Клинико-психологический анализ групповой психотерапии при заикании - О том, что в зеркалах. Очерки групповой психотерапии и тренинга - Кроль Л.М., Михайлова Е.Л.

Cпецифика применения методов

групповой психотерапии при заикании

Личностно-ориентированная групповая психотерапия располагает широкими возможностями перестройки системы отношений личности, адресуясь при этом к самостоятельному анализу пациентами их установок, поведенческих позиций, способов эмоционального реагирования в контексте интенсивного межличностного взаимодействия. Психотерапевтическая группа при этом выполняет моделирующую функцию и служит проявлению, анализу и коррекции нарушенной системы отношений личности.

Больные, страдающие заиканием, по степени дезорганизации системы отношений личности приближаются к невротикам (в особенности это относится к взрослым заикающимся). Одно это могло бы полностью определять адекватность групповой личностно-ориентированной психотерапии в работе с данным контингентом, показания к ее применению. Более подробное рассмотрение целей и задач личностно-ориентированной групповой психотерапии позволяет точнее обозначить возможности ее применения при заикании, вычленить возникающие при этом специфические проблемы.

К важнейшим задачам личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии относится выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих как возникновению, так и сохранению невротических состояний и симптоматики. Одна из проблем при работе с взрослыми заикающимися заключается в том, что причина возникновения заикания зачастую неясна и отделена от настоящего времени многими годами. В ходе формирования личности больного первоначальные речевые трудности, реакция на них самого пациента и его ближайшего окружения, развитие сопутствующей симптоматики (в частности, вторичных эмоциональных расстройств) переплетаются столь тесно, что однозначное выделение этиопатогенетических механизмов, способствовавших возникновению той или иной симптоматики, весьма затруднительно. Тем не менее, для постановки и решения задач психотерапии представляется важным тот факт, что дефект речи в подавляющем большинстве случаев имеет флюктуирующий характер. Заикание, как правило, выражено неравномерно в различных ситуациях, причем усиление, сохранение или ослабление его симптоматики обычно носит неслучайный характер. Приведем несколько примеров, взятых из автобиографий взрослых больных, страдающих заиканием.

Больной В.С., 29 лет: “Вся трудность заключается в психологической волевой слабости. Не могу подготовить себя до такого уровня, когда забываешь, что заикаешься. А такие моменты бывают, правда, непроизвольно и неожиданно — когда задумаешься о чем-то и тебя кто-то спросит о другом. Речь хорошая!”

Больной С.Д., 26 лет: “С 1981 до 1984 г. жил в одной квартире с пожилым человеком (бабушкой), характер у которой очень неуравновешенный, и львиная доля существующего сейчас дефекта, по моему мнению, падает на этот период. В 1985 г. женился. К данному моменту заикание стабилизировалось, проявляется только в следующих ситуациях: 1) выступление перед аудиторией, 2) разговор с человеком, которого стесняешься, 3) когда пытаешься оправдываться, а оправдательных слов нет, и приходится врать, 4) при неожиданной смене темы разговора”.

Больная Г.З., 20 лет: “С родителями и знакомыми я разговаривала хорошо, но отвечать на семинарах мне было трудно. Когда я училась в школе, то стеснялась знакомиться с людьми, особенно с парнями. Но когда уехала из дому на учебу, мне пришлось знакомиться с новыми людьми, везде ходить и все спрашивать самой. Так, постепенно страх прошел. Сейчас у меня много друзей. Разговаривать мне легче, когда я отвечаю на чьи-то вопросы”.

Выявление и изучение различных ситуативных, средовых и биографических влияний в случае заикания имеет не меньшее значение, чем в личностно-ориентированной психотерапии неврозов; понимание характера тех или иных внешних воздействий, которые опосредуются отношением к ним больного, представляется обязательным. Психотерапевтическая группа может дать обширный материал для решения этой задачи.

Одной из ведущих целей реконструктивной психотерапии является достижение у больного осознания и понимания причинно-следственной связи между особенностями его системы отношений и его заболеванием. Взрослые больные, страдающие заиканием, порой сообщают о самостоятельном (хотя бы частичном) достижении такого понимания. В качестве иллюстрации приведем более развернутый фрагмент из автобиографии* пациента И.С. (заиканием страдает с четырехлетнего возраста, предполагаемая причина его возникновения — испуг, в возрасте 5 и 11 лет лечился у логопеда, в Клинику патологии речи поступил в связи с изменившимся представлением о целях лечения).

