Часть 1-ая: ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ - Транквилизаторы и ноотропы - Прокудин В.Н.

   Термин «транквилизатор» (от лат. tranquille(are) ¾ делать спокойным, безмятежным) ввел американский психиатр В.Rush в 1810 г., назвав так сконструированное им деревянное смирительное кресло.

    В 1954 году появился первый медикамент, который в своем клиническом действии обнаружил отчетливое успокаивающее действие–этим первым транквилизато-ром,  внедренным в широкую клиническую практику был мепробамат. В 1960 г. был синтезирован еще один транквилизатор - триоксазин. В 1959 г. L.Shternbach (химик-синтетик польского происхождения, работавший в 50-х годах 20 века в фа-рмацевтическом концерне Hoffman La Roche, синтезировал первый транкилизатор бензодиазепинового ряда – хлордиазеполксид (элениум, либриум, хлозепид). В 1961 г. был синтезирован второй бензодиазепиновый транквилизатор – диазепам (седуксен, валиум, реланиум, сибазон). С этого времени началось широкое внедрение транквилизаторов бензодиазепинового ряда в клиническую практику.

   Следует напомнить, что в 50-60-х годах 20 века существовали термины «большие транквилизаторы», подразумевая под этим названием антипсихотические препараты и «малые транквилизаторы» - успокаивающие, противотревожные средства. В 1967 г. эксперты по психофармакологии Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) предложили отказаться от такого широкого понимания термина транквилизатор, заменив его двумя: «нейролептик» (от греч. neuron/нерв/ +leptikos/способный взять, воспринять/ и «анксиолитик» (от лат. anxietas /тревога / +lytikos/ растворяющий, ослабляющий/). Термин «нейролептик» сразу же закрепился в медицине. Однако, поскольку фармакологический эффект успокаивающих средств не ограничивается воздействием на тревогу, а проявляется также в снижении психической напряженности, легким седативным действием, стабилизацией нарушенных вегетативных функций, мышечной релаксацией и другими свойствами, термин «анксиолитик» в нашей стране, как и в ряде других, не нашел поддержки. Успокаивающие средства продолжают называть транквилизаторами.

   Определение: Транквилизаторы ¾ это группа успокаивающих лекарственных средств разной химической структуры, действие которых адресуется, главным образом, к невротическим (неврозоподобным), психопатическим (психопатоподобным) расстройствам и способствует устранению эмоциональной напряженности, тревоги и страха, сопровождаясь двумя компонентами: седативным и активирующим.

В нашей стране ресинтезированы следующие транквилизаторы бензодиазепинового ряда: хлордиазепоксид – под названием хлозепид, диазепам – под названием сибазон.

Большим достижением отечественных ученых (химиков-синтетиков, экспериментальных психофармакологов и клинических психофармакологов) было создание оригинального мощного транквилизатора бензодиазеинового ряда - феназепама. Этот транквилизатор, содержащий в своей структуре бром, обнаружил в клинике широкий спектр успокаивающего, снотворного и противосудорожного действия. Он очень широко внедрился в современную клиническую практику не только психиатров, но и врачей всех специальностей. Немаловажное значение имеет его дешевизна: 50 таблеток по 1 мг стоят около 15 рублей. В последние годы появился ампулированный феназепам, что ещё более расширило сферу его применения.

Показания к назначению транквилизаторов: кроме широкого круга психопатологических состояний невротического уровня (страха, напряженности, беспокойства), могут быть состояния алкогольной абстиненции, эпилептический статус, малые припадки и детские спазмы, бессонница и другие нарушения сна, мышечные спазмы и дистонии, дискинезии, вызванные нейролептиками. Внутривенное введение больших доз транквилизаторов может вызвать отчетливый седативный эффект даже при психомоторном возбуждении. Вместе с нейролептиками и литием они способствуют купированию маниакального возбуждения.

В других областях медицины транквилизаторы используются как вспомогательные средства при электроимпульсной терапии сердечных аритмий, при проведении эндоскопий и бронхоскопий, для усиления аналгезии при родах и как средство предоперационной седации (премедикации).

