Минимальная мозговая дисфункция (диагноз)

(minimal brain dysfunction (diagnosis)) Синдром ММД был впервые определен С. Клементсом, описавшим большую группу детей с выраженными нарушениями поведения и школьных навыков, для к-рых обычные методы вмешательства оказывались неэффективными. Катамнестические исслед. показывают, что этот синдром не ограничивается детством. Такие дефициты, как компенсаторная личностная проблематика и недостаточная обучаемость, сохраняются на протяжении отрочества-юности и взрослости. Клементе определил состав синдрома ММД следующим образом: близкий к среднему или выше среднего уровень общего интеллекта, к-рому сопутствуют определенные виды недостаточной специфической обучаемости или поведенческих аномалий от легкой до тяжелой степени выраженности в сочетании с отклонениями функции ЦНС. Эти отклонения могут проявляться различными комбинациями снижений в области восприятия (зрительного и слухового), формирования понятий, речевых навыков, памяти, контроля внимания, импульсов, подвижности и отдельных движений. Клементе придерживается той т. зр., что определенные категории девиантного поведения, возрастной дискразии, недостаточной специфической обучаемости и отклонений от нормы зрительно-моторных функций должны считаться валидными признаками нарушенного функционирования мозга. Связанные с синдромом ММД симптомы в настоящее время включают тж искаженный образ тела, общая задержку созревания, нарушения кинестетической интеграции, гипо- и гиперактивность, дисграфию или аграфию, дискалькулию, затрудненность речи и общения, когнитивные затруднения, а тж реактивные соц., аффективные и личностные нарушения. В разные годы этот синдром называли по-разному: гиперкинетический синдром, детский гиперактивный синдром, минимальное повреждение или дисфункция мозга, минимальная или легкая церебральная дисфункция, хронический мозговой или органический синдром. Его тж обозначали в соответствии со специфическим представительством симптомов как задержку развития, перцептивный и неврологический дефицит, дислексию, затрудненность научения, специфические затруднения научения или развития и т. д. В эту классиф. попадают одновременно гиперкинетический синдром и синдром ММД. Затрудненность научения, связываемая обычно с этим синдромом, раскрывается в рамках категории специфических расстройств развития, включающих расстройства чтения, счета и/или речи. Дункан высказывал убедительные возражения против такого подхода. Идея о том, что эти симптомы составляют неврологический или психоневрологический синдром либо диагностическую категорию, встречает известное сопротивление. Двумя осн. симптомами являются недостаточная специфическая или общая обучаемость (specific or generalized learning disabilities) и гиперактивность. Оценки распространенности данного нарушения различны в зависимости от ориентировки на весь синдром в целом, или на отдельные его симптоматические компоненты. Дети, у к-рых выявляется весь синдром и/или отдельные комплексы симптомов, составляют от 3 до 45% популяции школьного возраста; соотношение мальчиков к девочкам равно 6-10:1. Гипотезы относительно этиологии фокусируются на генетической предрасположенности и семейном происхождении, недостаточности питания, воздействии токсических веществ (включ. лекарственные) и пренатальной патологии матери, перинатальном стрессе и заболеваниях раннего детского возраста. Дети из малообеспеченных слоев населения более подвержены действию патогенных факторов окружения и более уязвимы к возникновению расстройства. Хотя отставание по этапам развития обычно присутствует с очень раннего возраста, расстройство обычно становится очевидным, когда ребенок идет в школу. Среди авторов имеются расхождения относительно важности наличия поврежденного нейрофизиологического субстрата. Воспитатели и педагоги имеют тенденцию игнорировать или преуменьшать значение того факта, что нарушения поведения и затрудненность научения являются симптомами расстройств функционирования ЦНС. Психологи, психиатры и детские невропатологи стремятся акцентировать общий неврологический подход к развитию. В качестве неврологического субстрата недостаточной обучаемости они указывают на "мягкие неврологические признаки", нарушения центральных механизмов когнитивных и перцептивных процессов и др. органические факторы - атипичную ритмику на ЭЭГ и вестибулярные дисфункции. Разраб. и широкое использование приборов высокочувствительного неинвазивного электронного сканирования и совершенствование методик электроэнцефалографии позволило получить доказательства того, что в возникновении синдрома большую роль играют нейрофизиологические и нейропсихологические факторы. Это нашло дальнейшее подтверждение в новейших исслед. химии, метаболизма и физиологии мозга. Изучение детей с широким спектром определенных ранее симптомов ММД указывает на наличие ряда дополнительных нарушений - аллергических реакций, нарушений общего обмена, физ. роста, психол. созревания и соц. развития. Эти данные свидетельствуют о том, что церебральные дисфункции могут отражать нек-рые системные расстройства, влияющие на функции как вегетативной, так и центральной НС. У ребенка при этом могут возникать отклонения в общем функционировании организма, а тж дефициты зрительного и слухового восприятия, речевые и когнитивные