“Науки в институте давались мне легко. В зачетке у меня всегда были только “пятерки” — поэтому уважал меня деканат, уважали и сокурсники. Цель жизни была очень проста — выучить и сдать сессию на “пять” — в этом залог всех будущих успехов (по существу, это продолжение детских представлений: сделал — похвалили). В общении по-прежнему оставался пассивен: все больше и больше боялся показать, что я — заика. Постепенно выработал для себя и развил “тактику невысовывания”: если я где-то в какой-то группе, которая хочет узнать или добиться чего-то, то я просто выжидал, когда кто-нибудь это сделает, а я, грубо говоря, подслушаю, либо просто спрошу у человека, которому не боюсь показать свое заикание. Вот с таким безобразным уровнем общения я подошел к 6-му курсу, когда все противоречия обострились до предела. Я испытывал большую потребность высказать свои собственные мысли, свое мнение, просто нормально общаться, шутить. Познакомиться с девушкой мне стоило громадных усилий, да и зачем все это: вдруг надо будет не молчать, как истукан, а активно общаться, чего я попросту не умел. Все упиралось в простейшие житейские вопросы, разбирать и решать которые я тоже не умел. Тогда я во всем винил свое заикание, хотя сейчас понимаю, что главное — это мое личное отношение к нему.

Сейчас я замечаю довольно существенные улучшения в речи, и все благодаря пересмотру своего отношения к заиканию. Но это еще не решает проблемы неумения общаться. Я узнал, что в 23-й больнице для заикающихся существует что-то вроде практикума по общению, и в результате попал в нашу группу”.

В подавляющем большинстве случаев степень понимания больными связи, существующей между их установками, отношениями, ожиданиями и самим заиканием, значительно ниже. Дефект речи рассматривается ими как нечто независимое и внешнее по отношению к собственной личности — как то, что травмирует личность, но обратным воздействиям не подвергается.

Больная С.Е., 24 года, медицинская сестра (заиканием страдает с 3,5 лет, причина возникновения неизвестна, в детстве дважды лечилась у логопеда): “Я очень завидую тем ребятам из группы, которые общаются, несмотря на заикание, даже гораздо более сильное, чем у меня. Не знаю, в чем тут дело, скорее всего, в нервной системе”.

Больной В.М., 31 год, инженер (заиканием страдает с 4 лет, предполагаемая причина — испуг, лечился 4 раза): “Из-за этого проклятого недуга я не пользуюсь тем уважением, авторитетом, который мог бы иметь с хорошей речью. Даже стремиться к чему-то бесполезно, давно махнул на себя рукой. Пока есть заикание, я все равно не человек”.

Наряду с тягостным переживанием речевого дефекта, в этих фрагментах явственно выступает понимание заикания как внешнего, только лишь объективного условия существования. Групповая психотерапия располагает возможностями не только повышения самооценки больных, но и содержательной перестройки подобных непродуктивных установок, ведущих к социальной дезадаптации заикающихся.

Наконец, главной и наиболее общей задачей личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии является изменение отношений больного, коррекция неадекватных реакций и форм поведения, что ведет как к улучшению субъективного самочувствия больного, так и к восстановлению полноценности его социального функционирования. Применительно к лечению заикания эта задача, как уже указывалось выше, может быть поставлена с полным правом, без каких-либо изменений. Трудно переоценить важность адекватного и эффективного общения в социальном функцио­ни­ровании личности; восстановление или формирование у заикающихся полноценного общения не может ограничиваться работой по нормализации речевой функции и снятию вторичных эмоциональных расстройств. Необходимы также понимание пациентами их собственной роли в формировании межличностных отношений, опыт корректирующих эмоциональных переживаний, перестройка отношения к коммуникативной деятельности в целом и своей позиции в общении. Психотерапевтическая группа является наиболее адекватной формой, в рамках которой могут решаться подобные задачи.

