Комер Рональд. Основы патопсихологии.

После открытия этих медикаментов специалисты в области психического здоровья стали следовать политике выписывания больных на амбулаторный режим (деинституционализации), и сотни тысяч пациентов были выпущены из больниц. В 1955 году в государственных психиатрических больницах США находилось примерно 600 000 человек (см. рис. 1.1). Сегодня количество пациентов в таких больницах составляет приблизительно 80 000 (Torrey, 1997).


Рисунок 1.1. Воздействие политики перевода стационарных больных на амбулаторное лечение (деинституционализации). Количество пациентов, находящихся в настоящее время в государственных психиатрических клиниках (80000), является лишь небольшой частью количества больных, госпитализированных в 1955 году. (adapted from Torrey, 1997, 1988; Manderscheid & Sonnenschein, 1992).

Короче говоря, амбулаторная форма лечения стала теперь главной для людей с серьезными психическими нарушениями, так же как и для людей с менее серьезными нарушениями. Сегодня, когда серьезно больные люди действительно нуждаются в госпитализации, обычно она предоставляется им на короткий срок (Thompson et al., 1995). В идеале, потом они получают амбулаторную психотерапию и медикаментозное лечение в региональных медицинских центрах, согласно муниципальным программам того населенного пункта, где проживают.
В главах 2 и 12 мы более внимательно рассмотрим, как в настоящее время осуществляется лечение людей с серьезными психическими нарушениями согласно программе душевного здоровья, осуществляемой региональными центрами. Этот подход был очень полезен для многих пациентов, но лишь ограниченное количество государственных больниц США имеют оборудование и программы для лечения людей с серьезными психическими заболеваниями. У сотен тысяч пациентов признаки выздоровления появлялись лишь на короткое время, и они то и дело кочевали из больницы домой и обратно. После выхода из больницы такие люди в лучшем случае получают минимум лечения и зачастую снимают комнаты в трущобах или живут просто на улице. Подсчитано, что в США более 150 тысяч людей с серьезными психическими нарушениями в настоящее время являются бездомными; и еще больше таких людей оказались обитателями тюрем (Torrey, 1997; Manderscheid & Rosenstein, 1992). Их заброшенность — это национальный позор.

Менее серьезные нарушения и их лечение

Картина лечения людей с менее серьезными психическими нарушениями начиная с 1950-х годов становится более отрадной. Амбулаторное лечение продолжало быть для них предпочтительной формой, а типы и количество имеющегося медицинского оборудования увеличились, и стало больше соответствовать потребностям (Redick et al., 1996).
До 1950-х почти всякое амбулаторное лечение принимало форму частной психотерапии, т. е. соглашения, согласно которому пациент сам платит психотерапевту за его советы. Услуги психотерапевта оказались дорогостоящей формой лечения, доступной только богатым. Однако с 1950-х частная психотерапия стала больше включаться во многие планы медицинского страхования, и поэтому эти услуги сейчас вполне доступны людям со сравнительно скромными доходами (Levin, 1992). Кроме того, амбулаторную психотерапию стало возможно получить в менее дорогих заведениях, таких как региональные центры психического здоровья (community mental health centre), кризисных центрах (crisis intervention centers) и другие центрах социальной помощи. (Redick et al., 1996; Olfson et al., 1994). Новые условия жизни привели к катастрофическому увеличению количества людей, стремящихся получить амбулаторную помощь для решения своих психических проблем.
Частная психотерапия — соглашение, согласно которому человек платит непосредственно врачу за его советы.
Согласно общенациональным обзорам, 22 миллиона человек взрослого населения США, т. е. каждый восьмой, в течение года так или иначе пытается решить свои психологические проблемы (Kessler et al., 1994; Narrow et al., 1993). Становится все более обычными случаи, что и детям помогают решать их психологические проблемы (Kazdin, 1993).
Амбулаторные виды лечения теперь доступны для решения сравнительно большого количества проблем. Когда начинали практиковать Фрейд и его коллеги, подавляющая часть их пациентов страдала от тревожности или депрессии. Эти проблемы и сейчас доминируют в терапевтической практике; от них страдает почти половина клиентов.
Впрочем, больные с другими нарушениями также получают лечение (Zarin et al., 1998; Narrow et al., 1993). Кроме того, по крайней мере 25% пациентов получают терапию по причине менее значительных жизненных проблем, связанных с личной жизнью, семьей, работой, школой или социальными отношениями.
Однако с 1950-х годов в амбулаторном лечении стали развиваться специальные программы, фокусирующие внимание исключительно на каком-то одном типе психологических проблем. Сейчас, например, имеются центры, которые занимаются работой по предотвращению самоубийств, программы, направленные на профилактику злоупотреблений психоактивными веществами, программы, связанные с нарушениями питания, клиники различных фобий и программы, занимающиеся проблемами сексуальной дисфункции. Врачи-клиницисты, работающие с подобными программами, специализируются в какой-то одной узкой области.

Сегодняшние перспективы и специалисты

Одним из самых важных достижений в клинической области было развитие многочисленных теорий. До 1950-х доминировала психоаналитическая точка зрения, согласно которой причиной патологического поведения являются подсознательные психологические проблемы. Затем открытие в 1950-е эффективных психотропных лекарств вызвало новый интерес к соматогенному или биологическому взгляду. Как мы увидим в следующей главе, с 1950-х появились и другие интересные теории — бихевиориальная, когнитивная, экзистенциально-гуманистическая и социокультурная. В настоящее время нет какой-то одной теории, которая доминировала бы в клинике, как когда-то доминировал психоанализ. На самом деле теории часто конфликтуют и соперничают одна с другой, однако, как мы увидим, в некоторых вопросах они дополняют друг друга и все вместе дают более полные объяснения и средства лечения психологических нарушений (Gabbard & Goodwin, 1996).
Кроме того, в настоящее время разнообразные специалисты предлагают свою помощь людям с психологическими проблемами (Peterson et al., 1996; Murstein & Fontaine, 1993). До 1950-х годов психотерапией занимались только психиатры, врачи, которые, получив медицинское образование, стажировались три-четыре года в лечении больных с психической патологией. Однако после Второй мировой войны потребность в лечении психических заболеваний сильно выросла, и в ее удовлетворении стали принимать участие другие профессиональные группы (Humphreys, 1996).
Среди них можно выделить клинических психологов, которые, получив свой диплом по клинической психологии, стажируются четыре года после окончания института, изучая патологии поведения и их лечение, а кроме того проходят интернатуру в больнице для душевнобольных или в центре психического здоровья. Психотерапия и относящиеся к ней услуги имеют в своем распоряжении также психологов-консультантов, психологов, занимающихся проблемами, связанными с образованием, медицинских сестер, работающих с психическими больными, имеются специалисты по проблемам брака, семейные терапевты и — самая большая группа — социальные работники, имеющие дело с психически больными людьми (см. табл. 1.1). Каждая из этих специальностей имеет свою ступенчатую тренинговую программу по работе с аспирантами (Neimeyer, 1996; Peterson et al., 1996). Теоретически каждая специальность предлагает свою терапию, но на самом деле клиницисты различных специальностей часто используют схожие техники. Индивидуальных различий внутри той или иной профессиональной группы иногда бывает много больше, чем различий более общего характера между группами.