Фармакологическое действие транквилизаторов. В самом общем виде их фармакологическое действие можно объяснить торможением ЦНС на уровне лимбической системы, ретикулярной формации ствола головного мозга и коры. Что касается бензодиазепиновых транквилизаторов, то механизм их действия обусловлен связыванием с бензодиазепиновыми нейрональными рецепторами, что, в свою очередь, облегчает действие тормозного нейротранссмитера гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) на возбужденную ЦНС.

Особенности клинического действия транквилизаторов. Свойственное им психолептическое (т.е. транквилизирующее, успокаивающее) влияние не является однородным. Транквилизаторы вызывают у больных с невротическим уровнем психопатологических расстройств аффективную блокаду, но качественно отличающуюся от нейролептической седации. Это успокаивающее действие транквилизаторов скорее может быть названо эмоционально-нормализующим, а не эмоционально-сковывающим, характерным для седативного действия нейролептиков. В процессе терапии транквилизаторами достаточно быстро подвергаются редукции различные эмоциональные расстройства, прежде всего тревога и страх невротического происхождения. В отличие от этого, острые бредовые, галлюцинаторные, витальные, аффективные и другие психотические расстройства, сопровождающиеся тревогой и страхом (психотического уровня), при назначении транквилизаторов практически не редуцируются.

Влияние большинства транквилизаторов  на эмоциональные расстройства невротического уровня сопровождается определенным седативным эффектом, проявляющимся в снижении у больных моторной активности, появлением некоторой индифферентности к окружающему Больные мне говорили: «Доктор, после этих препаратов я стал относиться к своим несчастьям, как к «трынтраве» (т.е. по В. Далю: как к чему-то ничтожному, вздорному, пустому, не стоящему внимания). Ситуация не разрешилась, но она как-то меньше тревожит»). Однако, эта степень аспонтанности и других компонентов психоседации, вызываемой транквилизаторами, никогда не достигает выраженности сходных эффектов нейролептиков. Седативный компонент в действии транквилизаторов проявляется более отчетливо при их назначении в больших дозах.

С другой стороны, при назначении некоторых транквилизаторов в малых дозах (например, диазепама реланиума) отмечается повышение активности больных, улучшение настроения, усиление побуждений, т.е. наряду с успокаивающим действием у транквилизаторов может проявляться активирующий компонент.

Таким образом, снижение эмоциональной возбудимости и аффективной насыщенности невротических расстройств (прежде всего, тревоги и страха), сопровождается двумя противоположными друг другу оттенками: седативным и активирующим; они и составляют клиническую основу действия транквилизаторов.

Если переходить от общих характеристик транквилизаторов к более детальному анализу, то следует указать, что из всего многообразия клинического действия этих препаратов можно выделить две группы эффектов, присущих большинству типичных транквилизаторов. Первая группа эффектов определяется психотропной активностью, а вторая группа клинических эффектов  ¾  нейро-вегетотропной активностью.

Психотропная активность транквилизаторов складывается из их влияния на симптомы повышенной раздражительности и истощаемости, психоастенические проявления, симптомы невротической депрессии, а также на навязчивости и сенесто-ипохондрические расстройства.

К числу важнейших и наиболее общих показателей психотропной активности транквилизаторов относится и влияние на симптомы повышенной раздражительности и истощаемости при неврастенических, а также при других невротических и неврозоподобных расстройствах. Терапия транквилизаторами дает следующий результат: у большинства больных обычно снижается интенсивность раздражительной слабости (уже в первые дни, а иногда даже и часы после начала лечения они отмечают возможность не раздражаться, у них исчезает несдержанность, непереносимость окружающей обстановки, нетерпеливость, и, в результате, значительно упорядочивается поведение).

Сравнительно менее выраженное действие оказывают транквилизаторы на вторую группу симптомов, характерных для раздражительной слабости: на повышенную истощаемость. И вообще, при преобладании повышенной истощаемости с проявлениями раздражительности эффективность терапии транквилизаторами оказывается не столь значительной. В этих случаях обычно не наблюдается полного исчезновения свойственным больным ощущения слабости, вялости, нарушения активного внимания, нервозности, длительного напряжения, быстрой истощаемости при вспышках раздражения.

