Заключение. - Неврозы у детей и подростков. Анамнез, этиологии патогенез - А. И. Захаров

В методологическом аспекте проблема неврозов включает такие разделы, как: этиология, анамнез, состоящий из анамнеза жизни и истории заболевания, патогенез, клиника, дифференциальный диагноз, лечение и профилактика. В данной монографии рассмотрены три первых, менее полно освещенных в литературе, раздела, своего рода пропедевтика неврозов. Данные об этиологии существенно расширены за счет конкретизации роли семейного фактора в происхождении неврозов; анамнез дополнен динамикой формирования личности, а патогенез изучен с позиций единства психологических, клинических и физиологических факторов. В свою очередь, этиология и анамнез, рассматриваемые в их неразрывной взаимосвязи,- это генезис неврозов, позволяющий содержательнее осветить наиболее сложный раздел их патогенеза. Последний построен подобно изложению других данных, прежде всего в плане раскрытия общих закономерностей, характерных для развития неврозов в целом. Системный подход позволил выделить ряд специфических особенностей преморбида личности родителей и семейных отношений, образующих единую концептуальную модель неврозов у детей и подростков.

Неврозы в детском возрасте - отражение клинических, личностных и социально-психологических проблем, возникающих у взрослых, ставших родителями в трудный для себя период жизни слишком рано или поздно, оказавшись неподготовленными к этой роли, инфантильно-незрелыми или чрезмерно амбициозными, впрессовывающими психическое развитие детей в прокрустово ложе своих честолюбивых планов и надежд. Нельзя сбрасывать со счетов отражение в развитии детей личностных проблем родителей, обусловленных ускорением темпа современной жизни, ее урбанизацией и технократизацией, наряду с постоянно повышающейся ответственностью и жесткостью социальных ролевых предписаний, усложнением и обезличенностью межличностных отношений, неблагоприятными тенденциями в социально-психологической динамике развития семьи: снижением ее стабильности, рождаемости при одностороннем доминировании матери, ее чрезмерной загруженности и невротизации. Небезразличны для психического развития детей и недостаток нравственно-этических начал в отношениях окружающих взрослых, психопатическое прорастание личности у некоторых современных женщин, низкая социально-психологическая культура общения, отсутствие доступной, эффективной и своевременной психологической и психотерапевтической помощи.

