Диагнозы (diagnoses)

Д., или более специфически — психодиагноз, означает: а) процесс классиф. информ., значимой для эмоциональной сферы и поведения индивидуума; б) обозначение состояния, обычно взятое из общепринятой системы классиф.

Процедура психодиагностики подвергалась критике, поскольку она навешивает на чел. ярлык. Будучи идентифицированным в качестве пациента, индивидуум может почувствовать себя жертвой болезни и не суметь взять на себя ответственность за решение проблем.

Нек-рые диагностические категории несут в себе соц. стигму или даже политическую подоплеку. Диагностические ярлыки могут вызвать соц. проблемы для больного, поскольку они могут указывать на причину расстройства и, следовательно, на связанные с этим оценочные суждения. Д. понимается в разных культурах единообразно, даже если с ним связываются совершенно различные представления об этиологии.

Эриксон и Хайерстэй отметили, что история попыток чел. понять психич. патологию м. б. лучше понята в виде трех отдельных историй: а) естественнонаучного и эмпирического способа концептуализации причин психол. расстройств; б) эффективности решения лечебных проблем; в) гуманности обращения с душевнобольными людьми. Под этим углом зрения легче рассматривать сложную историю и культурные особенности психодиагноза.

Разработка диагностических категорий

Используемая в настоящее время обширная диагностическая система зародилась в работах немецкого психиатра Эмиля Крепелина, к-рый проводил детальные наблюдения за больными. Он разделил диагностические единицы раннего и позднего слабоумия и предложил 4 формы первой: простая, гебефренная, кататоническая и параноидная. Выделенная нозологическая единица — раннее слабоумие — подвергалась критике на протяжении почти 50 лет. Критики отмечали, что предполагавшееся необратимое снижение поведенческого функционирования при этом состоянии в действительности обратимо. Вскоре Эйген Блейлер принял 4 диагностических подтипа Крепелина, предложив для обозначения раннего слабоумия термин «шизофрения», ставший сейчас общепринятым. Однако 4 подтипа Крепелина (и Блейлера) подверглись критике, и во время Второй мировой войты в мед. службе армии США был разраб. пересмотренный вариант классификационной системы, в к-рой больных шизофренией уже не нужно было укладывать в прокрустово ложе «подтипов» Крепелина.

Работа, проделанная во время Второй мировой войны Меннингером и др., привела к созданию «Руководства по диагностике и статистической классиф. психич. расстройств» (DSM-I), опубликованного Американской психиатрической ассоц. в 1952 г. Эта классификационная схема подверглась дальнейшему совершенствованию, став DSM-II. После обширной проверки на широком контингенте больных по всем США появились новые версии — DSM-III и DSM-IV, что привело к повышению надежности Д. благодаря использованию четких операционально определяемых критериев.

Валидность диагноза

Валидность Д. определяется тем, насколько его точность подтверждается независимыми критериями.

При установлении валидности психиатрического Д. возникают сложные проблемы. Напр., трудно определить «правильные» критерии для шизофрении, по к-рым можно было бы судить о точности Д. Эти проблемы можно решать разными способами. Общепринятым подходом является сравнение Д. при поступлении с Д. при выписке. Но такое сравнение — сомнительный критерий валидности. Оно представляет собой определение того, насколько согласовываются между собой мнения двух психиатров, высказанные в разное время и предположительно на основе различной информ. Даже если оба эксперта высказываются в пользу одного Д., все еще остается важным вопрос — является ли Д. верным (валидным с т. зр. внешних критериев).

Др. способ оценки валидности Д. — использование операциональных определений, напр. тщательно разраб. критериев DSM-IV или таких систем, как симптомы первого ранга Шнайдера (Schneiderian first-rank symptoms). После установления, что шизофрения в действительности м. б. диагностирована по этим критериям, вторым шагом будет оценка того, до какой степени оказываются согласованными между собой суждения экспертов при их независимом обследовании больного. Валидность может тж устанавливаться на основе сравнения течения и исхода заболевания.

При разраб. психол. тестов их авторы используют различные типы валидности. Однако при диагностике, осн. на беседе с больным, наиболее важна прогностическая валидность (возможность предсказать различные типы течения, исхода и реакции на терапевтическое вмешательство).