В отличие от большинства описанных в литературе вариантов групповой психотерапии, заикающиеся страдают нарушениями коммуникативной функции практически во всех ее звеньях. Это создает ряд специфических трудностей групповой работы, которые подробно анализируются ниже, но одновременно является и одним из показаний к ее применению. Групповое взаимодействие может приобретать для заикающихся ряд дополнительных функций. Так, именно групповая форма психотерапии позволяет строить коррекционную работу с коммуникативным поведением больных, страдающих заиканием, с учетом современных исследований нормальной устной речи.

Важнейшими свойствами такой речи признаются спонтанность, ситуативность, во многом задающие ее структуру и характер функционирования. Такие структурные особенности устной речи, как инверсия и разрыв конфигураций, перебивы, актуализация исходных форм слова — в отличие от речи письменной — прямо связаны со спонтанным, зачастую игровым характером речевого общения в норме. Отягощенная множеством трудностей, речь заикающихся, естественно, утрачивает эти особенности. Традиционные способы логопедической коррекции речевой функции на них не направлены и строятся, скорее, по принципу уподобления письменной речи (чтение, пересказ, подготовленные сообщения, рассказ на заданную тему не являются устной речью в строгом смысле).

Атмосфера психотерапевтической группы, специфический характер взаимодействия участников незаменимы для моделирования подлинной атмосферы устной коммуникации, введения элементов речевой и языковой игры, создания у пациентов ощущения легкости, успешности, спонтанности речевого общения, появления у них “коммуникативного удовольствия”. Кроме того, заикающиеся нуждаются в весьма полной и подробной проработке различных составляющих коммуникативного акта, поскольку нарушения общения могут в различной степени их затрагивать. Таким образом, психотерапевтическая группа с ее уникальными возможностями анализа взаимодействия представляет собой одновременно среду развертывания различных коммуникативных проявлений и средство воздействия на них.

Анализ проблем, специфичных

для психотерапевтической группы,

состоящей из больных с заиканием

Как уже указывалось, методы групповой психотерапии характеризуются целенаправленным использованием всего объема взаимодействий и взаимоотношений участников, т.е. их общение должно опосредовать лечебный процесс, становясь его активным фактором. Группа, состоящая из заикающихся, обладает рядом особенностей, затрудняющих реализацию данного подхода. На этих особенностях необходимо остановиться подробно.

Одним из условий успешного проведения групповой психотерапии при неврозах является формирование группы, гомогенной в диагностическом отношении (доминирующая роль психогенного фактора) и гетерогенной — в прочих, т.е. в плане возраста, пола, социальных установок, характера невроза и представленности различной симптоматики.

При лечении заикания, однако, мы встречаемся с иным положением вещей. В частности, не представляется возможным выполнить требование диагностической однородности, поскольку заикание характеризуется многофакторной обусловленностью, при этом различные синдромы невротического регистра зачастую не исчерпывают клиническую картину, существуют как бы на втором плане, а могут и отсутствовать вовсе. С другой стороны, группа заикающихся обладает своеобразной и явной гомогенностью в связи с общей для всех пациентов причиной обращения за помощью, а также в силу особенностей их возрастного и полового состава. Большинство поступающих на лечение моложе 35 лет, при этом мужчин значительно больше, чем женщин; примерное соотношение —3:1.

Между тем, разнообразие проблем участников психотерапевтической группы существенно для ее эффективного функционирования, поскольку этот фактор влияет на групповую динамику, во многом определяет развитие моделирующих и коррекционных аспектов взаимодействия пациентов, наконец, прямо воздействует на само содержание их общения. Успешность терапевтического процесса, в свою очередь, зависит от возможности моделирования на занятиях значимых отношений личности и коррекции неадекватных установок и поведения силами самих участников. Различия между членами группы, т.е. ее гетерогенный состав, облегчают реализацию этой важной стороны психотерапевтического процесса.

В групповой психотерапии неврозов такие различия с самого начала оказываются для пациентов не менее заметными и явными, чем их сходство на основе болезни, общей роли в лечении. Псевдосплоченность на этих основаниях возникает в качестве попытки членов группы снизить уровень напряжения, вызванного несовпадением их ожиданий и установок с реальной групповой ситуацией. Однако период псевдосплоченности в начале психотерапевтического процесса все же является преходящим, достаточно быстро себя исчерпывает и даже может отсутствовать. Он выражен далеко не в той степени, как это можно наблюдать в группах заикающихся, где псевдосплоченность формируется крайне быстро и сразу становится весьма устойчивой к воздействию со стороны психотерапевта.