Истоки многих родительских проблем в настоящем находятся в прародительской семье, в тех особенностях отношений и воспитания, которые оказали неблагоприятное воздействие на формирование характера и личности родителей и осложнили их последующие отношения в браке. Из личностных особенностей выделяются авторитарные черты у бабушки по материнской линии вместе с гиперсоциальной направленностью личности и высокой тревожностью. Одностороннее воспитание с ее стороны и диктат в семье приходят в контраст с большей похожестью дочерей на отца, роль в семье которого явно недостаточна, как и эмоциональный контакт с детьми. У будущего супруга подчеркнута невротическая зависимость от матери в детстве и в последующие годы при недостаточном влиянии или отсутствии отца в семье. В результате мы видим избыточность женского влияния в противовес недостаточности мужского, а также невротическое взаимодополнение в браке, когда супруг проецирует свою привязанность к матери на супругу, а последняя выполняет в отношениях с ним нереализованную любовь к отцу. Подобные невротические заостренные ожидания вступают в противоречие с реальным контрастом темперамента и характера супругов, создавая исходную диспозицию в их отношениях. Более отчетливо она начинает звучать после рождения ребенка, воспитание которого становится главным источником семейных разногласий. И, помимо них, психологические стрессы, испытываемые родителями, означают кризисы их личностного самосознания, попытки найти себя и утвердить свое место в жизни, особенно ярко проявляемые в возрастном интервале 35-40 лет. Конфликты в семье и психологические кризисы являются существенными источниками нарастания психического напряжения у родителей, заострения неблагоприятных черт характера и невротизации, по крайней мере одного из них, обычно матери, испытывающей высокую нагрузку от совмещения семейных и профессиональных ролей. Таким образом, мы имеем дело с исходной психологической и клинической отягощенностью в семье в виде неблагоприятных личностных особенностей родителей, конфликтной структуры отношений и невротического заболевания у одного из них. В большей степени это касается матерей, страдающих неврозами, личностно более измененных и считающих отношения в семье конфликтными. Во всех случаях родители психопатологически изменены больше, чем дети, что вместе с неблагоприятно сложившимися отношениями в семье отрицательно отражается на воспитании и формировании их личности. Устойчивые разногласия между родителями означают отсутствие способности стабилизировать эмоциональное состояние друг друга, что способствует возникновению, в первую очередь у матери, сначала чувства, а потом и страха одиночества. Наряду с ее невротическим состоянием, это создает в отношениях с детьми три характерных феномена: постоянного беспокойства по типу протопатической, инстинктивно заостренной тревоги или предчувствия, что с ними обязательно что-то должно случиться; избыточной, переходящей возрастные потребности опеки; стремления образовать с детьми эмоционально обособленную диаду в семье. В свою очередь, чем больше беспокойство и опека со стороны матери, тем более выражено противостояние со стороны отца, нередко использующего контрастно другую, жесткую тактику в отношениях с детьми или же сознательно не принимающего участия в воспитании. Бели родители основную часть своей энергии тратят на выяснение отношений друг с другом, то крайности непосредственного обращения с детьми могут быть не столь велики и не сопровождаться конфликтом с ними. В противоположной ситуации перехода конфликта на отношения с детьми их психическое развитие находится еще в большей опасности, так как они не могут защитить себя, да и к тому же родители непримиримо воспринимают у детей отрицательные, с их точки зрения, черты характера друг друга. Тогда аффективным фокусом низкой психологической (характерологической) совместимости родителей является ребенок, положение которого особенно неблагоприятно при его предшествующей нежеланности, несоответствии пола ожидаемому родителями и наличии в семье более благополучного во многих отношениях брата или сестры. Неблагоприятной для формирования личности детей будет также типичная для изученных семей ситуация инверсии родительских ролей, когда бабушка замещает мать, которая, в свою очередь, играет роль отца, а последний оказывается "лишним" в семье, нередко уходя из нее. Более травмирующе подобная ситуация действует на мальчиков, остающихся без защиты отца, лишенных адекватных полу моделей поведения и испытывающих как чрезмерную опеку, так и неприятие в семье общих с отцами черт темперамента и характера. Тогда они особенно подвержены страхам и неуверены в себе, как это произошло с одним 3-летним мальчиком, просыпающимся ночью с леденящим душу криком: "Летит, летит". Наше предположение о том, что он видит во сне Бабу Ягу, подтвердилось, найдя отражение в соответствующем рисунке. Данный сказочный образ непроизвольно ассоциируется с угрозой разлуки с матерью, поскольку мальчик посещает с ясельного возраста круглосуточную группу, не остается один, панически боится темноты, т. е. обнаруживает возрастные, но усиленные семейной ситуацией страхи. В то же время властная, возбудимая мать, обладающая "громким голосом", грубо и "издергивающе" относится к сыну, физически наказывая его за упрямство, а по существу - за его общую с отцом подвижность и стремление быть самим собой. Вся проблема в том, что у него нет "защитника, который справился бы с Бабой Ягой", как нет отца, изгнанного из семьи по настоянию бабушки. Как и в других случаях, мать едва бы решилась на развод, если бы не слепая поддержка ее родителей, скорее исходящих из своих односторонних установок, чем из бескорыстной любви и заботы к внуку. Мы воспроизвели ночной ужас в игре, где сын без обиняков сделал мать Бабой Ягой, а сам стал "защитником" себя. Когда после игры мы среди прочих советов дали рекомендацию матери избегать физических наказаний, она восприняла ее негативно, сказав: "Да как же иначе, ведь из него может вырасти преступник!". Это подчеркивает, как беспокойство матери может уживаться с ее паранойяльными установками - подозрительностью и предубеждением в отношении психического развития сына, являющегося для нее нечто вроде "козла отпущения", "вещью всегда под рукой", на которой можно постоянно вымещать свое настроение и агрессивные, недружелюбные чувства к бывшему мужу. Эти женщины способны воспитывать не будущих мужчин, а робких, боязливых и неуверенных в себе существ, не имеющих своего мнения, чрезмерно зависимых и внутренне неустойчивых, конфликтных.

Не всегда о воспитании детей с неврозами можно говорить, как о "неправильном"; достаточно часто оно носит "излишне правильный" характер. Это случаи гиперсоциальной направленности личности у родителей, в первую очередь у матерей, сопровождающейся чрезмерной требовательностью и принципиальностью в отношениях с детьми, неприятием их непосредственности и эмоциональности, т. е. всем тем, что обозначается нами как комплекс Царевны Несмеяны. Эти же "левополушарно ориентированные родители" негибки в обращении с детьми, чрезмерно интенсифицируют и ускоряют их интеллектуальные возможности, проявляя одновременно много запретов и моральных предписаний. Подобное отношение часто встречается у родителей из группы ИТР, излишне рациональных и рассудочных, мыслящих, скорее, схемами и штампами, чем чувствами и образами. Эти матери меньшее значение придают эмоциональным аспектам во взаимоотношениях с детьми, охране их внутренней, психической среды, зато непомерно большое - вопросам престижа и карьеры, успеху любой ценой. Сравнявшись не всегда лучшим образом с мужчинами в овладении инженерной профессией, эти матери потеряли многие из своих изначально присущих качеств, не найдя взамен то, что могло бы быть душевным, теплым, непосредственным и отзывчивым началом в отношениях с детьми, без чего их развитие не может быть полноценным и гармоничным. В итоге, можно сказать, что у детей с неврозами "исчезает детство", отнятое взрослыми, которым в детстве не довелось испытать самим счастье быть детьми.

