Глава 5. Подготовка к консультациям и психотерапии - Терапевтическая психология- Шостром Э

В данной главе рассматриваются три основные задачи консультанта или психотерапевта на начальном этапе работы с клиентом — достижение готовности к консультированию, составление истории болезни (или случая) и психодиагностика. Первая задача имеет большее значение для работы на консуль­тационном уровне, вторая одинаково важна для обоих направ­лений. Проблемы психодиагностики приобретают наибольшее значение в работе психотерапевтов.

ГОТОВНОСТЬ

Готовность к обучению — это хорошо известная в педагоги­ке концепция. Ребенок, например, не готов к чтению, пока не достигнет определенного уровня мотивации, развития и не ус­воит базовые навыки. Готовность к консультациям или сеансам психотерапии сходна в том смысле, что только при наличии определенных условий клиент может извлечь максимальную пользу из терапевтических взаимоотношений. Можно приве­сти один из выводовдоктораЛипкинао влиянии установок кли­ента на результаты психотерапии:

«Наши данные недвусмысленно указывают, что клиент, положительно оценивающий консультанта и свое участие в консультациях, предполага­ющий, что это участие будет успешным, приобретает больше положитель­ных изменений в структуре личности, нежели клиент, недоверчиво отно­сящийся к участию в консультациях» [186, р. 26].

Сам человек может признавать, что в его жизни что-то идет не так, но обычно указывать ему на это приходится кому-то дру­гому. Утверждение, что он нуждается в помощи, зачастую лишь усугубляет состояние, которое называется сопротивление и представляет собой разновидность защиты, предохраняющей от любых изменений. В дальнейшем явление сопротивления бу­дет рассматриваться подробно (глава 8), но и в данном контек­сте оно имеет большое значение, поскольку в типичном случае человек приходит на консультации с некоторой опаской, хотя и обратился за помощью абсолютно добровольно.

В нашей культуре огромное значение придается способности человека самостоятельно решать свои проблемы и крепко стоять на собственных ногах. Поэтому клиент нередко словно бы видит во взаимоотношениях с консультантом и психотерапевтом неко­торую угрозу своей независимости. Даже когда клиент приходит на консультации добровольно, он часто не может избавиться от ощущения, что чем-то отличается от своих знакомых — «нормаль­ных» или «лучше адаптированных». Далее, люди в нашей культу­ре воспитаны в том духе, что они не должны нуждаться в помощи, что они должны быть логичны, а в своих действиях должны руко­водствоваться «здравым смыслом». Считается постыдным, если человек не в состоянии «владеть» своими чувствами или решать свои проблемы. К числу таких негативных переживаний отно^ сится и страх, что психотерапевт или консультант располагает,, например, методами для проникновения в самые сокровенные тайны человека, способен заставить его сделать или сказать что-то, о чем тот пожалеет. В связи с этим в психологической практи­ке используются различные методы, позволяющие заинтересо­вать клиентов и побудить их как можно быстрее приступить к работе над своими проблемами.

Эта глава посвящена принципам и технике подготовки кон­сультаций, однако мы хотели бы сразу подчеркнуть, что здра­вая практика консультаций, а также этика требуют, чтобы кон­сультации были добровольными. Основной принцип добро­вольности состоит в том, что клиента не следует втягивать в психотерапевтические взаимоотношения посредством убежде­ния, уговоров или обмана. Тем не менее, мы полагаем, что по­тен циал ьному кл иенту следует предоставить возможность узнать о сильных и слабых сторонах психотерапии, чтобы он смог по собственному усмотрению принять решение о целесообразнос­ти консультаций.

Факторы, определяющие готовность

Несколько факторов определяют готовность клиента к учас­тию в консультациях или сеансах психотерапии. Самым важ­ным является наличие у него мотивации для получения помо­щи. К числу других факторов относятся представления клиента о психотерапии, его интеллект или способности к переосмыс­лению, уровень понимания своих проблем и самого себя, его ожидания относительно роли консультанта и общая гибкость

его защитной системы. Проблемы, связанные с подготовкой к консультациям, описаны ниже.

Проблемы и трудности

Несколько факторов могут мешать клиенту сразу погрузить­ся в психотерапию. Первый из них — это культурно обуслов­ленное сопротивление, о котором уже говорилось. Второе пре­пятствие — условия, в которых проходит консультация. Каби­нету консультанта нередко не хватает уединенности и комфорта, иногда до такой степени, что клиент приходит в крайнее заме­шательство, его обуревают подозрения, что любой может обна­ружить факт его присутствия здесь и узнать, о чем идет речь. Поэтому уединенность, комфорт, конфиденциальность принад­лежат к числу важнейших факторов создания благоприятной атмосферы для клиента.

Предшествующий неблагоприятный опыт общения с кон­сультантами, компетентными или не очень, часто с самого на­чала создает негативные предпосылки. Такого же уровня фак­тор — репутация консультанта. Часто положительную роль на начальном этапе консультаций играют такие моменты, как из­вестность консультанта своим умением помогать людям, нали­чие у него каких-то символов статуса, скажем, степеней и зва­ний, дипломов и сертификатов, наличие положительных реко­мендаций и отзывов.

Отсутствие со стороны клиента ясного понимания сути кон­сультаций и психотерапии — часто встречающаяся причина не­достаточной готовности к штурму проблемы. Важно, чтобы кли­ент имел представление о сильных сторонах и ограниченных возможностях консультирования и психотерапии и располагал информацией о продолжительности сеансов и всего процесса, о записи на прием к консультанту. Этот аспект подготовки по­дробно рассматривается под названием «структурирование» в главе 7. В этой же связи может встретиться такая проблема как уровень интеллекта. Например, в области психотерапевтичес­кого консультирования исследование Крайдера [72] показало, что люди сболее высокими умственными способностями имеют боль­ше шансов на успех терапии.

Затрудненность доступа к консультанту является еще одним важным препятствием на пути подготовки консультаций. На­пример, обеспокоенный своими проблемами клиент приходит, намереваясь немедленно взяться задело. А ему отвечают, что при­ем придется перенести на более позднюю дату, потому что кон­сультант слишком занят. Нередко это приводит к тому, что он уже больше не возвращается. Желательно создать такую «приемную систему», чтобы встречаться с каждым клиентом при его первом обращении хотя бы ненадолго. Такая встреча позволит ему по­чувствовать, что кое-что уже сделано, а также определить степень срочности психотерапии или консультаций, необходимость об­ращения кдругим специалистам и прочих мер.

И последняя трудность — отсутствие положительного отно­шения к консультациям в рамках конкретного общественного института. В некоторых больницах, школах и колледжах скла­дывается такая административная политика, в силу неудачного стечения обстоятельств в прошлом или неправильных представ­лений о консультациях и психотерапии, что даже самые опыт­ные консультанты не в состоянии нормально работать. Напри­мер, увязывание консультаций с дисциплинарной и контроль­ной функцией школы и превращение консультационной службы в рычаг администрирования. Учащиеся быстро распознают та­кую взаимосвязь. Впрочем, это не означает, что консультаци­онные службы не могут эффективно использоваться админист­ратором в качестве вспомогательного средства для работы с труд-ными детьми. Однако в любом случае к пространственному сближению этих служб и к возникновению эмоциональных ас­социаций между консультационной и дисциплинарной функ­циями следует относиться со всей осторожностью и по мере воз­можности их разделять.

Необходимо постоянно анализировать, какая репутация складывается у консультационных служб. Например, в коллед­же или в общегородской службе легко заработать репутацию «клиники для амбулаторных» или места, где подлечивают «чу­даковатых». Чтобы клиенты были готовы к консультациям, нуж­но все время разъяснять философию психотерапевтической де­ятельности потенциальной клиентуре.

Методы подготовки клиентов

Один из способов привлечь людей с проблемами — это бесе­ды. Руководители агентств и директора консультационных служб сообщают, что всякий раз после открытых выступлений на та­кие темы, как психическая гигиена, семейные проблемы, педагогические методики, поведениедетей, количество обращающихся за помощью возрастает. Итак, известить свою потенциальную клиентуру о существовании службы и дать свои координаты для контакта — один из надежных способов подготовки большого числа клиентов.

Второй метод мотивации клиентов — создание климата, бла­гоприятствующего обращению за помощью. В образовательных учреждениях, например, это особенно важно, поскольку очень немногие учащиеся обращаются за помощью добровольно. От­ношение к консультациям, особенно к психотерапевтическим консультациям, как к самому обычному и ничуть не стыдному средству помочь себе стать более зрелой личностью, лучше ус­певающим студентом, более пригодным для семейной жизни супругом, могло бы способствовать более частым обращениям за консультациями и максимальному использованию возмож­ностей консультирования.