Диагностика в ходе беседы с больным усовершенствована структурированием задаваемых вопросов. Диагностическое интервью Ренарда (Renard Diagnostic Interview [RDI]) и Программа диагностического интервью (Diagnostic Interview Schedule [DIS]) представляют собой инструменты, предназначенные для использования профессиональным клиницистом или лицом без мед. образования с последующим подсчетом шкальных показателей, в т. ч. с помощью компьютера, для определения диагностических категорий. Шкалу аффективных расстройств и шизофрении (Schedule of Affective Disorders and Schizophrenia [SADS]) Эндикотт и Спитцер разраб. специально для использования клиницистами.

Использование стандартизованных интервью важно для повышения уровня надежности и валидности диагностики. Эти инструменты позволяют затронуть широкий ряд важных вопросов. Диагностические интервью предоставляют хорошо выверенную форму задавания потенциально сложных или смущающих больного вопросов. Важность тщательной, полной диагностической беседы, предопределяемой использованием структурированного инструмента, трудно переоценить.

Клинический диагностический процесс обычно начинается в диадной обстановке отношений врача и больного. Пациент — главный источник информ. Клинические данные, доступные на этом этапе, заключаются гл. обр. в сообщениях больного о своих ощущениях, эмоциях и мыслях. Больной может не испытывать симптомы (поведенческие или эмоциональные) непосредственно в момент беседы, в этом случае они воспроизводятся по памяти.

Диагностические суждения часто ограничены информ., получаемой в процессе беседы. Здесь есть много возможностей для потенциальной ошибки вследствие как сложностей взаимодействия, так и вероятности неверного выбора Д.

К сожалению, мн. пациенты искаженно воспринимают действительность. Такие искажения очевидны в случаях симуляции, ипохондрии и у больных с синдромом Мюнхгаузена. Во мн. др. случаях пациенты тж отрицают имеющиеся заболевания или признают наличие несуществующих.

Повысить валидность Д. часто позволяет использование независимой оценки данных самоотчета больного лицами его ближайшего окружения, чаще всего родственниками. Получение такого рода данных часто экономически эффективно, поскольку ведет к более точному соответствию нуждам больного.

Использование дополнительных источников информ. о больном для валидизации Д. имеет свои ограничения. Не всегда очевидно, какое лицо дает самые правильные сведения в тех случаях, когда возникают разногласия относительно полученной информ.

Возможности классификации

Зубин считает, что назначением Д. является предоставление информ. об этиологии (причине), прогнозе (течении и исходе) и терапии (лечении). Цели Зубина трудно достижимы. Принятие системы, дающей выигрыш в одной области, обычно приводит к потерям в др. Проблемы возникают на каждом шагу. Возьмем, напр., цель определения этиологии. Были идентифицированы этиологические факторы для таких расстройств, как психозы при пеллагре, фенилкетонурия, синдром Дауна и болезнь Паркинсона. Однако наше понимание расстройств может измениться. Поэтому Эшер считает, что диагностические обозначения должны быть описательными (напр., фобии), а не указывать на этиологию или лечение.

Большинство патологических состояний в действительности более сложное, чем это когда-то предполагалось. Монокаузальные модели обычно оказываются недостаточными, для большинства расстройств в настоящее время принята полиэтиологическая модель. Эти сложности дали толчок к развитию «биопсихосоциальной модели», концепций поведенческой медицины и поведенческого здоровья.

Зубин, Блэшфилд, Драгунс и др. предложили признаки идеальной психодиагностической системы, но жизнеспособной альтернативы используемой на настоящий момент классиф. пока не появилось.

Нек-рые бихевиоральные психотерапевты считают, что диагностический процесс должен включать глубокий анализ поведения и обстановки, в к-рой оно происходит. В рамках такой системы традиционный диагностический ярлык может не оказаться необходимым. В статье Канфера и Заслоу описано, как знание о поведенческих отклонениях, дефиците, помехах и резервных возможностях поведения может помочь лечению пациентов в традиционном психиатрическом учреждении.

В ходе дальнейших исслед. мн. диагностические категории получат более четко очерченные параметры. Об этом свидетельствует прогресс в нейропсихологических исслед. Нейропсихологические тесты в руках высококвалифицированного клинициста могут дать детализированную и клинически значимую информ. о резервных возможностях и препятствиях на пути их осуществления у больных с органическим поражением головного мозга.

Нек-рые психологи не придают важности диагностическому обследованию, считая, что не должно быть дифференциального диагноза без дифференцированного лечения. Сейчас существует много различных методов лечения, включая эффективные психофармакологические и психотерапевтические подходы.

См. также Клиническая оценка, Клиническое суждение, Надежность диагнозов

Дж. Д. Матараццо, Л. Д. Панкрац