Неблагоприятная жизненная ситуация, в которой происходит формирование личности детей, несоответствие отношения родителей психофизиологическим возможностям и личностным особенностям, как и стечение психотравмирующих жизненных обстоятельств в целом, является источником постоянного психического напряжения, переживаний неразрешимого конфликта, стрессовым фактором в психическом развитии. Тем более, что последнее и само по себе отличается определенным своеобразием, возрастной неустойчивостью темперамента, правополушарной дифференциацией, конституционально обусловленной ослабленностью некоторых систем организма.

Психическая травматизация и блокирование эмоций - два фактора, патологически возбуждающих и одновременно тормозящих активность ведущего, правого, полушария, что дополняется "левосторонним", рационально перегружающим левое полушарие воспитанием. Тогда отрицательные эмоции, в том числе беспокойство и страхи, продуцируемые правым полушарием, при отсутствии возможности их отреагирования перерабатываются в левом в тревогу, навязчивые опасения и сомнения, т. е. в тревожно-мнительный тип реагирования. Последующий депрессивный сдвиг настроения у детей с неврозами - результат нарастающего торможения правого полушария с гипертрофированной, измененной активностью левого, что объясняет развитие болезненно заостренной совестливости, принципиальности, чувства долга, обязанности и трудности компромиссов, наряду с появлением тревожной мнительности и тормозимых черт в характере.

Каждый возраст по-своему чувствителен к некоторым сторонам отношения родителей. Так, в преддошкольном возрасте особой психотравмирующей значимостью обладает разлука с матерью, препятствующая формированию адекватного чувства привязанности и связанная прежде всего с помещением в ясли. В этом же возрасте патогенно значима борьба с темпераментом и упрямством детей, формирующимся чувством "я". В младшем дошкольном возрасте особой уязвимостью обладает чувство любви и эмоциональное развитие в целом, легко повреждаемые в ситуации семейного конфликта, появления сибса, чрезмерной строгости и принципиальности в обращении с детьми. Пик потребности в любви у 4-летних детей часто не совпадает с ответным чувством любви у матери, запаздывающей с его проявлением.

Если до 5 лет наиболее повреждаемыми психическими структурами будут активно развивающиеся в этом возрасте эмоции и темперамент, то в последующем на первый план выходит личность при сохранении возможности неблагоприятного воздействия на характер.

В старшем дошкольном возрасте (5-7 лет) травмирующе действуют уход отца из семьи (для мальчиков); отсутствие адекватной модели идентификации с родителем того же пола, опять же чаще у мальчиков, что осложняет их взаимодействие со сверстниками; изоляция от общения с ними посредством навязываемого контакта со взрослыми; чрезмерная опека и тревога родителей, усиливающие возрастные страхи у детей, подрывающие их уверенность в себе.

В младшем школьном возрасте повышенная чувствительность будет в отношении школьных успехов, интеллектуальной нагрузки, чувства ответственности, которое не может оправдать ребенок. В подростковом возрасте чувствительными зонами будут такие личностные характеристики, как самосознание и самоуважение, психическая интеграция, интересы и увлечения.

В итоге, преобладающими патогенными сторонами отношения родителей в дошкольном возрасте детей являются недостаточная эмоциональная отзывчивость, блокирование эмоций, чувства "я" и темперамента, излишне ранняя социализация и чрезмерный уровень моральных ограничений и запретов. В школьном возрасте большее значение приобретают недоверие к возможностям детей, избыток контроля за уроками, интеллектуальный прессинг и предвзятость в оценках.