Психастенические нарушения в виде постоянных сомнений, нерешительности, тревожной мнительности, тягостных ощущений собственной неполноценности в процессе терапии если и не исчезают, то, по крайней мере, отчетливо  претерпевают определенную динамику: в первую очередь снижается выраженность тревожного беспокойства больного по поводу своего состояния; на этом фоне типичные психастенические расстройства как бы блекнут, существуют без прежней аффективной насыщенности.

Хотя транквилизаторы не обладают истинным тимоаналептическим эффектом (сравнимым с таковым у антидепрессантов), все-таки они могут оказывать определенное антидепрессивное действие у больных с легкой невротической депрессией. Транквилизаторы в этом случае оказывают влияние в первую очередь на тревогу, беспокойство, нарушение сна, входящие в подобные субдепрессивные расстройства. А по поводу альпрозалама (ксанакса) можно с определенностью говорить, что у него имеются отчетливые антидепрессивные свойства. Но это атипичный транквилизатор. Одновременно назначение транквилизаторов и антидепрессантов оказывается высокоэффективным при лечении широкого круга больных с депрессивными расстройствами, в т.ч. и с витальными депрессиями. Таким образом, с полной определенностью можно говорить о своеобразном антидепрессивном компоненте психотропной активности транквилизаторов.

К числу психопатологических синдромов, на которые транквилизаторы оказывают отчетливое терапевтическое воздействие, относятся обсессивный и фобический синдромы. У больных с разнообразными навязчивостями и навязчивыми страхами при лечении транквилизаторами обнаруживается определенный параллелизм между эмоциональной насыщенностью этих психопатологических расстройств и степенью терапевтического эффекта. Чем более образно, чувственно, аффективно насыщены обсессии и фобии, чем значительнее выражены вегетативные расстройства, тем более быстро и полно проявляется терапевтическое действие транквилизаторов.

Несколько меньшее, но все же достаточно определенное терапевтическое воздействие транквилизаторы оказывают на сенесто-ипохондрические проявления невротического уровня. Как у больных с обсессивно-фобическим синдромом, при лечении транквилизаторами больных  с невротическими и ипохондрическими расстройствами обнаруживается четкая зависимость между  насыщенностью этих нарушений и достижением терапевтического эффекта.

 Нейро-вегетотропная активность транквилизаторов складывется из снотворного, нормализующего, вегетотропного, релаксантного и противосудорожного вида действия. Нейро-вегетотропная активность в наиболее полном виде представлена у производных бензодиазепина, большинство из которых считается типичными транквилизаторами. У других транквилизаторов отдельные или даже все виды нейровегетотропной активности могут отсутствовать. Оценка наличия выраженности снотворного влияния транквилизаторов затруднена в силу неоднородных причин расстройств сна при неврозах, неврозоподобных и  других состояниях.

Обычно под влиянием транквилизаторов, прежде всего, исчезают расстройства засыпания, т.е. пресомнические расстройства, характерные для различных невротических и неврозоподобных состояний. В других случаях, в силу общего успокоения от действия транквилизаторов быстрее наступает ночной сон, хотя выраженностью собственно сомнолентных эффектов, сходных с действием барбитуратами, когда сон имеет насильственный характер, транквилизаторы, конечно, не обладают. Отчетливое терапевтическое воздействие транквилизаторов отмечается и в некоторых других пресомнических нарушениях, при дремозных состояниях, при парадоксальной сонливости, сочетающейся с невозможностью уснуть. Интрасомнические расстройства в виде привычного недосыпания, раздробленного, диссоциированного сна, а также  синдромы ночных страхов после назначения типичных транквилизаторов уменьшаются. Вместе с тем, во время курсового лечения этими препаратами возможно появление или увеличение имевшихся ранее запоминающихся сновидений и больные говорят, что сновидения у них стали более обильными. Постсомнические расстройства в виде просоночной дезориентировки, речедвигательных нарушений под влиянием типичных транквилизаторов в большинстве случаев либо усложняются, либо нередко возникают. На это надо обратить внимание.