Третий метод стимулирования слабо мотивированных кли­ентов и лучшей подготовки тех, кто уже собрался обратиться за помощью, — это инструктирование направляющих. Консультан­ты должны постоянно работать над повышением информиро­ванности тех лиц, которые направляют к ним клиентов, и чаще встречаться с врачами, учителями, экспертами в различных об­ластях, священнослужителями, адвокатами, менеджерами по кадрам и другими людьми, у которых вероятен первый контакт с потенциальными клиентами.

Правильная техника рекомендаций очень важна для подго­товки клиентов.

Можно случайно смутить потенциального клиента, сказав ему: «Вам надо обратиться к психологу», а можно взять на себя труд рекомендовать такое обращение в манере, не содержащей угрозы для клиента. Например так: «Мне кажется, это немного не по моей части. Я полагаю, вам лучше обсудить это с докто­ром Бланком, который, вероятно, сумеет вам помочь с этой проблемой. Он психолог, специализирующийся на личностных проблемах, его офис расположен в центральном торговом ком­плексе. Его телефон: Привет-5554». Зачастую компетентный на­правляющий в состоянии дополнить такое высказывание реа­листическим, честным и обнадеживающим отзывом о психоло­гических консультациях, так что потенциальный клиент примет его предложение.

Важный принцип при направлении клиентов — честность и откровенность в отношении замеченной проблемы. Отговорки и иносказания только усложняют дело. Человек, дающий реко­мендацию, может пригласить к себе потенциального клиента и сказать: «Я подметил за вами некоторые особенности, в связи с чем вам, видимо, нужно будет —да вы, наверное, и сами захоти­те — получить помощь». Затем он опишет особенности поведе­ния и укажет, где клиент мог бы получить необходимую помощь. Впрочем, если клиент не готов выслушать такое предложение и плохо представляет, какое мнение сложилось о нем у окружаю­щих, подобный подход тоже может оказаться достаточно угро­жающим.

Давать клиенту рекомендации труднее, когда консультант уже сам какое-то время проработал с клиентом, а затем понял, что должен направить его к другому специалисту. И опять же, откровенность, с которой консультант поднимает этот вопрос, имеет критическое значение, ведь клиент так легко может до­мыслить какие-то суждения в свой адрес или почувствовать себя отвергаемым. Такого отношения консультанта, как «я сде­лал для вас все, что мог» или «ваш случай слишком трудный», следует избегать. Лучше будет сказать: «Давайте посмотрим, не существует ли иных возможностей помочь вам с этой про­блемой».

Методы и источники рекомендаций — вопрос сложный и в каждом городе может решаться по-своему. Специалисты По под­готовке консультантов в Мичиганском государственном универ­ситете опубликовали перечень подсказок на случай рекоменда­ций, предназначенный, в первую очередь, для помощи школь­ным и университетским консультантам, однако он пригоден и для всех работников и организаций, которым доводится направ­лять клиентов в другие службы.

1) Проверьте, использовала ли школа все имеющиеся у нее ресурсы для помощи учащемуся, прежде чем направлять его к специалистам за преде­лы школы.

2)  Постарайтесь обсудить возникшую проблему со специалистом или сотрудником соответствующей организации, прежде чем направление ста­нет необходимым.

3)  Постарайтесь перед тем, как давать направление, выяснить, с кем контактировали родители или учащийся по поводу данной проблемы и какими были итоги этих контактов.

4)  Назначьте одного человека ответственным за работу с учащимся и родителями в процессе выдачи направления.

5)  Узнайте, не работает ли уже с семьей какая-то общегородская кон­сультативная служба, так как обсуждение вопроса с этой службой являет­ся целесообразным первым шагом при выдаче направлений в подобных случаях.

6)  Неразумно и непрактично направлять учащегося в общегородскую службу без ведома, согласия и сотрудничества его родителей.

7) Когда рассказываете учащимся или родителям об имеющихся в школе или в городе службах, помните, что преподаватель должен рассказать о функциях и ограниченных возможностях этих служб. Не создавайте впе­чатления, что каждый специалист или организация знает ответы на все во­просы и может творить чудеса.

8) Не инструктируйте учащегося или родителей, как «пролезть» без оче­реди в клиентуру труднодоступных служб.

9) При малейшей возможности предоставьте учащемуся или родителям самим записываться на прием к специалисту. Не «кормите с ложечки» уча­щегося, оказывая ему больше помощи, чем необходимо.

10)  Помните, однако, что в некоторых случаях — очень незрелым, за­висимым или больным учащимся или их родителям — может оказаться необходимой помощь в том, чтобы записаться на прием или даже доехать до места нахождения службы.

11)  Заручитесь письменным согласием родителей учащегося, прежде чем направлять информацию в социальную службу.

12)  Окажите услугу специалисту или организации, указав, кто будет контактным лицом со стороны вашего учебного заведения [205].

Четвертый способ подготовки к консультациям —дать потен­циальному клиенту информацию о нем самом. Это довольно легко в условиях колледжа или школы по сравнению с частной или кли­нической практикой. Обычно имеются результаты нескольких наборов тестов, а в личных делах накапливаются данные посто­янно ведущегося учета. Студентам объявляется, что они могут прийти и обсудить результаты тестов. Например, студенты, во­шедшие в число лучших, могут быть извещены об этом факте. Они нередко выражают удивление по поводу своих высоких спо­собностей и отсутствия соизмеримых академическихдостижений.

Консультанты могут заметить в личных делах студентов об­стоятельства, свидетельствующие о возможном существовании проблем. Если общий климат, о чем мы уже говорили, благо­приятен, студенту зачастую помогают, проявив за него инициативу, и обращают его внимание на проблему. Речь может идти о проблемах, которые сам студент осознает смутно и от которых уже какое-то время уходит (убегает). Здесь может возникнуть во­прос, имеетли консультант моральное право таким способом фор­сировать установление консультационных взаимоотношений; однако это представляется вполне оправданным сточки зрения общеобразовательного процесса в целом, важной составной час­тью которого зачастую являются консультации.

Пятым важным способом формирования мотивации кли­ентов выступает сам учебный процесс. Робинсон [246], изу­чавший проблему мотивации у изучающих консультирование, упоминает несколько таких источников. Специальные кур­сы различного обучения — «Английский язык», «Техника чте­ния», «Ориентация», «Психическая гигиена», «Семья» — пре­доставляют людям превосходные возможности сформулиро­вать свои проблемы и скоординировать свои планы с учетом потребности в консультационной помощи. Такой тип учеб­ной программы не только помогает людям, имеющим пробле­мы, вплотную подойти к ним, но также предоставляет пре­красную возможность мотивировать лучших студентов стре­миться к тому, что Робинсон [246] называет «более высоким уровнем адаптивных навыков». Такое стремление приводит к повышению эффективности и продуктивности, обогащению эмоционального опыта, лучшему состоянию здоровья по срав­нению с тем, что могло бы получиться само собой или в ре­зультате неупорядоченных стереотипов образа жизни. Итак, консультационные взаимоотношения в состоянии помочь личностям, уже достигшим высокого уровня, совершенство­ваться и дальше.

Исследование с помощью опросников является шестым средст­вом поиска потенциальных клиентов и создания у них мотива­ции (табл. 2). Многопрофильные опросники, такие как проблем­ный опросник Муни [210], молодежная анкета SRA [242], пред­варительный опросник Берди [26], служат важной цели —лучше информироватьлюдей об их проблемах и, возможно, стимулиро­вать их что-то предпринять для решения выявленных проблем. Как обнаружил Робинсон [246], обычно при проведении таких процедур среди студентов в среднем выявляется двадцать пять проблем.

Таблица 2*

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ СТУДЕНЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ

СОГЛАСНО ПРОБЛЕМНОМУ ОПРОСНИКУ МУНИ ДЛЯ КАТЕГОРИИ

«ЭФФЕКТИВНОЕ ОБУЧЕНИЕ И ИНДИВИДУАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ»

И ДЛЯ «РЕГУЛЯРНЫХ» СТУДЕНТОВ В УНИВЕРСИТЕТЕ ШТАТА ОГАЙО

И В ЕЩЕ ОДНОМ КОЛЛЕДЖЕ **

*F. P. Robinson, Principles and Procedures of Student Counseling. New York: Harpers,

1950, p. 8.

**N. A. Congdon, The perplexities of college freshmen. Educ. andPsychol. Meas., 1943,

3, p. 367-376.

Источник: R. L. Mooney, Personal Problems of freshman girls. /. HigherEduc, 1943,

14, p. 84-90.