Проблема, предъявляемая заикающимися, настолько остра и очевидна, что даже самые первые шаги ведущего группу, обычные при работе с больными неврозами (например, сравнение жалоб и проблем отдельных больных, предоставление им полной самостоятельности в обсуждении, создание напряжения за счет специально организованной неопределенности ситуации и др.), оказываются блокированными. Единогласное требование работы по нормализации речевого общения для больных, страдающих заиканием, естественно: они обращаются за помощью именно для того, чтобы избавиться от дефекта речи, и легко находят друг у друга понимание и поддержку, а относительная гомогенность группы в плане полового и возрастного состава придает ощущению взаимопонимания и единства еще более устойчивый характер, делает ряд вопросов как бы заново понятыми, общими для всех участников. Как правило, сам смысл слов “проблема” или “трудность” понимаются заикающимися достаточно однозначно: это четко определяемые речевые ситуации (в магазине, железнодорожной кассе, во время публичного выступления, в незнакомой компании); эмоциональная проблематика определяется диффузными, общими понятиями, такими как “стеснительность” или “волнение при разговоре”. Примером крайней выраженности этой установки у заикающихся может служить ответ одной из пациенток на вопрос психотерапевта о ее проб­лемах: “Мои проблемы — это “д” и “трюизм”.

Сравнение высказываний отдельных участников группы, состоящей из заикающихся, легко вырождается в обмен схожими жалобами, информацией относительно наиболее трудных для произнесения слов, конкретных способов избежать очередной запинки и т.п. При этом взаимодействие сопровождается все нарастающим ощущением единства в группе, иллюзией взаимного сочувствия и понимания, уверенностью в ненужности и даже абсурдности выходов за пределы “речевой” проблематики. Псевдосплоченность как устойчивый защитный механизм группы заикающихся, позволяющий ее участникам избежать конфронтации со своими личностными проблемами и конфликтами, требует от психотерапевта дополнительных усилий и поиска особых тактических средств для ее преодоления.

Фиксация на дефекте речи

Существенной характеристикой больных, страдающих заиканием, во многом определяющей специфику и задачи групповой психотерапии, является фиксация на дефекте речи, которая проявляется не только в субъективной переоценке его тяжести, но и в тенденции избирательно и неадекватно переживать и интерпретировать любое событие, связанное с речевым общением. При этом у ряда пациентов можно говорить о “патологической фиксации на речевом дефекте”, у других она не носит столь выраженный характер, в меньшей степени определяет их поведение, способы эмоционального реагирования и установки. Лишь в редких случаях можно говорить о полном ее отсутствии; например, приведенный выше фрагмент автобиографии пациента И.С. свидетельствует о самостоятельном снятии такой фиксации (“пересмотре отношения к заиканию”) и изменившемся вследствии этого представлении о своих проблемах и цели обращения за помощью.

При наличии в составе психотерапевтической группы нескольких пациентов с описанными установками, пусть даже выраженными не в столь сильной степени, и готовности остальных участников их поддерживать спонтанное взаимодействие (например, свободная дискуссия) легко может принимать непродуктивный и даже антитерапевтический характер. (В силу значимости проблемы фиксации на дефекте речи для успешности проведения групповой психотерапии имеет смысл рассматривать это явление в коммуникативном контексте. Настоящий анализ опирается на опыт наблюдений за поведением заикающихся на групповых занятиях, сопоставление их высказываний в различных ситуациях и дополнительную информацию, предоставляемую рядом методик групповой психотерапии (в частности, проективным рисованием).