Транквилизаторы, особенно производные бензодиазепина, оказывают особое, в значительной степени универсальное нормализующее вегетотропное действие при лечении вегетативной дисфункции широкого круга у невротических больных. У таких больных вегетативные нарушения могут проявляться либо в особых условиях (например, в случае непереносимости жары: с потоотделением, затруднением дыхания; легко возникающим ознобом при охлаждении; покраснением и побледнением лица, учащением пульса даже при незначительном волнении); либо у них просто могут отмечаться пароксизмально возникающие колебания давления, приступы тахикардии, гипертирмии, не обусловленные соматическим заболеванием, сопровождающиеся реакциями тревоги вплоть до панических атак. Наконец, при наибольшей выраженности вегетативных дисфункций они характеризуются значительными пароксизмальными расстройствами, преимущественно генерализованного характера на фоне менее выраженных состояний дисфункции, то, что раньше называли «диэнцефальный синдром», «диэнцефальная эпилепсия», а сейчас модно называть «панические атаки». В последнем случае, вегетативная дисфункция обязательно сопровождается реакциями страха, тревоги, паники. Нормализация вегетативной нервной системы, занимающая значительное место в клинической практике расстройств невротического уровня, составляет исключительную ценность терапевтического действия транквилизаторов.

Миорелаксантное действие транквилизаторов. В условиях лечения больных с неврозами, это действие, конечно, можно расценивать как побочное, связанное с тормозящим воздействие на постсинаптическую передачу в спинном и продолговатом мозге. Миорелаксантное действие проявляется в том, что в первый же день после начала курсового лечения некоторыми транквилизаторами у больных появляется ощущение тяжести век, тяжести рук и ног, им становится трудно подниматься по лестнице, они начинают быстро уставать при привычной физической нагрузке. При продолжении терапии у больных обнаруживается вялость, астения, адинамия; крайним проявлением миорелаксации может быть атаксия, дизартрия, непроизвольное мочеиспускание, дефекация у пожилых больных (такие случаи тоже возможны). Таким образом, миорелаксантное действие транквилизаторов следует отнести к побочным явлениям, а в отдельных случаях  ¾ к осложнениям, возникающим во время курсового лечения этими препаратами.

И, наконец, противосудорожное действие. Оно присуще лишь некоторым типичным транквилизаторам, может выражаться и в прямом купирующем их влиянии на различные пароксизмальные нарушения у больных эпилепсией, в т.ч. и при эпилептическом статусе (нет ничего лучше для купирования эпилептического статуса как внутривенное струйное введение реланиума), а также при гипо- и атактических миоклонических, молниеносных припадках и потенциирущем влиянии на классические противосудорожные препараты. Терапевтическая ценность противосудорожного действия транквилизаторов (может быть, за исключением анталепсина (клоназепама, он, конечно, может считаться классическим противосудорожным препаратом)  спорна из-за нестойкости оказываемого действия, а также из-за того, что наряду с купированием одних терапевтических параксизмов, они могут провоцировать усиление или появление других противосудорожных расстройств.

Заканчивая анализ основных видов психотропной и нейровегетотропной активности транквилизаторов, следует пояснить предлагаемое отечественными исследователями разделение их на «типичные» и «атипичные».

К «типичным» транквилизаторам можно отнести препараты с наиболее отчетливо выраженными собственно транквилизирующими свойствами. Это атарактическое (от греч. ataraxia-спокойный, невозмутимый) /собственно успокаивающее/, анксиолитическое (противотревожное), антифобическое («противостраховое») действия (три «А»). Нейровегетотропная активность у этих транквилизаторов чаще представлены в умеренной степени. Примерами типичных транквилизаторов могут быть феназепам, бромазепам, лоразепам, диазепам, оксазепам, хлордиазепоксид, клобазам, клоразепат.