Специальные встречи для предконсулътационного ориентиро­вания выступают седьмым средством, которое дает клиентам информацию о консультациях и связанных с ними функциях, таких как тестирование. Предварительное ориентирование по­могает им сформировать реалистические ожидания относитель­но консультаций и роли консультанта, знакомит их с филосо­фией данной консультационной службы и снижает тревожность по поводу предстоящего участия в консультациях. В другой своей книге [277] мы описывали схему подготовительной встречи к кон­сультациям по проблемам профориентации, целью которой явля­ется ознакомление с процессом консультирования и связанными с ним функциями. Во время встречи использовались карточки, чтобы проиллюстрировать характер процесса, функции консуль­танта и возможности выявления призвания. Генеральной целью была выработка реалистичного «уровня ожиданий» или «устой­чивости восприятия» для участия в консультациях и для установ­ления начального раппорта с консультантом, который часто при­сутствовал на предварительных сеансах.

Предварительная ориентация позволяет в дальнейшем суще­ственно экономить время консультанта. Обычно ему приходит­ся тратить много времени на обучение при структурировании и разъяснении каждому клиенту особенностей процесса консуль­тирования по проблемам выбора профессии и образования. Дан­ные исследований, которые провели Стоун [289] и Ричардсон и Бороу [245], подтверждают упомянутую выше экономическую пользу предварительной ориентации перед консультациями по проблемам выбора профессии, когда она должным образом соче­тается с индивидуальными консультациями.

Однако процедура ориентации имела бы лишь ограниченное значение для подготовки психотерапевтических консультаций, поскольку здесь необходим в меньшей степени когнитивный и в большей степени индивидуализированный подход. Многие кон­сультационные методы являются еще одним эффективным сред­ством подготовки клиента к психотерапии и консультациям (гла­ва 11).

Готовность и процесс консультации

Большая часть предшествующих методов подготовки была сосредоточена на поиске клиентов и их мотивации. Когда кли­ент уже в кабинете у клинициста, возникают вопросы, как ра­ционально воспользоваться готовностью клиента. Здесь значи­мыми факторами выступают установки, обстановка и техника. Клиницист должен оценить ситуацию, чтобы решить, следует ли ему применять технику поддержки, снижая тревожность кли­ента, или же увеличивать его дискомфорт, добиваясь большей эмоциональной вовлеченности и желания работать над своими проблемами.

Психотерапевта и консультанта легко может ввести в заблуж­дение «внешнее оформление». Неосознанное сопротивление кли­ента может побудить его начать взаимоотношения с консультан­том с разговора о таких несущественных вопросах как «отсутст­вие профессиональных целей», «плохая память на имена», «боязнь публики» или «плохие навыки учебы» под видом основных про­блем. Мы полагаем, консультанту следует начинать работус кли­ентом наэтомуровней неспешитьсвыводом,чтоэтолишь«фа-садные» проблемы. Но при правильном отношении терапевта кли­ент вскоре предложит основные свои проблемы. Установки терапевта, которые способствуют обсуждению проблемы, подроб­но рассматриваются в следующей главе.

Критерии, которые консультант может применять для оцен­ки готовности клиента двигаться дальше, — это его позитивные установки по отношению к психотерапевтическому процессу и низкая защита, проявляющиеся в непринужденности клиента и его энтузиазме в разговоре о своих проблемах. Впечатление, что клиент готов заняться эмоциональным смыслом своих про­блем, его непосредственность, позволяющая ему прямо выра­жать свои мысли и чувства, общее согласие с ролью психотера­певта или консультанта, структурой и стилем консультаций тоже свидетельствуют о готовности клиента. Консультанту следует чутко улавливать, когда клиент не в состоянии прямо говорить о своих проблемах и выражать свои чувства, но своими внут­ренними установками доказывает, что стремится двигаться впе­ред. Сходным образом необходимо быть осторожным в работе с клиентом, который хочет двигаться дальше чересчур бойко.

ОПИСАНИЕ ИСТОРИИ КЛИЕНТА

Сущность и проблемы применения метода, основанного на описании истории клиента

Описание случая — это систематический сбор фактов из на­стоящей и прошлой жизни клиента. Такое описание может при­нимать различные формы в зависимости от стиля и предпочте­ний консультанта или психотерапевта и типа проблемной ситу­ации. Терапевт психоаналитического направления, например, особо выделит факты раннего эмоционального развития, просле­дит их влияние в подростковом периоде вплоть до нынешнего состояния. Консультант, ориентированный на социальные факто­ры, сосредоточит внимание на социальной среде клиента и также соберет подробное жизнеописание. Консультант по вопросам про­фориентации будет отбирать толькоте факты, которые прямо свя­заны с усилиями клиента определить свои жизненные цели. При­верженец теории «Я» склонен игнорировать формальное, систе­матизированное жизнеописание, предоставив самому клиенту выбирать темы, которые для него значимы. Сторонник взглядов Роджерса не будет задавать уточняющие вопросы, чтобы запол­нить пробелы в рассказе клиента, поскольку это могло бы подра­зумевать, что он слишком много на себя возьмет. Кроме того, не­директивный консультант полагает, что значимо именно воспри­ятие клиентом своей ситуации вданный момент, а не педантичная систематизированная реконструкция прошлого.

Ограниченность методов, основанных на описании истории клиента

Одна из главных опасностей в методе изучения истории кли­ента — чрезмерное усиление ответственности консультанта, свя­занной со сбором многочисленных данных. Клиент полагает, что психотерапевт собирает информацию, на основе которой позд-; нее сформулирует резюме (выводы) для «его случая». Составле-■" ние истории клиента обычно требует интенсивных расспросов, что зачастую влечет за собой нарастание сопротивления клиен-.;. та и впоследствии может затруднить работу самого пациента.   

К недостаткам рассматриваемого метода можно отнести по-п тенциальную опасность неверного использования данных, осо- ; бенно велика опасность того, что консультант позволит про- 1 явиться своим пристрастиям относительно этого конкретного■[ случая уже при сборе данных. Более того, может оказаться, что в обзоре истории клиента консультант получил наименее реле­вантную и наименее надежную информацию. Клиницисты зна­ют о легких искажениях, которые зачастую вносятся клиентом при изложении прошлых событий.

Стремление к полному описанию истории клиента имеет еще тот недостаток, что отнимает очень много времени. Отвлекая от задачи серьезного установления взаимоотношений, чрезмерная поглощенность описанием истории способна породить у психо­терапевта ложное ощущен ие безопасности, как будто он располага­ет диагностически и прогностически осмысленными ответами на проблему клиента. Голые факты, по-видимому, обладают непреодо­лимой притягательностью для некоторых консультантов до такой степени, что педантичный сбор биографических фактов порождает у них иллюзию, будто бы они понимают клиента.

формы описания предыстории

Описание истории клиента можно получить разными спосо­бами. В консультировании по поводу профориентации обычно требуется хорошо структурированная сводная форма, предназ­наченная для заполнения ее клиентом и затрагивающая наиболее важные для профориентационного планирования вопросы. В по­добных формах предусмотрены:

1) базовая идентифицирующая информация, такая как фами­лия, возраст, пол;

2) информация об образовании, в том числе сведения о школь­ном образовании клиента, его академических успехах и соот­ветствующей деятельности, любимых и нелюбимых предметах, нынешнем учебном статусе и планах;

3) история трудовой деятельности, в том числе места времен­ной и постоянной работы, служба в армии, прошлые и нынеш­ние профессиональные склонности;

4) личные данные, в том числе медицинская история, семей­ное положение, происхождение в аспекте социально-экономи­ческого положения семьи, семейные склонности, увлечения, личные проблемы и профессиональные планы клиента. К этим базовым данным, предоставляемым клиентом и зачастую допол­няемым в ходе первой беседы, добавляется информация из школьных аттестатов, профессиональных характеристик, тес­товых профильных графиков об интересах, способностях, личных качествах и достижениях.

Описание предыстории. При описании истории в свете психо­терапевтических проблем может уделяться больше внимания си­стематическим социальным сведениям, таким как семейная био­графия, атакже сведениям о межличностных отношениях с роди­телями, братьями и сестрами, учителями и сверстниками. Эти данные обычно собираются в ходе опроса — нередко так называ­емым «принимающим сотрудником». Это специалист, обычно встречающийся в клиниках и организациях, который не осуще­ствляет психотерапию, а собирает сведения, определяет желатель­ность и уместность оказания помощи и связывается с местными социальными учреждениями для обмена информацией, в частно­сти, о предыдущих контактах клиента с подобными организаци­ями. Такая практика принята по большей части в многофункци­ональных клиниках и учреждениях, специализирующихся на ра­боте с детьми.

В частной практике, а также в школьных и университет­ских консультационных службах сведения обычно собирает тот человек, который и ведет консультации. Авторы находят, что интересам клиента наилучшим образом соответствует получение от него информации по определенной схеме и до­полнение ее сведениями, сообщенными клиентом в процес­се формулировки и проработки своей проблемы. Такая про­цедура, по-видимому, позволяет уклониться от подводных камней, встречающихся при формальном составлении исто­рии, о чем уже говорилось в данном разделе; тем не менее, она дает консультанту базовые сведения, на основе которых он должен формулировать свои гипотезы и принимать реше­ния о дальнейшем характере взаимоотношений со своим кли­ентом.

