Комер Рональд. Основы патопсихологии.

Эффективность лечения

В целом в настоящее время в клинической практике используются около 400 форм лечения (Garfield & Bergin, 1994; Karasu, 1992).
Возможно, поэтому самым важным вопросом о лечении будет вопрос, действительно ли лечение дает те результаты, какие предполагалось получить (Lichtenberg & Kalodner, 1997). Действительно ли, что определенное лечение реально помогает людям преодолеть их психологические проблемы? На первый взгляд, вопрос может показаться простым. На самом деле это один из наиболее сложных вопросов, на который должны ответить клинические исследователи (Strupp, 1996; Persons, 1991).
Первая трудность заключается в том, как определить «успешность» лечения (Strupp, 1996, 1989). Если, как предполагает лечащий врач Анжелы, ей еще предстоит после завершения лечения многое сделать для улучшения своего состояния, то можно ли считать ее лечение успешным?
Вторая проблема заключается в том, как измерить улучшение состояния? (Sechrest, McKnight, & McKnight, 1996; Strupp, 1996). Должны ли исследователи одинаково оценивать сообщения пациентов, их друзей, родственников, лечащих врачей и учителей? Должны ли они использовать шкалы измерений, опросники, интуицию врача, наблюдения или какие-то другие способы измерения?
Возможно, самой большой трудностью в выявлении эффективности лечения является определение степени точности и сложности методов лечения, которые используются в настоящее время. Люди различаются своими проблемами, чертами личности, а также мотивацией при обращении за помощью к врачу. Врачи отличаются умением, опытом, ориентацией и личностью (Garfield, 1998). Методики терапии отличаются теоретической основой, размером и тактикой проведения. Так как на прогресс лечения пациента влияют названные факторы и многие другие, то данные, полученные в отдельном исследовании, не всегда могут использовать другие врачи и применять их на других больных. Точные процедуры исследований сталкиваются с некоторыми из этих проблем. Используя контрольные группы, делая случайные назначения, подбирая парных пациентов, врачи могут делать определенные выводы о различных типах лечения. Однако даже в хорошо разработанных исследованиях сложность лечения мешает сделать окончательные выводы (Kazdin, 1994).
Несмотря на трудности, оценка эффективности методик лечения все же должна производиться, и во главе этой работы должны стоять исследователи-клиницисты (Beutler, 1998; Kendall, 1998; Lambert & Bergin, 1994). Необходимо провести сотни исследований, особенно посвященных результатам лечения, по которым измеряется эффективность различных типов лечения, и проанализировать их в критических обзорах для того, чтобы сделать окончательные выводы. Исследования обычно отвечают на один из трех вопросов:
1. Эффективна ли терапия в целом?
2. Эффективны ли в целом определенные виды терапии?
3. Эффективны ли определенные виды (техники, приемы) терапии для решения определенных проблем?

Эффективна ли терапия в целом?

В исследованиях высказывается мысль о том, что часто терапия оказывается более полезной, чем отсутствие лечения или плацебо (Hoollon, 1996; Lambert & Bergin, 1994). В одном из первых проведенных критических обзоров анализировалось 375 точно выполненных научных исследований, охватывающих в общем почти 25000 человек, в лечении которых использовались разнообразные методики лечения (Smith, Glass & Miller, 1980; Smith & Glass, 1977). Обозреватели объединяли данные из анализируемых исследований, используя специальную статистическую методику, которая называется метаанализ. Они вычислили в процентном отношении улучшение состояния каждого пациента, получавшего лечение, и каждого контрольного индивида, не получавшего лечения, и измерили среднюю разницу между двумя группами. По данным этого статистического анализа в среднем человек, получавший лечение, улучшил свое состояние на 75% по сравнению с контрольными индивидами, не получившими лечения (см. рис. 3.6). Другие метаанализы выявили похожую взаимосвязь между лечением и улучшением состояния (Lambert, Weber, & Sykes, 1993; Crits-Cristoph et al., 1991).


Рис. 3.6. Помогает ли терапия? Объединив результаты сотен работ, исследователи обнаружили, что средний индивид, который получал психотерапевтическое лечение, улучшил свое состояние больше, чем это сделали 75% всех пациентов с подобными проблемами, которые не получали лечения (Адаптировано по книгам Lambert, Weber & Sykes, 1993; Smith, Glass & Miller, 1980; Smith & Glass, 1977).


Несколько лет тому назад широко читаемый журнал Consumer Reports также провел анализ. Журнал обратился к читателям с просьбой сообщить о своем опыте лечения и удовлетворенности от него (Seligman, 1995). Ответы прислали более 4000 читателей, которые тоже считали, что лечение часто было полезным или, по крайней мере, удовлетворительным. Около 54% респондентов были в «очень плохом состоянии», когда они впервые обратились за лечением, и им терапия «помогла очень значительно».
Некоторых врачей беспокоит важный вопрос: Может ли терапия быть вредной? Даже Фрейд считал, что терапия обладает такой возможностью (Kardiner, 1977), и в некоторых исследованиях отражено, что состояние небольшого процента пациентов ухудшается из-за терапии (Lambert & Bergin, 1994; Mays & Franks, 1985). Старые симптомы у таких больных становятся более интенсивными или развиваются новые (Lambert, Shapiro & Bergin, 1986; Hadley & Strupp, 1976).

Эффективны ли специальные методы лечения?

В исследованиях, которые мы анализировали, все виды терапии перемешаны, поэтому можно оценивать лишь их общую эффективность. Однако многие исследователи считают неправильным рассматривать все терапевтические направления одинаково. Один критик высказал мысль о том, что подобные исследования проводятся под знаком мифа о «единообразии» — ошибочное представление о том, что вся терапия равноценна, независимо от подготовки, опыта, теоретической направленности врача и его личности (Kiesler, 1995, 1966).
Поэтому эффективность определенных методов лечения анализируется при альтернативном подходе. Исследования подобного типа обычно выявляют основные методы вмешательств, которые действуют лучше, чем отсутствие лечения или плацебо (Prochaska & Norcross, 1994). В некоторых других исследованиях сравнивались между собой различные специальные методы лечения и было установлено, что ни одна из форм терапии не выделяется среди других (Seligman, 1995; Luborsky et al., 1975).
Если различные виды терапии имеют одинаковую степень успеха, то будут ли они успешны, если их применять вместе? Движение сближения пытается выявить набор общих стратегий, которые были действенны в работах всех врачей, добившихся успеха, независимо от специфической ориентации врача (Drozd & Goldfried, 1996; Beutler, Machado & Neufeldt, 1994). Рассмотрение работ врачей, добившихся наиболее успешных результатов, показывает, что обратная связь чаще всего помогает пациентам сосредоточиться на своих мыслях и поведении, а также дает возможность врачу понять свои взаимодействия с пациентом и пытаться ему помочь. Короче говоря, врачи, добивающиеся успешных результатов в своей практической работе, могут пользоваться одинаковыми методиками в отличие от теорий, которых они придерживаются (Korchin & Sands, 1983).
Движение сближения (rapprochement movement) — попытка собрать общие методики, которые проходят по работам всех эффективно работающих лечащих врачей.