У «атипичных» транквилизаторов, напротив, отдельные виды нейро-вегетотропной активности (противосудорожной, снотворной и др.) выражены настолько отчетливо, что перекрывают психотропные виды действия, т.е. собственно транквилизирующее. К «атипичным» транквилизаторам можно отнести: флунитразепам, нитразепам, эстазалам, триазалам, клоназепам, альпразолам. Разделение на «типичные» и «атипичные» несколько относительно. В клинической практике у больных с индивидуальными особенностями реагирования на лекарственные препараты не всегда можно четко дифференцировать такое разделение на «типичные» и «атипичные» транквилизаторы.

Если говорить о мощности глобального транквилизирующего эффекта, если попытаться расставить их, в порядке ранжирования, слева направо, от наиболее сильного до наиболее слабого, то получим следующий ряд:

феназепам ¾ бромазепам ¾ лоразепам ¾ клоразепат ¾ тразепам ¾ диазепам ¾ альпрозалам ¾ оксазепам ¾ темазепам ¾ хлордиазепоксид ¾ медазепам ¾ хлорзепам ¾ клоназепам ¾ эстозалам ¾ флунитразепам ¾ нитразепам.

  Степень тяжести и устойчивости психопатологических состояний у больных отчетливо сказывается на эффективности терапии транквилизаторами. В целом можно отметить, что чем более тяжелым является состояние больных, чем более тесно связаны наблюдающиеся психопатологические расстройства с их функциональными особенностями или имеющимися изменениями личности (органического, эпилептического или социального генеза) и чем больше удельного веса занимают последние в клинической картине, тем меньше оказывается эффект транквилизаторов.

Синдромально транквилизаторы оказываются наиболее эффективными при воздействии на больных с разнообразными астеническими состояниями, астеническими синдромами. Изменение симптоматики под влиянием большинства типичных транквилизаторов обычно идет быстро и в большинстве случаев приводит к редукции этого астенического синдрома в целом. Несколько медленнее регрессирует, причем в некоторых случаях частично, болезненная симптоматика у лиц с обсессивно-фобическим синдромом. При более сложных синдромах ¾ и эффект будет меньше. Достаточно эффективно воздействовать на больных со сложными синдромами (например, с обссесивно-фобическом) способны лишь наиболее сильные типичные транквилизаторы (феназепам). Еще меньше эффективность транквилизаторов при воздействии на больных с сенесто-ипохондрическим синдромом. Терапевтические результаты у этих больных достигаются медленно, они не всегда глубоки, не всегда достаточны, т.е. эффективными для подобных больных могут быть самые сильные транквилизаторы. А наименее эффективными оказались транквилизаторы при лечении больных с депрессивными синдромами, даже невротического уровня.  У этих больных еще меньшее количество транквилизаторов было способно отчетливо и стойко влиять на депрессивную симптоматику, за исключением альпрозалама (ксанакс), который, как известно, сочетает в себе свойства сильного транквилизатора и умеренного антидепрессанта.

По нозологическим критериям эффект транквилизаторов уменьшается в воздействии на больных в ряду следующих клинических картин: невротические реакции и неврозы ¾ наиболее лучший эффект; затяжные невротические развития ¾ лечебный эффект развивается медленнее и в меньшей степени; при ядерных психопатиях ¾ эффект несколько меньший. При неврозо-  и психопатоподобных состояниях у соматических больных ¾ достигается еще меньший эффект; при неврозо-  и психопатоподобных расстройствах у больных с резидуальными явлениями органического поражения головного мозга ¾ еще меньше; и, пожалуй, наименьший ¾ при неврозо- и психопатоподобных расстройствах у больных эпилепсией и шизофренией.

Скорость возникновения явлений толерантности к отдельным видам клинического действия транквилизаторов также существенно сказываются на терапевтических эффектах этих препаратов, причем это наблюдается и в фармакологических экспериментах, и при неправомерно длительном лечении, когда лечат транквилизаторами непрерывно 3-4 месяца (чего делать не надо).

