ВВЕДЕНИЕ - Пограничная психиатрия и соматическая патология. Клинико-практическое руководство - С.А. Овсянников, Б.Д. Цыганков

"Нужно молиться богам, Чтоб в теле здоровом и дух был здоровый" Ювенал.

XX век, породивший две мировые войны, множество локальных конфликтов, стал временем формирования понятий "стресс" (Г. Селье), стрессовых реакций личности на перегрузки как физического, так и психологического характера. Нарастание напряженности в обществе, тотальная урбанизация, техногенная эпидемия, ухудшение "психологической экологии", все эти издержки цивилизации, осложненные информационными перегрузками, снижением потенциала духовности и гуманизма при декларативном их одобрении, способствуют многократному увеличению случаев так называемых "пограничных" психических расстройств. К их числу прежде всего относятся неврозы, "развития личности", психопатии, расстройства личности, депрессии, психосоматические болезни, соматоформные расстройства, посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР) и другие.

Соматические заболевания и сами по себе могут служить фактором стрессового воздействия на психику, многие же из них являются следствием длительного нервно-психического напряжения (гипертония, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, колиты, артриты и др.).

Взаимодействие между "душой" и "телом", между психическим и соматическим факторами в болезни обсуждались еще врачами и философами Античности. Демокрит (V век до нашей эры) полагал, что душа часто может служить причиной бедствий тела. Он писал так: "Если бы тело обвинило бы душу во всех страданиях, которое оно перетерпело, и ему самому (Демокриту) по воле судьбы пришлось бы выступить в этой тяжбе, то он охотно осудил бы душу за то, что она погубила тело отчасти небрежным к нему отношением и расслабила его пьянством, отчасти же испортила его и привела к гибели своей чрезмерной любовью к наслаждению, подобно тому, как в случае если бы какой-нибудь инструмент или сосуд находится в плохом состоянии, он обвинил бы того, кто, пользуясь им, небрежно с ним обращался".

Платон (IV век до нашей эры) был убежден, что сумасшествие (мания) у людей во многих случаях возникает в силу соматического неблагополучия, а Цицерон (I век до нашей эры) первым высказал аргументированное суждение по поводу воздействия горя, сильных душевных волнений на здоровье человека и возникновение телесных болезней от душевных страданий, так что его справедливо считают первым "психосоматиком".

Подобные идеи, которые пронизывают развитие медицины и остаются актуальными и в наши дни, свидетельствуют о необходимости учитывать при любом заболевании не только соматический фактор, безусловно, являющийся ведущим в терапевтической клинике, но и фактор психический, психологический. Это относится и к заболеваниям сердечно-сосудистой системы (вспомним, что Аристотель считал сердце вместилищем души), и к болезням пищеварительного тракта, и к поражению суставов, т. е. ко всем болезненным состояниям, патологии любого типа (само слово "патос" по-гречески обозначает и болезнь, и страдание, и страсть). Практика врача подтверждает, что при каждом заболевании страдает не только тело, но и душа, поэтому врач не может не считаться с реакцией личности на болезнь ("вторая болезнь" по Вай-цзеккеру, или "нозогения" в современном понимании по А. Б. Смулеви-чу), так как от типа такой реакции во многом зависит клиника, течение, прогноз. Однако это обстоятельство, к сожалению, в силу узкой "цеховой" ограниченности мышления и незнания основ пограничной психиатрии часто не учитывается в лечебной работе. Недоучет данного фактора не может гарантировать стандарт качества лечения, т.е. выполнение важнейшей задачи медицины.

Подобные взаимодействия психического и физического (соматического) рассматривались и в медицине Древнего Востока (Китай), причем болезнь понималась восточными врачами и мыслителями как естественное сочетание расстройств телесных и душевных в связи с нарушениями важнейших энергетических меридианов. Главным из них считался меридиан почек, с которым связывались такие психические реакции как тревога и страх; взаимодействие меридианов между собой объясняло связь между различными психическими страданиями (гнев, печаль, ярость) и заболеваниями внутренних органов (сердце, легкие, печень). Восточная медицина не шла по пути классификации болезней в нозологическом ключе, она рассматривала каждого больного как совокупность, сочетание различных болезненных признаков, свойственных различным органам и системам при обязательном вовлечении нервно-психической сферы, так что лечение соматики и психики было неразделимым.

Европейская психиатрия в центр внимания ставила вопросы систематики болезней и шла по пути выделения вначале острых психозов (мания, меланхолия, делириум, френит), а затем и не резко выраженных расстройств психики (ипохондрия, истерия, неврастения), что

 сформировало классификационную дихотомию "невроз-психоз". Понятия "невроз" (предложено шотландским протопсихиатром В. Кулле-ном, 1769) и "психоз" (Э. Фейхтерслебен, 1845) постепенно дифференцировались. В XIX веке стала формироваться самостоятельная область знания — "пограничная психиатрия", которая в XX веке утвердилась как наука об особенностях "анормальной (пограничной) личности", изучающая клиническую типологию, реакции, аффективные расстройства непсихотического характера, последствия стресса, динамику развития личности.

В нашей стране учение о "малой психиатрии" было сформулировано П. Б. Ганнушкиным (1933) как учение о пограничных состояниях невротического круга, психопатического круга, т.е. рассматривалось как область психиатрии, превосходящая по объему ту ее часть, которую принято называть "большой" психиатрией. С "малыми" формами психических отклонений встречается не только врач-психиатр, работающий .в пограничной психиатрии, в клинике неврозов, но также и врач-интернист, терапевт, работающий в поликлинике, в стационаре. Больные, "заблудившиеся" в соматической клинике, попадают под наблюдение врачей самых разных специальностей в связи с явной переоценкой имеющихся у них соматических изменений. Легионы больных с психогенными соматическими нарушениями в их структуре, например, при аффективных расстройствах различного генеза, оказываются в итоге "на нейтральной" полосе, не получая должной помощи ни от психиатра, ни от интерниста.

Отсюда становится понятным включение в повестку сегодняшней медицины расширения кругозора практикующего врача-интерниста, прежде всего ознакомление его с основами диагностики личности, психического статуса пациента, особенностями психопатологических расстройств, симптоматологией неврозов, депрессий, посттравматических стрессовых реакций. Конечно, существует и другая группа соматических больных — те, у которых возникают острые психические нарушения, психозы, что может быть связано и с соматическим фактором, и с эндогенными причинами. Однако такие больные попадают под непосредственное наблюдение врача-психиатра, консультанта соматического стационара, в то время как неврозоподобные и соматоформные нарушения остаются лишь в поле зрения терапевта, эндокринолога, невропатолога и др.