При компиляции биографических сведений или составлении отчета для совещания персонала или представителей надзора предпочтительней начинать с самых общих характеристик и постепенно продвигаться к конкретным деталям, которые поз­волят воссоздать индивидуальный «колорит», присущий «жиз­ненному стилю» данного клиента. Например, изучение случая может начаться с факта, что клиент — белый мужчина двадцати четырех лет, женатый, а после конкретизации характеристик будут выявлены его индивидуальные особенности, например, такая его черта, как глубоко укоренившаяся враждебность в от­ношении подавляющих женщин.

Главный смысл сбора данных об истории клиента — пролить свет на существующие в настоящее время проблемы, на их про­исхождение, формы в прошлом и на их нынешнее значение. Прошлое для клиентов может иметь разный смысл. Некоторые охотно погружаются в детали, причем даже в детали таких со­бытий, которые только примыкают к травмирующей ситуации. Возможно, эта сосредоточенность на деталях прошлого помо­гает им избежать ответственности за решение своих проблем в настоящее время. Другие клиенты полагают, что единственный способ понять настоящее — это открыть прошлое; поэтому они чрезмерно занимаются «семейными скелетами». Во избежание таких подводных камней консультант должен меньше прида­вать значения сбору данных в ходе беседы и использовать такие данныетолько в качестве инструментов для интерпретации кли­енту психического материала или в качестве отправной точки для обсуждения и выработки диагноза.

Торн [304, р. 87] предложил следующую схему в качестве посо­бия для системного изучения истории клиента. В эту схему вклю­чены основные личностные характеристики, отражающие как типичные, так и индивидуальные черты данного человека, кото­рого мы изучаем.

1.  Генетика. Наследственные факторы в той мере, в какой они пред­ставлены.

2.  Конституция. Биологические параметры организма.

3.   Основные  психофизиологические  функции.   Базовые данные психических функций.

4.   Темперамент, чувства, эмоции. Аффективно-импульсивные составляющие поведения.

5.  Интеллект. Факторы врожденных способностей.

6.  Формы мышления. Восприятие, категоризация предметов и принятие решений.

7.  Содержание мышления. Идеологический состав.

8.  Сознание и внимание. Ориентировка и сенсорика.

9.  Рефлексы и формирование привычек. Контекст опыта.

10.  Самоконтроль. Волевые функции личности.

11.  Установки, настроения и комплексы. «Проявляющее» поведение.

12.  Участие в группах, роли и ситуационные детерминанты.

13.  Стиль жизни.

14. «Я», «Я»-концепции и развитие эго.

15.  Глобальные черты личности. Общие факторы.

Иногда требуется более тщательное изучение, если имею­щиеся данные отрывочны или ненадежны. Например, в книге Льюиса «Планы психиатрического анализа» [184] рассматри­ваются детальные планы изучения прошлой и настоящей жиз­ни клиента.

Накопленные данные. В большинстве школ и колледжей прак­тикуется накопительная система регистрации, в которой сохра­няются основные данные об учащемся по мере их поступления. Первый шаг, который должен сделать консультант, когда студент или учащийся становится его клиентом, — проверить актуаль­ность и надежность уже накопленных данных.

Разрозненные сведения из обычного школьного архива по­рождают труднопреодолимый соблазн поспешных и поверх­ностных суждений. Примером здесь служит необоснованный вывод об умственных способностях клиента по данным груп­повых тестов и его академической успеваемости. Еще одна про­блема, связанная с накопленной в школе документацией, — это работа с конфиденциальными сведениями. Общее правило, осо­бенно уместное в обстановке школы или колледжа, состоит в том, чтобы хранить конфиденциальную информацию в отдель­ных труднодоступных файлах, лишь указывая в данных общего учета, что такие файлы существуют. Многие школьные консуль­танты, например, могли бы засвидетельствовать, как некоторые учащиеся приобретают негативные «ярлыки» в связи с запися­ми об их прошлых проступках.

Данные школьного учета могут стать полезным для консуль­танта инструментом, применяемым в процессе подготовки. Консультант может сформулировать гипотезы относительно имеющихся проблем и заметить несоответствие в данных, на­пример, между результатами тестов Джона и отзывами учите­лей о его успехах. Такое предварительное ознакомление со сводной информацией о клиенте экономит драгоценное вре­мя консультаций. Консультант может выделить потенциальные «проблемные» области, отметив, что родители клиента недавно развелись, и он указывает два адреса и попеременно живет то с одним из родителей, то с другим.

Тем не менее, некоторые психотерапевтические консультан­ты предпочитают начинать с, так сказать, «чистой доски». Они полагают, что не могут доверять накопленным данным учета и даже собственному восприятию этих данных. Они опасаются, что их предвзятость отрицательно скажется на их взаимоотно­шениях с клиентом. Как и в большинстве других вопросов кон­сультаций, ценность данных учета обусловлена личными пред­почтениями консультанта и его аккуратностью и умением ими пользоваться.

Журнал терапии. Консультанты и психотерапевты расходят­ся во мнениях относительно ведения записей о клиенте. Те, кто ведет подробные записи, полагают, что тем самым приобретают больше материаладля терапевтического планирования, интерпретаций и предсказаний. Главные аргументы тех, кто записей не ведет, — возможность несанкционированного доступа к конфи­денциальным сведениям и то, что взаимоотношения касаются только консультанта и клиента. Сами авторы придерживаются той позиции, что некоторые записи необходимы. Некоторые общие сведения и краткая сводка обсужденных тем и планов существенны для того, чтобы наметить пути процесса консуль­тации. При большой консультационной нагрузке не так уж труд­но перепутать клиентов и забыть существенные факты. Консуль­тант предпочтет — или окажется должен — вести записи для ар­хива или-для отчета, но конфиденциальные материалы следует хранить исключительно в личном архиве консультанта и по про­шествии какого-то времени уничтожать.

Автобиографии. Собственные отчеты клиентов являются важ­ным средством получения информации с тем, чтобы побудить их задуматься о своих нынешних проблемах в свете индивидуаль­ной истории развития личности. Автобиофафия может быть двух типов. В одном варианте клиенту даются общие указания о темах, которые нужно затронуть, таких как семья, друзья, увлечения и переживаемые в настоящее время чувства. Автобиофафия второ­го типа пишется в форме свободного рассказа, для которого не задана конкретная тематика. Клиент волен выбирать стиль изло­жения и содержание по своему желанию.

Сочинения. Это еще один пример собственноручного докумен­та, из которого можно извлечь много богатого материала о само­восприятии клиента и его готовности к психотерапевтическим консультациям. В этом методе клиенту предлагается конкретная тема сочинения, например, «Чего я хочу от жизни», «Моя семья», «Что бы я делал на необитаемом острове», «Самый счастливый день в моей жизни». Ниже приведено сжатое изложение сочине­ния, добровольно написанного клиенткой натему «Чего я хочу от жизни».

«Я хочу придерживаться традиции, с честью нести имя семьи. Во-вто­рых, я хочу добиться успеха. Я хочу, чтобы люди, услышав мое имя, знали, о ком идет речь. Еще я, наверное, хочу завести детей — чтобы они стали продолжателями рода. Я хочу писать, путешествовать, учиться. Дальше, я хочу найти самое себя. Я хочу понять, почему я делаю то, что я делаю, по­чему я думаю то, что думаю, почему я такая, какая есть. Больше всего я хочу быть счастливой. Не есть ли это совершенство или гармония, к чему стремимся мы, восприимчивые натуры? Тот ли человек Джо, которому я лучше всего подхожу, к которому я лучше всего приспособлена? Идеи, разговоры, письма, размышления, планы, прогулки вдвоем. Вот что меня занимает. Не совершила ли я ошибку, выбирая себе мужа? Или свой путь в жизни? Что я вообще сделала неправильно за всю свою жизнь? Почему я должна ждать?

Почему я не могу просто погрузиться в то, к чему стремлюсь, чего хочу, желаю, на что надеюсь? В чем тут, в сущности, проблема со мной и с мо­ими взаимоотношениями с людьми? Правильно ли, что я ощущаю себя неадекватной, или просто я думаю, что я должна быть такой-то и чувст­вовать то-то.

Я хочу добиться, чтобы имя Смитов жило в сердцах людей. Так было, и так может быть снова. Я живое существо, я живу, испытывая эмоции, лю­бовь, ненависть, печаль, счастье. И у меня точно есть честолюбие, но я чув­ствую, что мое промедление губит мое честолюбие. Я хочу это преодолеть. Я нуждаюсь в руководстве. За этим я к вам и пришла».