В клинической практике обнаруживаются своеобразные явления определенного и неравномерного уменьшения выраженности отдельных компонентов психотропного и нейро-вегетотропного действия этих препаратов. Вот как это происходит: одновременно с небольшим уменьшением глобального транквилизирующего действия (атарактического, анксиолитического, антифобического) происходит более значительное уменьшение миорелаксирующего, снотворного и противосудорожного (последнее, практически, совсем исчезает). Было обнаружено наличие явления перекрестной толерантности в клинике при  переходе от препаратов, обладающих мощным  глобальным транквилизирующим эффектом и отсутствие такой перекрестной толерантности при смене препаратов в обратном порядке. Это обязательно следует учитывать в клинической практике.

Побочные действия при терапии транквилизаторами. Они встречаются у этих препаратов относительно редко. Эти побочные действия могут быть обусловлены фармакологическими особенностями действия препарата, связанные с его химическим строением, индивидуальной чувствительностью конкретного больного к фармакологическим эффектам назначенного ему транквилизатора и связанным с этим особенностями его фармакокинетики; с привыканием к препарату.

К числу побочных явлений, связанных с фармакологическими особенностями, таких типичных транквилизаторов, какими являются производными бензодиазепина, следует отнести дневную сонливость при назначении этих препаратов в средних или больших дозах, развивающаяся в утренние и дневные часы, мышечную слабость, нарушение походки, нарушение артикуляции речи, атаксия, ослабление памяти, эпизоды антероградной амнезии. Соматические побочные действия при приеме бензодиазепинов незначительны и возникают крайне редко: сухость слизистых оболочек полости рта, незначительная отечность лица, головные боли, тошнота, легкие диспептические нарушения, артериальная гипотензия, гипергидроз. Парэентеральное введение препарата может приводить к стойкой артериальной гипотензии, атонии мочевого пузыря и связанной с этим задержкой мочи, замедлению пульса, ухудшению сократительной способности миокарда.

Крайне редко, у пожилых больных с сосудистой патологией мозга во время терапии бензодиазепинами побочные эффекты приобретают столь выраженный характер, что их уже надо считать осложнениями: начинаясь с астении, мышечной слабости, сомнолентности эти состояния вскоре утяжеляются. Может появиться нарушение дыхания, вследствие недостаточного участия мышц грудной клетки в дыхательном акте, возникают расстройства сознания от легкой обнубиляции до  глубокого оглушения.

Побочные эффекты, обусловленные индивидуальной чувствительностью больного к отдельным транквилизаторам связаны со многими факторами, в т.ч. с иммунологическими особенностями организма, функциональной активностью желудочно-кишечного тракта, печени и почек, а также возрастом, особенностями питания, приемом других медикаментов, наличием того или иного коморбидного соматического или невротического заболевания. К подобным побочным эффектам относятся кожно-аллергические реакции: преходящие или иные высыпания, зуд, сыпь, острый дерматит, чаще вызываемые мепротаном (мепробаматом). Как единичные побочные явления отмечаются геморраргический диатез с исходом в апластическую анемию, различные формы пурпуры; они также чаще встречаются при лечении мепротаном. Но сугубо к индивидуальным реакциям относятся и  параксизмальные реакции беспокойства (вместо успокоения), ажитации или даже гиперседации.

В зависимости от возраста больных и наличия у них резидуальных явлений органического поражения головного мозга возможность побочных реакций и степень их выраженности значительно возрастают как при терапии бензодиазепинами, так и другими транквилизаторами. Это объясняется изменениями фармакокинетики, обусловленной нарушением распределения лекарственных веществ, уменьшением почечного и печеночного клиренса, кумуляцией препаратов, снижением компенсаторно-приспособительных механизмов, проявлений парадоксальных реакций. Более выраженным оказывается у этих больных-органиков миорелаксирующее действие, распространяемое иногда на сфинктеры мочевого пузыря и прямой кишки. Могут быть также рече-двигательные нарушения, расстройства конвергенции и птоза.