нарушения, обусловливающие различные виды недостаточной обучаемости. Личностные, соц. и эмоциональные проблемы часто сопутствуют синдрому. Мн. из этих детей имеют предрасположенность к повышению базисного фона тревоги с реакцией чрезмерной "пугливости" и повышенного реагирования как на физиолог., так и на психол. нагрузки с очень тяжелыми паническими приступами, к-рые обозначаются как "катастрофические реакции". Дети с синдромом ММД часто отличаются импульсивностью и незрелостью, либо ригидностью и перфекционизмом. Исходное предположение о глубинном неврологическом расстройстве с широким спектром взаимосвязанных симптомов (symptom formations) - в противоположность изолированным кластерам симптомов - и с реактивными психол. и копинговыми проблемами, делает необходимым использование междисциплинарной бригады как для постановки диагноза, так и для терапевтического вмешательства. Не существует какой-то стандартной тестовой батареи. Используемые тесты должны быть разнообразными, определяться возрастом ребенка, значимостью методик для имеющихся проблем, наличием тестов, индивидуальными предпочтениями психолога и временем, отведенным на обследование. Данные совр. исслед. свидетельствуют о том, что попытки сужения тестового репертуара не приводят к получению специфических профилей, к-рые позволили бы идентифицировать лиц с недостаточной обучаемостью, поскольку их популяция слишком неоднородна. Синдром ММД проявляется в разнообразных поведенческих, функциональных и учеб. затруднениях. Поэтому используемые диагностические инструменты должны проверять каждую осн. операциональную область для получения полной картины. Должны быть даны оценки координации грубой и мелкой моторики, контроля подвижности, зрительно-моторного функционирования, графо-моторных навыков, осознанности образа тела, функций слуха, речевой моторики, обработки вербальной информ., когнитивного функционирования, личности и уровня учеб. навыков. При постановке диагноза важно дифференцировать: а) случаи с проявлением гиперактивности при хорошей координации моторики (как грубой, так и мелкой), адекватном уровне интеллекта и адекватном состоянии учеб. и соц. навыков; б) случаи со специфическим изолированным дефицитом (зрительным, слуховым, двигательным или речевым) при адекватном уровне интеллекта, учеб. и соц. навыков и в) случаи с нарушениями в широком спектре описанной выше симптоматики. Эта последняя категория может быть диагностирована как случай собственно ММД. Психол. последствия и прогноз более благоприятны для первых двух категорий. Такие дети обычно нуждаются в неск. лечебных подходах; существенной является своевременность начала терапии. Вмешательства включают фармакотерапию, специальную диету, оптометрическую коррекцию, двигательную терапию, работу со специалистом по коррекции недостаточной обучаемости, индивидуальную, групповую и семейную терапию. На настоящий момент результаты осн. лечебных подходов - лекарственной терапии и психопедагогических приемов - не являются слишком обнадеживающими. Есть необходимость в более интенсивной коммуникации и интеграции между отдельными дисциплинами и внутри них, а тж более широкого использования бригадного подхода. Исслед. эффективности психостимуляторов указывают на то, что, хотя проявления гиперактивности могут быть снижены, этого оказывается недостаточно для достижения желательного уровня учеб. компетентности или устранения поведенческих расстройств. Кроме того, возникают вопросы о проблемах роста ребенка, его негативных реакциях на необходимость приема лекарств и о возможности последующих злоупотреблений психоактивными веществами. Недостаточная эффективность программ специального обучения указывает на необходимость поиска иных лечебных подходов. Прием интеграции пациентов в среду здорового населения пока не отвечает предъявлявшимся к нему ранее надеждам и ожиданиям. Много говорилось о насущной потребности ребенка и его семьи в психол. помощи в связи с повышенной уязвимостью к эмоциональному стрессу и личностной проблематикой, отражающей низкую самооценку ребенка и чувство собственной несостоятельности. Предлагались различные методики терапии, в т. ч. поведенческие методы, биолог. обратная связь, когнитивный контроль, имитация, моделирование, специальная игровая терапия, психотер. и тренинг соц. навыков. Нек-рые из этих технических приемов направлены на изменение поведения в целом и в процессе обучения в частности, другие же имеют целью изменение стиля взаимодействия и отношений ребенка с членами его семьи. Катамнестические исслед. подтверждают, что несмотря на возможное нивелирование с возрастом специфического неврологического дефицита и снижение гиперактивности (или благодаря терапии, или с началом подросткового периода), пациент в юности и ранней взрослости демонстрирует низкий профессиональный и академический уровень, дефицитарные соц. навыки, чувство собственной несостоятельности и личностную проблематику слабой или умеренной степени выраженности. Ввиду таких обескураживающих результатов, представляется очевидной необходимость интенсификации программ ранней диагностики расстройства и обеспечение доступности детям и родителям систем многостороннего раннего вмешательства и поддержки. См. также Головной мозг, Диагнозы, Минимальная мозговая дисфункция (вмешательство) Р. Окроч