Подобные документы полны смысла для психотерапевта и клиента. Эта двадцатилетняя женщина трудно входила в пси­хотерапевтические взаимоотношения. Предполагалось, что не­достаточная готовность обусловлена, главным образом, амби­валентными чувствами по поводу необходимости отказа от удов­летворяющей ее защиты и необходимости переживать боль, которую она испытывала в отношениях с другими людьми и в связи со своей академической неуспеваемостью, и чувство соб­ственной неадекватности и вины из-за того, что подводит свою семью. Это сочинение предоставило и консультанту, и клиент­ке возможность поговорить о снижении сопротивления и на­мечающейся готовности реалистически подойти к своим про­блемам.

Временная диаграмма. Данный метод соединяет элементы краткой автобиографии и точной хронологии. Клиенту, напри­мер, предлагают схематически очертить свою жизнь в значимых аспектах (отношения с отцом, матерью, местоположение «род­ного дома») по вертикальной оси, точно отмечая десятилетия или даже отдельные годы по горизонтальной оси. Ценность данного инструмента состоит в тех перспективах и контрастах, которые он открывает для клиента, когда тот смотрит на хронологически упорядоченнуюсхемузначимыхлюдей, мести событий всвоей жизни. Предполагается, что процесс такого автобиографичес­кого описания сам по себе имеет психотерапевтическое значе­ние. Консультанту тоже легче выявить значимые факторы для дальнейшего анализа, когда он видит перед собой эту панораму жизни своего клиента.

ПСИХОДИАГНОСТИКА

Концепции и вопросы

Диагностика в медицинском смысле слова подразумевает ана­лиз симптомов, установление причин, обобщение наблюдений и классификацию их по укрупненным категориям, наконец, соот­несение конкретных терминов с проявлениями болезни. Психиа­трическая или психологическая диагностика — это процесс вы­яснения причин и обозначения комплексов симптомов специаль­ными терминами, такими как шизофрения, недостаточная готовность или тревожное состояние. Однако в психологии нет однозначных аналогов для таких медицинских понятий как диф­терия или тромбоз, характеризующихся четкой этиологией. При заболеваниях медицинская диагностика обязательно предшест­вует лечению.

Однако в области психологии диагностический процесс имеет несколько смысловых слоев и не столь однозначен, как в медицине. Психологическая диагностика в общем случае под­разумевает установление проблемы или состояния клиента в данный момент, выяснение возможных причин затруднений, определение подходящей консультационной техники для реше­ния проблемы и предсказание вероятных итогов консультиро­вания или поведения клиента в дальнейшем.

Психодиагностика может означать, прежде всего, описатель­ную классификацию или таксономию проблем, сходную с психи­атрической классификацией неврозов, психозов и расстройств структуры характера. Этот процесс часто называют «дифферен­циальной диагностикой», в ходе которой клиницист старается дифференцировать, отделить одни проявления болезни от дру­гих. Разнообразные схемы классификации были предложены для различных типов патологического поведения. Руководство Аме­риканской психиатрической ассоциации по типам неврозов, пси­хозов и расстройств структуры характера является стандартным нозологическим (От «нозология» — систематическая классифи­кация и номенклатура заболеваний. — Прим. перев.) справочни­ком для таких патологий [7].

Рассматривая непатологические классификации, применя­емые в консультировании, Уильямсон [320] предложил класси­фикацию социологического типа с пятью категориями: «лично­стные», «учебные», «профессиональные», «финансовые» и «ме­дицинские» проблемы. Бордин [39], пытаясь выявить источник, а не тип затруднений, сформулировал такие пять категорий: от­сутствие проблем, недостаток информации, зависимость, внут­ренний конфликт и тревожность выбора. Пепински [231] пред­ложил сходный набор категорий для студенческих проблем, втом числе: недостаток уверенности, недостаток информации, недостаток умений, зависимость, внутренний конфликт (меж­личностный, внутриличностный, культуральный) и озабочен­ность выбором. Робинсон [246] развил простую систему из трех категорий, основанную на темах для обсуждения: проблемы адап­тации (эмоциональные и неэмоциональные), усвоение навыков и недостаток зрелости.

Диагностическая классификация клиентов необходима, главным образом, для исследования и обсуждения в профес­сиональной среде, хотя отсутствие основной согласованное- ; ти по измерению личности и личностных проблем в принципе затрудняет такое обсуждение. В последнее время мало внима- ния уделялось созданию классификации клиентов или их ;. проблем с точки зрения причин. Как отмечает Пепински [231], анализ журналов консультаций показывает высокую надеж- [■ ность классификации проблем у клиентов согласно его схе- ' ме, но это оказалось недостаточно полезным при проведении консультаций.

Диагностические категории могут быть полезны для опреде­ленных манипуляций и оказания специфической помощи, та­кой как корректирующая терапия в случае проблемы медлен­ного чтения, но из-за своей чрезмерной упрощенности они не слишком полезны для консультанта, ставящего перед собой за­дачу понять индивидуальность клиента.

Лаконичные ярлыки, такие как «невротик», мало помогают как самому консультанту, так и клиенту, поскольку имеют тен­денцию подгонять индивидуальность под стереотип, который может и не соответствовать психологической динамике конкрет­ного клиента. Если уж такого рода обозначения представляют­ся необходимыми, предпочтительней описательные предложения, а не стандартные термины. Такого рода понимание — всего лишь одна из основ для применения наиболее подходящей техники кон­сультаций или психотерапии.

Одна из важнейших проблем создания диагностических ка­тегорий состоит в надежности классификации. Одно из иссле­дований Эша [15] показало, что надежность диагностики в тер­минах патологических категорий удручающе мала, хотя это ис­следование подверглось суровой критике из-за неадекватности рассматриваемых в нем категорий. В более позднем исследова­нии достоверности психиатрической классификации Шмидт и Фонда [266] выявили высокую надежность, причем исследова­тельские методы удовлетворяли обычным стандартам. Принци­пиальное ограничение для подобных исследований лежит в об­ласти семантики, так как для окончательного решения вопроса о надежности диагностики необходимо выработать более логич­ную классификацию патологий.

Второй смысл термина «диагностика» в консультировании сводится к интерпретации полученных данных о клиенте, что иногда называется «структурной диагностикой». Уильямсон [320] употребляет этот термин, подразумевая «повторяющиеся модели», которые помогают объяснить или описать поведение клиента. Диагностика — это предпринимаемый вслед за ана­лизом данных шаг, во время которого консультант выбирает из массива полученных данных релевантные факты, образующие основу для прогноза и планирования дальнейшего хода кон­сультаций или психотерапии. С помощью умозаключений кон­сультант способен раскрыть в имеющихся данных новые смыс­лы, которые сможет использовать при терапевтическом пла­нировании или непосредственно проинтерпретировать для клиента. Такой рационалистический подход к диагностике предполагает, что поведение подчиняется определенным зако­номерностям и логически последовательно. Этот подход был создан в первую очередь для консультаций студентов по лич­ным проблемам, сводящимся, главным образом, к вопросам планирования профессиональной деятельности и получения образования.

Клопфер [172] подчеркивает, что при диагностическом ис­следовании важно собирать описательную информацию об ис­пользуемых защитах, о сильных сторонах личности и благопри­ятных факторах, а нетолько перцепционные, концептуальные и аффективные признаки патологии. Такая практика соответствует тенденции осуществлять психодиагностику в качестве опи­сательного, а не классификационного процесса.

Торн [303], рассматривая проблемы диагностики с еще бо­лее выраженной клинической точки зрения, настаивает, что, прежде чем планировать и осуществлять «рациональную тера­пию», необходимо поставить точный диагноз. В связи с этим он предлагает тщательно выверенную процедуру для «акта вы­несения клинического суждения» в психотерапии. При этом Торн в значительной степени полагается на тесты в качестве диагностического средства при консультировании и психоте­рапии.

Торн [304] связывает свое определение понятия личност­ного диагноза с концепцией личностной интеграции, которая представляет собой динамический процесс организации и уни­фикации бихевиорального поля, а также феноменологическую характеристику, отражающую статус личности с точки зрения ее организованности. Диагностический процесс отчасти состо­ит в понимании различных уровней организации, существую­щих в каждый данный момент. При диагностическом иссле­довании личность анализируется на предмет выявления того, характеризуются ли психобиологические подструктуры полно­ценностью и поддерживают ли они высшие функции, адекват­но ли удовлетворяются глубинные побуждения и интегрирова­ны ли они с требованиями окружающей среды, способна ли личность пользоваться своими индивидуальными ресурсами для решения жизненных задач. Оценивая степень интеграции, диа­гност рассматривает различные организационные уровни, ко­торые используются личностью при работе со своей жизненной ситуацией, — от простейших биологических процессов (пище­варение, дыхание) и вплоть до комплексного научения и лич­ного стиля жизни.