Побочные явления, связанные с привыканием к транквилизатору имеет особое значение в следствии дискутабельности, спорности вопроса: есть ли они, а также с тем, что они очень хорошо распространены и назначаются врачами всех специальностей, а не только нами: психиатрами и психотерапевтами. Среди этих побочных эффектов наиболее известным является психологическое  привыкание к транквилизаторам. Такого рода привыкание преимущественно наблюдается у больных с невротическими (неврозоподобными), с психопатическими (психопатоподобными) расстройствами, отличающихся повышенной внушаемостью. За счет снижения тревоги под влиянием транквилизаторов у подобных больных возникает ощущение душевного комфорта, в результате чего формируется привыкание к этому защитному, успокаивающему действию препарата. Но эти больные не требует увеличения доз, они остаются на этой дозе, поэтому я не следует считать такое привыкание патологическим, перерастающим в пристрастие. Можно ли считать пристрастием диабетика то, что он по несколько раз в сутки вводит себе инсулин? Он ему потребен, он ему нужен. При этом нашему тревожному больному транквилизатор тоже нужен. И если он не превышает дозы, то я не думаю, что это надо относить к какой-то патологии. А как быть с нервными явлениями, возникающими у больных после отмены приема препарата? Тревога возникает снова. Однако, в литературе имеются данные (я вам об этом не могу ни сказать, хотя сам такого не наблюдал и мало в это верю), что имели место факты физической зависимости от транквилизаторов. В этой ситуации в случае отмены приема транквилизаторов наряду с состоянием влечения, отмечаются кошмарные сновидения, танность состояния сознания, делириозные эпизоды, судорожные припадки. Я думаю, что это какие-то особенные случаи, например, больные-наркоманы, которые переходят с приема наркотика, который они сознательно не хотят принимать или не могут купить, на прием больших доз транквилизаторов.  Возможен вариант получения более сильного опьянения, сомнолентности и суженного сознания за счет приема и водки, и транквилизатора.

Профилактика развития побочных явлений при терапии транквилизаторами заключается в медленном наращивании доз в начале курса; перераспределении суточной дозы препаратов в случаях появления первых признаков сомнолентности и миорелаксации следующим образом: половина суточной дозы назначается перед сном, а другая половина распределяется равномерно на утренний и дневной прием. Для предотвращения возможности возникновения физической зависимости от транквилизаторов следует пересмотреть существующие еще у некоторых врачей тенденции к крайне широкому, непрерывному применению этих препаратов. В целях профилактики возможности развития пристрастия к транквилизаторам можно использовать методику их прерывистого назначения, а не длительной поддерживающей терапии после проведения курса лечения. Мы проводим в клинике курс лечения и рекомендуем этому больному при вероятности появления или при ожидании психотравмирующей ситуации, при начале ее начать принимать транквилизатор в течении несколько дней, но при ликвидации стрессовой ситуации тут же прекрашать лечение. Я всегда говорю больным такую формулу: «Ни минуты страдания, если это страдание можно снять успокаивающими таблетками, и не одной лишней таблетки, если нет страдания». Я думаю, что такая формула пациентам понятна, и она устраивает меня как врача, и я надеюсь, что они не превратятся в токсикоманов.

Мы в свое время в отделе психофармакологии Московского НИИ психиатрии МЗ РФ разработали методы фармакологической коррекции побочных эффектов транквилизаторов с использованием азотнокислого стрихнина или коразола.  Вы сами понимаете, что эти мощные препараты невозможно длительно применять для постоянной коррекции. Адекватным, не токсичным корректором миорелаксантного и атропиноподобных побочных эффектов, является ингибитор холинэстеразы ¾ амиридин. Препарат назначается с первых дней возникновения побочных явлений в виде подкожных инъекций по 1 мл 0,5 % раствора 2 раза в день.

Лучше всего пользоваться умелым подбором доз, уменьшением доз, подбором тех транквилизаторов (так называемых «дневных»), которые не вызывают дневной сонливости и мышечной слабости. А вечером можно назначать и транквилизатор посильнее, у который имеет миорелаксантные свойства и способность вызывать сонливость.

