу Максвеллу (Angus Maxwell), Дэвиду Семпу (David Semp) и Мелиссе Тайтиму (Melissa Taitimu) за их неоценимую помощь в сборе части материала, представленного в данной главе.