Предосторожности при диагностическом подходе

Применение рассмотренного выше интерпретативного под­хода к диагностике таит в себе и некоторые опасности. Непол­нота или неточность данных, чрезмерное упрощение сложных человеческих проблем зачастую провоцируют консультанта за­ходить в своих диагностических усилиях слишком далеко. При­веден ные далее в этой главе свидетельства подтверждают, что даже лучшие клинические или статистические предсказания не на-

элько надежны, чтобы на них можно было основывать крити­чески важные решения.

Во-вторых, применение интерпретационного подхода легко втягивает консультанта, особенно психотерапевтического кон­сультанта, в чрезмерную сосредоточенность на истории клиен­та рри игнорировании тех установок, которые могут существо­вать у клиента в настоящее время, или его нынешнего поведе­ний. Диагностический процесс, чтобы дать эффективные способы понять индивидуума, должен учитывать его актуальную психо­логическую ситуацию.

В-третьих, у клинициста появляется соблазн чересчур актив­но использовать тесты в качестве вспомогательного средства для диагностического процесса. Это часто приводит к тому, что кли­ент ждет готовых «ответов» от тестов, вместо того чтобы вгля­дываться в себя, выясняя причины своих затруднений.

Утрата перспективы в отношении индивидуальности клиен­та, его неповторимой системы «я» — четвертая трудность в диа­гностическом процессе. Например, терапевтический психолог может располагать обширным набором сравнительных данных в таких областях как умственные способности клиента или ре­зультаты MMPI; однако он может упускать из виду тонкие от­личия, которые и превращают его клиента в неповторимую лич­ность, проявляющую собственные уникальные реакции на об­щие социальные стимулы.

Поскольку диагностика исторически ассоциировалась с па­тологией, еще одна опасность состоит в том, что клиницист бу­дет больше заниматься отклонениями, нежели гигиологией по­ведения. Как было показано в главе 4, до сих пор существует очень мало терминов, которые описывают здоровые продуктив­ные состояния личности и которые можно было бы сравнивать с разветвленной терминологией психопатологических состоя­ний. Терапевтические психологи посвящают себя поиску пози­тивных характеристик, задаваясь такими вопросами: «Какие сильные стороны уже есть у клиента?», «Какие инсайты он при­обрел к настоящему времени?» и «Что может послужить для нас прочной основой?».

И последнее возражение, которое часто приводят против ди­агностического подхода в психотерапии, состоит в том, что он влечет за собой появление установки на вынесение ценностных суждений, будто бы терапевту надлежит «классифицировать» клиента, а потом сказать ему, что тот обязан сделать. Тем самь/м на психотерапевта перекладывается слишком много ответствен­ности, и у него появляется соблазн вещать клиенту непрелож­ные истины.                                                                            

А терапевт, придерживающийся традиции Ранка, склоИен избегать формальных диагностических действий на ранней стадии. Позиция Роджерса [249] по вопросу диагностики выглядит особенно непреклонной. Он заявляет, что диагноз (понимаемый в рассмотренном нами смысле) фактически приносит вред при консультациях психотерапевтического типа. Роджерс не игнорирует значение причинной обуслов­ленности поведения; но он утверждает, что смысл поведе­ния определяется через тот конкретный способ, каким кли­ент воспринимает свою реальность.

Клиент, согласно Роджерсу, в действительности является единственным человеком, который может полностью знать динамику своего восприятия и поведения. Следовательно, чтобы изменить поведение клиента, нужно, чтобы произо­шло перцепционное изменение. А простое получение боль­шего количества умозрительных данных о его проблеме вряд ли поможет сильно изменить его поведение.

Роджерс полагает также, что диагностический подход имеет тенденцию отвлекать консультанта от системы координат кли­ента и погружать его в умозрительные рассуждения о клиенте. Некоторые консультанты склонны к такому чрезмерному увле­чению диагностикой из-за своих установок на вынесение цен­ностных суждений. Роджерс утверждает, что сама психотерапия является диагностикой — в том смысле, что этот процесс про­исходит именно с клиентом и тот фактически осуществляет ди­агностику, когда формулирует свой опыт в переосмысленных ;■ терминах.

Еще одну трудноуловимую социальную опасность Роджерс [249] усматривает в том, что чрезмерное увлечение диагности­кой влечет за собой соблазн делать содержащие социальную оценку предсказания. Если клиент полагается на «квалифици­рованность» консультанта, потенциально возникает опасность социального контроля и влияния, когда консультант будет ука­зывать цели и выносить оценочные суждения — приемлемо ли некоторое поведение или нет, является ли оно зрелым или незре­лым.

Роджерса критикуют за его ради кал истские взгляды на диа­гностику, так как он словно бы вводит в игру «куклу», когда зада­ча понять клиента в диагностическом смысле возлагается на са­мого клиента. В основе, по-видимому, лежит предпосылка, что диагностический подход автоматически предполагает установ­ку на вынесение оценок, которая совершенно неприемлема. Бордин [40] указывает также, что перцепционные представле­ния клиента являются лишь частью его опыта, а чрезмерная со­средоточенность на перцепции может породить у консультанта скорее поверхностное, нежели глубокое понимание. А вот уг­лубить свое понимание консультант может, активней участвуя в процессе.

Помимо критики диагностического подхода Роджерсом, существует еще одна убедительная причина для осторожнос­ти. Диагнозы ставятся в том числе для целей прогноза, или предсказания будущего поведения клиента. Прогнозы, осно­ванные на клинических суждениях и клинических данных, недостаточно убедительны и надежны. Клинические прогно­зы, как утверждает в своем недавнем обзоре и критическом обсуждении Миэл [202], менее надежны, чем прямые «актуа-риальные» методы (актуарий, устар. — протоколист, регист­ратор. — Прим. науч. ред.), в которых для предсказания пове­дения используются тесты. Одним из пунктов разногласий в психологической литературе является сравнительная цен­ность клинических и статистических методов для предсказа­ния поведения клиента. Хотя некоторые психологи выража­ют уверенность втом, что клинические методы при надлежа­щих условиях эксперимента способны доказать свое превосходство, имеющиеся к настоящему времени данные свидетельствуют, что статистические предсказания лучше, и что методы клинического предсказания при консультирова­нии имеют множество недостатков.

Клиническое предсказание основано на допущении, что ин­дивидуум внутренне последователен. Диагност выявляет у ин­дивидуума устойчивые паттерны внутренней согласованности, с помощью которых можно проектировать его поведение в даль­нейшем. Миэл [202] в своем обзоре проблематики клинических и актуариальных предсказаний приходит к выводу, что пробле­ма отчасти может быть решена за счет уточнения условий, при которых каждый из методов работает лучше. Он надеется, что клиницистам недолго еще придется рассматривать клинические ме­тоды в противопоставлении статистическим.

Решение диагностических вопросов

Существует еще и третья точка зрения, которой можно при­держиваться во взглядах на диагностику. Нам кажется трудным игнорировать тот факт, что терапевтический психолог все-таки должен принимать определенные решения, осуществлять тера­певтическое планирование, внимательно отслеживать призна­ки патологии во избежание серьезных ошибок и делать некото­рые прогнозы и предсказания. Таким образом, терапевтический психолог вынужден виртуозно лавировать, сохраняя позицию воздержания от суждений и оценок по Роджерсу, пытаясь по мере сил удержаться в системе координат клиента, и в то же са­мое время стараясь диагностически понять своего клиента.

Предполагается, что можно одновременно достигнуть тако­го, прибегая к терминологии Портера [238], «диагностического понимания» и «терапевтического понимания» с помощью подхо­да, именуемого выдвижением гипотез или догадок. Консультант может принять решение воздержаться от некоторых формальных диагностических действий, но он непременно будет формулиро­вать какие-то гипотезы о состоянии своего клиента. Например, хотя бы для себя он будет стараться ответить на такие вопросы, как «Насколько серьезно обстоит дело с точки зрения патоло­гии?», «Какой метод лучше всего использовать на этой стадии?», «Как далеко мы можем попытаться зайти?», «Какая динамика здесь проявляется главным образом (защитные механизмы, до­минирующие потребности, симптомы, требования среды)?», «Ка­ким может оказаться результат?». Основополагающим вопросом диагностики, впрочем, должен быть вопрос «Что происходит?».