Противопоказания к назначению транквилизаторов: тяжелые формы миастении, острые заболевания печени и почек, беременность и лактация, острая алкогольная интоксикация. Учитывая возможность возникновения мышечной слабости и дневной сонливости, нарушения зрения (расстройства аккомодации), снижении скорости и точности автоматизированных действий, снижении способности к концентрации и переключению внимания, с особой осторожностью необходимо назначать транквилизаторы больным, продолжающим выполнять свои профессиональные обязанности, связанные с операторской деятельностью у машин, у станков, с вождением транспорта. Работникам этих категорий в случае необходимости целесообразно назначение транквилизаторов со стабилизирующим компонентом действия: триоксазина, грангдаксина, мебикара, мезапама которые не вызывают слабости и сонливости.

Необходимо обсудить такое понятие как период полувыведения транквилизаторов. Это очень важный показатель; по этому показателю эти препараты разделяются на транквилизаторы с коротким и длительным периодом полувыведения. В литературе приводятся важные корреляты между некоторыми фармакологическими характеристиками транквилизаторов, побочными эффектами и показаниями к их назначению. К транквилизаторам с коротким периодом полувыведения относятся те, у которых от лежит в пределах от 2 до 6 часов, продолжительного действия, с периодом полувыведения более 20 часов (и даже до 100-150 часов). Обычно препараты короткого действия могут использоваться в качестве снотворных, при терапии острых состояний тревожности; при лечении ими часто наблюдаются состояния отмены, парадоксальные реакции тревоги и эпизоды антероградной амнезии. Транквилизаторы продолжительного действия могут назначаться при хронических тревожных и других невротических состояниях; предполагается, что чем больше у этих препаратов период полувыведения, тем выше вероятность развития побочных эффектов в дневное время. В  данных литературы отмечется, что все фармакокинетические параметры транквилизаторов резко вариируют (на порядок. т.е. до 10 раз) в зависимости от возраста, привычки к курению,наличию заболеваний печени и других соматических расстройств, сочетания с другими лекарствами. Поэтому все вышеприведенные данные сугубо ориентировочные; в сочетании с другими лекарствами период полувыведения может увеличиваться или уменьшаться буквально в 10 раз.

 Отравления при приеме транквилизаторов встречаются редко, они чаще носят легкий, преходящий характер, хотя в отдельных случаях может наблюдаться картина тяжелого отравления, скорее всего за счет каких-то сопутствующих явлений. При приеме больших доз транквилизаторов может наблюдаться резкое снижение давления, вплоть до коллапса, довольно быстро развивается кома, отмечается сухость кожи и слизистой, гипотония скелетных мышц, снижение или полное отсутствие сухожильных рефлексов. Может возникать глубокое и шумное дыхание, у некоторых нарушается дыхательный ритм, учащается пульс, может отмечаться затруднение мочеиспускания и непроходимость кишечника, гипотония, явления сердечной недостаточности, судороги. Купирование явлений отравления транквилизаторами начинают со срочного проведения мероприятий, направленных на дезинтоксикацию: делают промывание желудка, даже по истечении нескольких часов после приема препарата. По окончании промывания в желудок вводят 200 мл. солевого слабительного со взвесью активированного угля, дают обильное питье, внутримышечно вводят диуретики; осуществляют тщательный уход за больным: согревание, санация полости рта…  Показано внутривенное введение глюкозы, гидрокортизона, преднизолона. Абсолютно противопоказано введение адреналина, норадренальной (неразборчиво)… При нарушении дыхания дают дышать карбогеном: смесь 95 % кислорода с 5 % углекислого газа; при судорогах вводят хлоралгидрат в клизме (2 г. в 30 мл теплой воды), внутримышечно – 10 мл сернокислой магнезии. При сердечной недостаточности внутривенно вводят 1 мл 0,005 % раствора строфантина в 20 мл 40 % раствора глюкозы.

 При отравлении бензодиазепиновыми транквилизаторами можно дополнительно вводить повторно стрихнин (4-5 раз в сутки подкожно 1 мл 0,1 % раствора или 0,05 % раствора прозерина).