С нашей точки зрения, в феномене фиксации на дефекте речи можно выделить несколько отдельных аспектов, каждый из которых отрицательно влияет на спонтанное взаимодействие пациентов и требует коррекции. При всем многообразии индивидуальных проблем, вариантов коммуникативного поведения, во взаимодействии заикающихся обращает на себя внимание одна существенная черта: ситуация общения оценивается и строится большинством из них прежде всего с точки зрения того, как в ней говорится, т.е. на основании субъективно значимого признака. В этой связи развивается тенденция к монологической речи, неудовлетворенное стремление к ней и своеобразная идеализация ее наиболее распространенных форм. Образцом для подражания, предметом желаний является выступление перед аудиторией с докладом или лекцией; особое внимание и зависть вызывают легко, много и гладко говорящие люди и т.д. У большинства заикающихся стремление говорить настолько велико, что оно невольно подменяет собой потребность общаться, быть партнером по взаимодействию. В известном смысле, пациенты фиксированы не только на дефекте речи, но и на вербальной сфере в целом.

С этим связано их недостаточное, редуцированное участие в общении на невербальном уровне, бедность экспрессивного поведения и низкая социально-перцептивная компетентность. В отношении двигательной экспрессии заикающихся следует отметить, что данные, свидетельствующие о нарушениях моторики, не вполне объясняют ряд особенностей невербального поведения больных, поскольку в исследованиях данного направления моторный акт рассматривается вне коммуникативного контекста. При наблюдении за невербальными составляющими общения в психотерапевтической группе, т.е. в процессе естественной коммуникации, обращает на себя внимание тот факт, что мимика и пантомимика заикающегося часто отражает его реакцию не на партнера по взаимодействию, а на собственные ощущения, связанные с речевыми трудностями (т.е. носят аутокоммуникативный характер). При этом часто прекращается визуальный контакт с партнером или аудиторией, многие выразительные возможности не используются, невербальные составляющие общения оказываются как бы “в тени”. В силу сосредоточенности на собственных ощущениях восприятие реального партнера и его реакции также обеднено, контакт с ним неполон, поскольку не опирается на весь объем наблюдаемого коммуникативного поведения. Точность восприятия и интерпретации экспрессии слушателя снижаются также и потому, что наблюдение в значительной степени ориентировано на возможную оценку речи говорящего, а не на потенциальный диалог.

Взаимосвязанность указанных аспектов фиксации на дефекте речи хорошо иллюстрируется рисунками, выполняемыми пациентами на занятиях. Тема рисунков — “Я, каким я вижу себя сам; каким хотел бы себя видеть; каким меня видят окружающие” — является традиционной для групповой психотерапии неврозов; заикающиеся зачастую демонстрируют ее специфическую интер­претацию.

В рисунках присутствует целый ряд значимых подробностей, в частности, символические изображения самой речевой функции и ее расстройства (свободно “льющаяся” речь, замок) как ключевой признак образа самого себя, символы изоляции, одиночества (стена, отделяющая от других людей, пустынная улица). Представляется важным также то, чего нет в этих рисунках, а именно — образа своего тела, что соответствует предположению о недостаточной представленности у заикающихся невербальных составляющих коммуникации, разделению в их сознании речи и прочих экспрессивных возможностей. Наконец, весьма выразительна бывает та часть рисунка, в которой отражено “идеальное Я” автора: это часто лектор на трибуне, носитель монологической коммуникации, находящийся, к тому же, в доминирующей позиции по отношению к своей аудитории. Аудитория, в свою очередь, может состоять из одинаковых людей, изображенных со спины; коммуникативное пространство жестко организовано и исключает обмен ролями или опору на невербальные признаки.

Различные аспекты фиксации на дефекте речи, проанализированные в рамках данного раздела, далеко не исчерпывают ее влияния на коммуникативное поведение заикающихся и их личность в целом. Важно отметить, что упомянутые проявления фиксации оказывают непосредственное влияние на характер взаимодействия в психотерапевтической группе с самого начала ее работы, в связи с чем требуют особого внимания и специально организованного воздействия.