Ответы на упомянутые вопросы постоянно пересматриваются до тех пор, пока картинка стиля жизни данного клиента, описа­ний его эго-системы, системы «я» и системы ядра, базовых отно­шений с людьми, доминирующих ценностей, принципов защи­ты, характерных сильных сторон и недостатков не сложится в еди­ный узор. Это и будет умозаключением из сделанных наблюдений. С такой точки зрения сам консультационный процесс является, согласно Пепински, процессом «формулировки и проверки ги­потез, процессом аппроксимации и коррекции» [232, р. 198]. Кро­ме того, Пепински указывает, что консультант, строя свои гипотезы, моделирует гипотетического клиента, у которого описание поведения выражается в терминологии базовых представлений и предпосылок консультанта. Иными словами, консультант рас­суждает так: если клиент, с которым я вданный момент работаю, ведет себя аналогично моей модели,тогдая всостоянии предска­зать, каково будет его наиболее вероятное поведение в будущем. Например, мы знаем из исследований и опыта, что для находяще­гося в депрессии клиента потенциально велик риск суицида. У нас есть модель суицидального индивидуума, и по мере того как клиент все больше рассказывает нам, что он чувствует и о чем думает, мы видим, что он все точнее и точнее соответствует нашей модели. Это инициирует прогностический процесс. И тогда сразу возникают вопросы действия.

1) Следует ли мне в качестве его консультанта безотлагатель­но направить его к специалисту, на госпитализацию, связаться с его родственниками?

2)  Или же такое направление еще больше его расстроит, и мне лучше использовать какие-то методы поддержки в крити­ческих ситуациях?

3) Следует ли мне снизить интенсивность анализа его чувств и полностью прекратить обсуждение подобных вопросов, что­бы не усиливать его депрессию?

4) Должен лия прекратить его консультировать сразу же, как только смогу должным образом передать ответственность дру­гому психотерапевту?

5) Какие еще признаки патологии присутствуют, и какие вид­ны проявления сильных сторон личности?

6) Является ли все это в первую очередь личностным расст­ройством или же вторичной реакцией на сильный ситуацион­ный стресс?

Ответы на такие вопросы прояснятся благодаря предсказа­ниям, выведенным из нашей модели. Консультант здесь факти­чески пытается проверить свою догадку о том, что у него на ру­ках потенциальный самоубийца, и спланировать безотлагатель­ные действия.

Как у консультанта протекает процесс формирования ги­потез—до сих пор вопрос интуиции. По мнению Миэла[202], консультант действует примерно следующим образом: 1) соби­рает данные; 2) выбирает набор предпосылок и некоторых об­щих принципов в теории поведения; 3) выстраивает рабочие гипотезы относительно конкретного поведения, сравнивая имеющиеся данные о клиенте и теоретические предпосылки; 4) продолжает сбор и сравнение фактов, чтобы уменьшить число допустимых гипотез; 5) перетасовывает факты и гипо­тезы, пока не сложится осмысленная картинка; 6) опираясь на здравый смысл, выбирает наиболее точные из своих рабо­чих гипотез; 7) исходя из них, делает конкретное предсказа­ние.

Мак-Артур [191] тоже излагает выводы некоторых иссле­дований и размышлений о клиническом процессе. Он обна­ружил, что успешные предсказания делались на основе моде­ли или «клинического конструкта», которые формировались у каждого клинициста, а не на основе единственного теста, теории или известного о клиенте факта. По-видимому, клиницисты используют индуктивный метод, посредством которого согласуют имеющиеся данные с некоей моделью личности. На основе этой модели они делают предсказание о том, какое поведение клиента наиболее вероятно. Мак-Артур указывает, что они, по-видимому, используют в рассуждени­ях фразы типа «он выглядит таким человеком, который...» [191, р. 204].

Кестер [175], изучая диагностический процесс, просил консультантов «думать вслух» перед магнитофоном, когда они просматривают материалы о своих клиентах. Он обнаружил, что внезапного инсайтного структурирования данных не про­исходило, а вместо этого имело место более плавное вы­страивание имеющихся данных, позволяющее углубить по­нимание сути. Кестер указывает, что последовательность дей­ствий, которой, по-видимому, придерживались клиницисты, была схожа с процедурой решения проблем, описанной Миэ-лом: 1) сбор и сравнение данных; 2) интерпретация данных; 3) построение гипотез; 4) оценивание гипотез.

Как и Мак-Артур, Кестер обнаружил, что итоговые фор­мулировки были более осмысленными, когда вырабатывались в рамках открытого подхода, не ограниченного единственной теорией или совокупностью данных. Те консультанты, кото­рые оказались не в состоянии пересмотреть свои гипотезы в связи с поступлением опровергающих или противоречащих данных, выглядели наиболее ригидными и ориентированны­ми на единственную теорию.

Иллюстрацию к осуществлению клинического диагностиче­ского и прогностического процесса можно привести из области консультирования по вопросам выбора профессии. Здесь особен­но важна задача построения гипотез о способностях, интересах, деловых качествах и опытности клиента по сравнению с эталон­ными моделями, например, преуспевающего страхового агента, преподавателя домоводства или архитектора. Метод клиничес­кого предсказания может применяться в консультировании по профориентации в дополнение кактуариальным методам, в кото­рых внимание сосредоточено на результатах тестов и коэффици­ентах валидности. Профориентационное консультирование, та­ким образом, служит иллюстрацией взаимодействия клиничес­ких и актуариальных методов предсказания. Этот пример показывает, что центральной задачей диагностического про­цесса является прогноз, а внимание к другим вопросам диагно­стики снижается.

Иллюстративный пример для диагностического процесса и применения специальной диагностической процедуры можно взять из области дефицитарности базовых навыков. У клиента, жалующегося на трудности с чтением, следует сначала исклю­чить такие причины отклонения, как нарушения зрения, вос­приятия, эмоциональной сферы, опыта или речи.

В этих примерах из области психопатологии, профориента­ции и дефицитарности базовых навыков клинический процесс плавно переходит в процесс консультационный. Возможно, именно это имеют в виду такие авторы, как Роджерс, когда го­ворят, что диагностика вплавлена в терапевтический процесс. Еще одно наблюдение с нашей стороны — чем дальше жалобы клиента от таких связанных с когнитивными факторами про­блем, как планирование профессии и трудности научения, тем менее выраженными и очерченными бывают формальные диа­гностические действия терапевта.

Поскольку диагностические проблемы при профориентаци-онном консультировании выглядят несколько рельефней, здесь можно уделить их обсуждению больше места. Задача профори-ентационной диагностики состоит в достижении полного по­нимания (со стороны консультанта и самого клиента) интере­сов, способностей, личных качеств, увлечений клиента, его семейной истории и опыта работы, чтобы сопоставить характе­ристики клиентастребованиями работодателя. Хотя описанный процесс является абсолютно рациональным и логичным, суще­ствует опасность игнорирования скрытых факторов, лежащих в основе когнитивных характеристик, например, способностей. Простой сбор данных и сличение их с поставленными професси­ональными целями, что выглядит вполне логичным, в действи­тельности являются упрощением весьма сложного процесса. Дру­гими словами, диагностика (в том смысле, в каком говорит о ней Уильямсон [320], как понимание данных по осмысленной схеме) чрезвычайно существенна в таких консультациях. Консультант не может переложить свою ответственность в качестве эксперта, делающего такого рода предсказания, на клиента или кого-тоеще. В нашем обсуждении необходимо подчеркнуть одно принци­пиальное возражение для случая, когда диагностика осуществ­ляется в виде отдельной формализованной процедуры. По наше­му убеждению, хотя диагностические процедуры обычно встре­чаются на ранних стадиях, диагностика имеет тенденцию растворяться в консультационном процессе в целом. Более того, такой диагностический процесс не сводится к вынесению стро­го определенного заключения, как в медицине. В консультиро­вании он состоит из построения и перестройки гипотез для вы­бора наиболее адекватных. Сформулированные положения за­тем обсуждаются с клиентом для их ассимиляции и уточнения. С этого момента они обычно становятся гипотезами клиента, и все дальнейшие решения вместе с их последствиями тоже ло­жатся на его плечи.

Как отмечалось в нашем обсуждении, консультанту по во­просам профориентации приходится решать, какую степень эмоциональной интенсивности он может допустить во взаимо­отношениях с клиентом. Один из самых трудных вопросов — когда нужно пойти навстречу постоянным усилиям клиента до­вести обсуждение до уровня психотерапевтических отношений. Впрочем, консультант зачастую может снизить тревожность клиента вследствие неопределенности его планов на будущее или трудностей в отношениях с людьми без глубокого психоте­рапевтического вмешательства. Но при этом диагностический процесс служит консультанту вспомогательным средством для обнаружения патологии. Именно по этой причине все консуль­танты, независимо от их должности или уровня, должны быть зна­комы с признаками психопатологий.