Появление в этих условиях травмирующего жизненного опыта и нервно-психического напряжения становится особенно заметным при отсутствии возможности своевременного отреагирования детьми отрицательных эмоций и наличия неограниченных подобных возможностей у родителей. Здесь срабатывает эффект "парового котла", взрывающегося рано или поздно при неуклонном повышении давления и отсутствии клапана для его уменьшения. Подобным критическим значением "последней капли", "толчка", "срыва ВНД" в классическом понимании обладает остро действующая психическая травма, декомпенсирующая уже ослабленные силы организма, еще больше изменяющая его реактивность. Вместе с предшествующим высоким уровнем нервно-психического напряжения это приводит к психогенному заболеванию формирующейся личности - неврозу. Длительности его течения способствуют неадекватная реакция со стороны родителей не способных понять истоки заболевания и перестроить свои ригидно застывшие отношения, а также заостренная личностная реакция детей в ответ на прогрессирующие затруднения в осуществлении значимых целей. Тогда жизнь для детей с неврозом может представлять сплошную драму со все более трагическим финалом, где нет антрактов и где единственно "чуткими" зрителями являются они сами. Аффективно заостренные личностные проблемы при неврозах - это проблемы поиска своего "я", своего лица и места в жизни. Неразрешимость этих попыток порождает с возрастом постоянное чувство неудовлетворенности собой и беспокойство, нередко переходящие в пессимизм, отчаяние, состояние безысходности и психологического надлома, неверия в свои силы. Отражение этого мы видим у взрослых, не выдерживающих жизненные трудности и легко устающих, не приспособленных в браке и часто разочаровывающихся, остающихся в душе капризным, своевольным, ранимым, обидчивым боязливым и не способным постоять за себя ребенком.

К настоящему времени диагностика неврозов у детей явно несовершенна и нуждается в своем совершенствовании, если мы хотим не на словах, а на деле претворить в жизнь лозунг: "Здоровье человека закладывается в детстве". Одни специалисты относят к неврозам все клинические формы психомоторных нарушений: тики, заикание, энурез, что в корне неверно. Другие зачисляют их в неврозоподобные расстройства, что также не всегда соответствует действительности. Истина где-то посредине, но, чтобы установить ее и правильно диагностировать неврозы в целом, в том числе осложненные психомоторными нарушениями, требуются специальная, психоневрологическая квалификация врачей и особые условия приема. Психоневрологическая квалификация включает психиатрическую, неврологическую, психологическую и психотерапевтическую подготовку, а также стажировку в течение года в одном из практических учреждений. Особые условия - это направленный прием больных с неврозами, отсеваемых с общего приема или направляемых другими специалистами. Соответственно, этим больньм должно быть выделено в один из дней большее время, так как необходимо достаточно подробно опросить родителей и использовать психологические приемы диагностики. Соответственно, к имеющимся врачебным специальностям следует добавить и специальность детского врача-психоневролога с предоставлением ему права работы в поликлиниках, больницах и санаториях из расчета минимум 1 врач в амбулаторной и 1 врач в больничной сети на 300 тысяч детского и взрослого населения. Следует пойти и на создание специализированных психотерапевтических центров по лечению неврозов у детей в больших городах из расчета минимум 3-4 врача и 1 психолог на миллион жителей. Создание направленной психоневрологической службы и профильных лечебно-диагностических центров даст возможность получения более достоверной статистической информации о неврозах, организовать своевременное лечение и разгрузить приемы невропатологов и психиатров, обеспечив их адекватную направленность. Относительно небольшие затраты будут возмещены, поскольку психотерапия как ведущий метод лечения неврозов позволяет купировать их длительное, многолетнее течение и предотвратить как неблагоприятные изменения характера и личности у подростков, так и невротизацию взрослых. Своевременная психотерапия позволяет также уменьшить несоразмеримо большие затраты на оплату родителям больничных листов и пропуски работы по справкам - уходу за часто болеющими соматическими заболеваниями детьми с неврозами. Так, наши данные показывают значительное (в 2-3 раза) уменьшение заболеваемости детей с неврозами после прохождения курса психотерапии (дополненной медикаментозной терапией). Посредством семейно ориентированной психотерапии удается предотвратить кризисные ситуации в супружеских и родительских отношениях и этим избежать развода, угроза которого достаточно часто встречается в рассматриваемых семьях. Не следует забывать и о том, что появление второго ребенка в семье, если первый длительно болеет неврозом, - маловероятно, так как родители опасаются повторения нервно-психической патологии. Наоборот, при своевременном и эффективном лечении первенца увеличивается вероятность, как показывают наши наблюдения, рождения вторых детей.

Актуальной и не терпящей отлагательства является разработка общесоюзной Программы психического здоровья детей, где был бы намечен конкретный ряд мероприятий по ранней профилактике, диагностике и лечению неврозов. Необходимо усилить на современном этапе и патронаж неблагополучных семей, помощь семьям с детьми до 3 лет за счет резкого сокращения числа яслей, как и психопрофилактическую работу с будущими родителями. Начинать ее следует в школе в рамках курса "Этика и психология семейной жизни". Создание психоневрологической службы необходимо подкрепить увеличением активности санитарно-просветительной работы с привлечением средств массовой информации, выпуском профильного журнала и большего количества книг по данной теме.