Установка больных, страдающих заиканием,

на определенный тип лечения

и стиль руководства группой

При определении специфических черт психотерапевтической группы, состоящей из взрослых заикающихся, необходимо учитывать те ожидания в отношении предстоящего лечения, которые сформировались у пациентов к моменту его начала. Заикающиеся, как правило, располагают большим опытом обращения в различные учреждения, с детства знакомы с методами логопедической коррекции, т.е. имеют устойчивые, давно и прочно сформированные представления о том, как должно проходить лечение. Так, из 100 пациентов, проходивших курс комплексной терапии в Клинике патологии речи с мая по ноябрь 1985 г., не лечились до этого ни разу 12 человек, лечились один раз 22, дважды — 23, трижды — 26, четыре раза и более — 17 человек. Две трети предшествующих обращений в лечебно-профилактические учреждения приходится на детский и подростковый возраст: это соотношение представляется естественным, если учитывать относительно “молодой” состав данного контингента больных в целом. В связи с этим следует говорить не только об установке на определенный тип лечения, но и о неоднократном подкреплении такой установки в опыте большинства больных. Кроме того, в большинстве случаев предшествующее лечение (преимущественно логопедическое) также проводилось в группе, что создает для психотерапевта дополнительные сложности, поскольку пациенты уже имеют достаточно четкое понимание функций группы в лечении. Установка по отношению к ведущему обычно включает представление о воздействии дидактического характера, направленном на речь как таковую; о специалисте (враче, психологе) как абсолютном лидере и малозначимых отношениях с другими пациентами, которые в рамках этой модели являются всего лишь аудиторией, необходимой для отработки навыков публичной речи.

Ожидания в отношении лечения, как правило, предполагают те или иные формы логопедической коррекции, часто — суггестивные методы, но никак не групповую психотерапию с ее акцентом на самостоятельности и ответственности участников. Несоответствие реальной групповой ситуации описанному комплексу установок и ожиданий зачастую вызывает у заикающихся ощущение разочарования, непонимания целей работы. Наличие факторов гомогенности состава участников, стабильной псевдосплоченности, фиксации на речевом дефекте определяет непродуктивный характер конфликта группы с ведущим в начальный период ее существования. В этой связи особую остроту приобретает проблема создания у пациентов позитивной мотивации участия в групповом психотерапевтическом процессе.

Речевые трудности заикающихся

и их влияние на групповое воздействие

Собственно речевые трудности (моторный компонент заикания), а также страх речи, выраженный у большинства взрослых заикающихся, также оказывает существенное влияние на групповое взаимодействие. Если при работе с группой нормально говорящих невротиков ведущей методикой является дискуссия, которая может применяться с самого начала, зачастую и без привлечения каких-либо дополнительных техник, то при работе с заикающимися полноценное использование дискуссии в начале курса лечения вряд ли возможно. Воспринимая весь терапевтический процесс как направленный прежде всего на нормализацию речи, пациенты будут охотно демонстрировать свои трудности в этой сфере, “помогая” специалисту лучше их понять. Смысловая, содержательная сторона любого вопроса или предложенной участникам темы легко отходит на задний план в сравнении с целым спектром переживаний своей несостоятельности, “совместного неуспеха” обсуждения. Любые естественно возникающие в групповой дискуссии осложнения, связываемые в других группах с конфликтностью, напряженностью или значимостью обсуждаемого или характером ситуации, автоматически относятся на счет технических сторон речевого общения.

Так, в группе занимающихся совершенно иначе возникают и интерпретируются паузы в обсуждении. Известно, что длительное молчание на занятии является одной из типичных, почти неизбежных в ходе группового терапевтического процесса ситуаций. То, что в любой другой группе повело бы к нарастанию продуктивного, рабочего напряжения и могло вылиться в спонтанную активность участников или хотя бы дало психотерапевту возможность задать вопросы о причинах молчания, в группе заикающихся только усиливает фиксацию на речевой стороне общения и, в конечном счете, приобретает антитерапевтическую направленность. (Напомним в связи с этим, что чувствительность к паузам и другим паравербальным характеристикам и владение ими у заикающихся снижены. Большинство пациентов в длительной паузе теряют контакт с собеседником и с большим трудом могут его восстановить).

При работе с группой заикающихся психотерапевту приходится постоянно помнить о том, что у пациентов нарушены не только системы отношений личности, но и сама коммуникативная функция, причем нарушения пронизывают буквально все уровни коммуникативной деятельности — от мотивационного до поведенческого. Очевидно, что проведение в такой группе дискуссии должно быть специально подготовлено, иначе взаимодействие на занятии лишается своего психотерапевтического смысла.