Применение тестов в психодиагностике

Сущность и базовые предпосылки психодиагностических тес­тов. Тесты являются одним из главных инструментов психоте­рапевта. В этой главе обсуждается их применение в диагности­ке. Существуют и другие области применения тестов — интер­претация, получение информации, оценивание и прогноз, — которые будут рассмотрены в следующих главах.

Главное назначение любого тестирования — получить при­меры поведения клиента в стандартизированной ситуации, сво­бодной от субъективных оценок. Результаты теста должны пре­доставить объективный фактический материал, хотя элементы субъективности появятся при интерпретации полученных в ито­ге фактов. Далее психотерапевт, осмысливая материалы тестов, историю клиента и свои наблюдения, выдвигает ряд диагнос­тических гипотез в отношении своего конкретного клиента.

Говоря конкретней, психодиагностическое тестирование есть изучение «терапевтической релевантности» аспектов личности. И это означает, что терапевтического психолога интересуют, в первую очередь, свойства защитной системы, особенности и сила эго-системы, характерные черты уникальной системы «я», а так­же некоторые сведения о тревогах и потребностях в системе ядра в свете вопроса, каким образом эти элементы могут измениться или начать функционировать более согласованно.

Назначение тестовой фазы диагностики сводится в данном случае к тому, чтобы получить описание личности на основе одних только тестов, без трудоемкого изучения истории клиен­та. Например, если тесты выявят сильные агрессивные интра-пунитивные побуждения личности, то тем самым объяснят не­которые саморазрушительные тенденции в поведении клиента. Это будет полезно, так как сэкономит время, однако, если то же самое показывают материалы истории клиента, то у нас оста­нется только удовлетворение от тщательного и последователь­ного изучения истории клиента. Ведь тесты не внесли ничего нового в понимание данного клиента по сравнению с тем, что уже дали материалы его истории. Как надеются клиницисты и консультанты, тесты и соответствующие методы интерпретации со временем станут достаточно совершенными, чтобы удовле­творять критериям уверенности в применяемом инструменте. Это не значит, что целью ставится так называемая «слепая интерпретация» тестов без учета других данных о клиенте. Однако, чтобы тесты можно было считать полезными инструментами, они долж­ны сами по себе давать достоверную и валидную информацию о структуре и функционировании личности.

Более того, характеристики личности необходимо изучать в их развитии, то есть достаточно часто делать замеры для оценки изменений. Личностные характеристики следует также изучать в их социальном контексте, поскольку личность представляет собой продукт социальных взаимодействий. Имеются неплохие доказательства того, что даже некоторые затруднения в интел­лектуальных функциях, в том числе мышлении, памяти, вни­мании и восприятии, имеют своей первопричиной изъяны меж­личностных взаимоотношений.

Еще одна предпосылка, лежащая в основе психодиагности­ческого тестирования, состоит в том, что индивидуальные осо­бенности мышления и эмоций, выявляемые тестами, служат индикаторами основного характера структуры личности клиен­та. Предполагается, что эта структура достаточно стабильна и внутренне согласована. Характер структуры связан с фундамен­тальными атрибутами внутренней и внешней системы защиты, а также характерными типами реакции на социальные требо­вания.

Применение психодиагностических тестов для мониторин­га. Хотя детализация вопросов психодиагностического тести­рования далека от целей и тематики данной книги, авторам все же представляется важным вкратце описать применение тес­тов в диагностике. Для психотерапевта одна из главных функ­ций тестирования — служить неким «экраном». Ранее в этой главе обсуждались проблемы обнаружения патологии, опреде­ления стратегии консультаций и готовности к консультациям. Предложив клиенту небольшой набор тестов в подходящий момент на ранних стадиях процесса, консультант может лучше уяснить себе общую картину предстоящего «путешествия».

Серьезная патология зачастую проявляет себя в последующих беседах. Применяя проективную технику или структурирован­ный тест, такой как MMPI, консультант нередко способен прий­ти к более ясному пониманию наблюдаемой в настоящее время патологии, а иногда оказывается в состоянии раньше распознать скрытые патологические тенденции.

Точно так же и в отношении свойств интеллекта— консуль­тант зачастую хочет быстро оценить различные способности клиента, предваряя получение более определенных данных. Ко­роткие лексические тесты, такие как Стэнфордский Бинетаили субтесты Векслеровской шкалы для взрослых, могут дать ему необходимую информацию. Кроме того, такие короткие тесты, как «тест пословиц» [127], позволяют произвести быстрое, хотя, возможно, и не слишком надежное оценивание интеллектуаль­ных способностей. Тесты на устное чтение, например Gray Paragraphs [129], предоставляют в распоряжение консультанта еще один способ быстро оценить интеллектуальные навыки

клиента.

Применение психодиагностических тестов для предсказания успеха консультаций. Тесты диагностического мониторинга могут дать информацию, относящуюся к консультационной готовнос­ти, например, о силе эго-системы. Имеются свидетельства в поль­зу того утверждения, что скорость достижения успеха в консуль­тациях связана с факторами силы «эго», такими как адаптив­ность реакций, способность анализировать требования реальности и неискаженность восприятия, следовательно, кон­сультант получает возможность на ранних стадиях процесса ре­шать, будутли продолжительные консультации сданным клиен­том возможными и имеющими показания (нужными).

Применение психодиагностических тестов для детализации сведений. Не существует эффективной замены для диагностиче­ских тестов в области таких навыков, как чтение и арифметика. Корректирующая терапия и сопутствующие ей консультации планируются на основе информации, полученной с помощью набора диагностических тестов успеваемости.

Сходным образом, в отношении личностных качеств и адап­тации, такие тесты, какММР1 (Миннесотский многопрофиль­ный личностный опросник) и Адаптированный опросник Бел­ла, способны указать консультанту ту тематику, которую с ус­пехом можно исследовать напрямую, просто расспрашивая клиента. Например, обнаружение с помощью тестов того факта, что контроль враждебных чувств составляет для клиента про­блему, позволит сразу определить чувствительную точку. Такое раннее выявление может способствовать в дальнейшем сниже­нию сопротивления клиента при обсуждении проблемы, поскольку клиенты склонны воспринимать результаты тестов в честве «объективного свидетельства».

Консультанты, работающие с проблемами выбора профессии* считают диагностическую информацию полезной; однако осноз-ное внимание при профориентационном планировании уделяет-» ся прогнозам. Подробный материал на эту важную тему примене-| ния тестов для прогноза представлен вразделе об информационч ном применении тестов.                                                              (

Применение психодиагностических тестов для постановки du-t агноза. Определение патологических типов было и остается важ-| нейшей точкой приложения усилий клинического психолога.? Такие проективные техники, как тест Роршаха и тесты «тематик ческой апперцепции», используются наряду с такими тестами, как Векслеровская шкала интеллекта для взрослых, чтобы полу­чить общую картину восприятия, понятийных и аффективны^ способностей клиента.                                                               , ;i

Клинические процедуры зачастую требуют «раскладывания по» ящичкам» таких нозологических категорий, как неврозы, психо-1 зы и расстройства структуры характера. Здесь диагностическое тестирование приносит некоторую пользу, однако свидетельства о точности такой диагностики не слишком убедительны. пригоден. В качестве средства для предсказания дальнейшего по­ведения диагностический подход тоже имеет существенные недо­статки. Клинические и статистические методы предсказания все еще характеризуются слишком низкой валидностью, чтобы их можно было активно применять. Клиницист, однако, может рас­сматривать диагностический процесс в качестве процедуры по­следовательного построения все более обоснованных гипотез о сущности затруднений клиента. Примеры соответствующих во­просов таковы: «Какая степень патологии присутствует?», «На­сколько далеко мне следует пытаться увлечь этого клиента на путь к психологически зрелому существованию?», «С учетом всей име­ющейся информации какиерешения представляются наилучши­ми в поисках клиентом путей к своим профессиональным и жиз­ненным целям?». Тесты и описание истории клиента служат для диагноста полезным вспомогательным средством при поиске предварительных ответов на упомянутые вопросы и дальнейшем ■ осуществлении тонко дифференцированной психодиагностики.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Психолог-терапевт имеет дело с тремя задачами подготовки. Прежде всего, он должен заняться проблемами готовности к консультациям и мотивации — в качестве ключевой трудности при работе с детьми, подростками или взрослыми.

Изучение материалов истории клиента — это вторая задача, сводящаяся к вопросу: «Какие существенные сведения потребу­ются для помощи данному клиенту?». Для этого имеются различ­ные источники информации, такие как описание истории клиен­та, записи учета, временные диаграммы, автобиографии и сочи­нения.

Третий вопрос для терапевтического психолога на начальных стадиях процесса — это вопрос о форме и объеме диагностиче­ского заключения. Диагностика, как метод классификации симптомов, имеет ту ценность, что это экономичный способ описания проблем клиента. Однако в качестве процедуры для определения их причин диагностический процесс не слишком