Специфические задачи групповой психотерапии

при заикании

Как указывалось выше, групповая психотерапия при заикании направлена на изменение системы отношений каждого больного, коррекцию неадекватных реакций и форм поведения, что является общей задачей личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии при работе с любым контингентом. Учитывая описанные в этой главе особенности группы, состоящей из больных с заиканием, следует также выделить ряд специфических, или частных, задач, решение которых позволяло бы применять методы групповой психотерапии, не искажая их смысла и в полном объеме.

1) Необходима актуализация максимума различий между участниками терапевтической группы, их индивидуализация. Сплочение под девизом “Мы товарищи по несчастью” — непродуктивно. Важно не допустить его возникновения и показать пациентам, что у каждого из них есть гораздо более существенные особенности, чем его заикание. Выявление и подчеркивание различий между участниками позволяет катализировать возникновение значимых отношений в группе, что является непременным условием ее дальнейшего функционирования.

2) Особое внимание должно уделяться снятию фиксации на дефекте речи. Поскольку это сложное, многоуровневое образование, данная задача не может быть решена сразу, но с самого начала групповых занятий важно исключить антитерапевтическое влияние фиксации на речи в непосредственном взаимодействии участников.

3) Структура общения в группе должна сформироваться таким образом, чтобы возникла реальная возможность перестройки коммуникативного поведения уже на уровне единичного коммуникативного акта. Иными словами, требуется преодоление изначального “коммуникативного эгоцентризма” заикающихся. Должны быть проявлены, актуализированы параметры взаимодействия, отражающие его сопряженный, диалогический характер: внимание к партнеру, навыки адекватной социальной перцепции, гибкое изменение своего коммуникативного поведения вне зависимости от испытываемых трудностей.

4) Требуется восстановление баланса между вербальными и невербальными составляющими общения и их синтез; взаимодействие должно быть насыщено различными невербальными проявлениями, при опоре на которые легче и естественнее строится нормальная устная речь.

5) В качестве отдельной задачи выступает изменение стереотипа взаимодействия (в том числе и с ведущим группу). Происходящее на групповых занятиях должно отличаться от всех известных пациентам по опыту форм общения, обладать для них новизной и одновременно привлекательностью, положительной эмоциональной окраской.

6) Групповой психотерапевтический процесс неизбежно строится вокруг проблемы общения как наиболее актуальной и острой для заикающихся. Переход к направленной работе по перестройке установок и отношений личности и, соответственно, проведение личностно-ориентированной психотерапии в полном объеме должны быть подготовлены и мотивированы для пациентов. При этом желательно, чтобы анализ любой проблемы опирался на опыт взаимодействия участников и максимально использовал материал наблюдений за коммуникативным поведением, тем самым развивая и корректируя его.

Решение всех указанных задач подготавливает почву для эффективной работы с группой заикающихся в рамках сложившейся в практике комплексного лечения неврозов традиции групповой психотерапии. Специфические черты группы заикающихся при этом не перестают существовать, но несколько смягчаются, нивелируются. В этом плане особенно важно начало курса лечения, поскольку именно от начала во многом зависит возможность своевременного разрешения описанных специфических трудностей групповой работы с данным контингентом больных.

Экспериментально-психологическое исследование

отношения к общению больных,

страдающих заиканием

Целью настоящего экспериментального исследования являлось изучение ряда аспектов отношения заикающихся к общению, оказывающих влияние на взаимодействие в процессе групповой психотерапии. В качестве таких аспектов были выделены: монологическая или диалогическая ориентация общения пациентов, их представление о роли и месте вербальных составляющих в коммуникации, а также о влиянии дефекта речи на различные сферы жизни.

В связи с этим были сформулированы следующие задачи экспериментально-психологического исследования:

1) Разработка методики экспериментального исследования монологической и диалогической ориентации общения.

2) Проверка выдвинутой гипотезы о преимущественно монологической ориентации общения больных, страдающих заиканием.

3) Получение данных, отражающих представление заикающихся о месте вербальных составляющих в общении и сравнение этих данных с результатами контрольной группы.

4) Соотнесение полученных результатов с экспериментально-психологическими и клиническими данными, отражающими особенности отношения заикающихся к своему дефекту речи.

В экспериментально-психологическом исследовании принимали участие 123 взрослых больных с заиканием, поступивших для прохождения комплексного лечения в Клинику патологии речи Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР (руководитель — проф. В.М. Шкловский).

Экспериментальная группа включала 92 испытуемых мужского пола и 31 — женского, в возрасте от 16 до 52 лет (средний возраст — 24,2 года).

В качестве контрольной группы в эксперименте участвовало 100 здоровых испытуемых в возрасте от 16 до 49 лет, из них 76 мужчин и 24 женщины. Средний возраст для контрольной группы — 23,5 года.

В дополнение к указанным характеристикам контрольная группа соответствовала экспериментальной также по социальному составу и по представленности в ней лиц, для которых коммуникативная деятельность являлась обязательной частью профессиональной (мастера на производстве, преподаватели средней и высшей школы, юрисконсульты, руководители и др.). В экспериментальной группе таких лиц насчитывалось 26 (21,1%), в контрольной —22 человека (22%).

При проведении исследования в Клинике патологии речи из экспериментальной группы были под корректными предлогами исключены пациенты, испытывавшие серьезные трудности во владении русским языком, а также лица со значительным снижением интеллекта и больные моложе 16 лет.

По клиническому составу группа больных с заиканием являлась достаточно разнородной и включала как лиц без выраженных психопатологических особенностей, так и больных с органической недостаточностью центральной нервной системы, невротическими реакциями и развитиями, акцентуациями характера.

По данным историй болезни заметного преобладания среди заикающихся определенных патохарактерологических черт или типа невротических реакций не наблюдалось. Психастенические черты отмечены у 9, истероидные — у 11, астенические — у 11, эпилептоидные — у 8, гипертимные — у 6, шизоидные — у 6; черты эмоциональной лабильности — у 9; сензитивности — у 12; паранойяльности — у 5. Невротические реакции по истерическому типу отмечены у 3 больных, по астеническому или астено-депрессивному типу — у 4, по обсессивно-фобическому — у 2. У 3 больных из экспериментальной группы установлен диагноз невротического развития.

В связи с целями настоящего исследования была учтена также выраженность моторного компонента заикания, обозначаемая в заключении логопеда как степень тяжести, и уровень фиксации на дефекте речи. Последняя оценивалась суммарно по результатам всего комплексного обследования с учетом заключений врача, логопеда и медицинского психолога. Сопоставление двух рядов данных показывает, что однозначного соответствия между тяжестью моторного компонента заикания и выраженностью фиксации на дефекте речи не наблюдается.

Методики и процедура

экспериментального исследования

В экспериментальном исследовании применялась методика “Незаконченных предложений” Сакса и Сиднея, квантифицированная оценка ответов на стандартный вопрос о роли дефекта речи в жизни каждого пациента, а также специально разработанные для настоящего исследования анкета “Монологическая и диалогическая ориентация общения” и графическая проба, отражающая представления испытуемых о месте вербальных составляющих в общении.

1) Методика “Незаконченных предложений” достаточно широко использовалась для анализа нарушений системы отношений личности больных неврозами лиц, имеющих физические дефекты и т.д.

Применялась она и к больным, страдающим заиканием: основные данные, свидетельствующие о дезорганизации системы отношений личности заикающихся, получены с ее помощью. Известна также модификация “Незаконченных предложений” Sheehan, ориентированная на выявление проекции чувств вины и стыда, испытываемых заикающимися в речевых ситуациях. Нами использовался стандартный вариант методики, адаптированный в Институте им. В.М. Бехтерева и применяемый в Клинике патологии речи в ходе комплексного диагностического обследования заикающихся.

В связи с целями настоящего исследования была модифицирована процедура количественной обработки результатов — балльной оценки выраженности конфликтности.

2) Стандартный вопрос формулировался следующим образом: “Что бы изменилось в вашей жизни, если бы вы не заикались?” Употребление аналогичных вопросов в качестве вспомогательного диагностического приема известно по литературным данным. Mosak H., Dreikurs, например, писали, что лица, фиксированные на той или иной невротической симптоматике, склонны в своих ответах выдвигать развернутые, часто — причинно-следственные связи (“Если бы не эти головокружения, я могла бы вести совсем другой образ жизни, начала бы работать, могла бы совершать деловые поездки и т.д.). При отсутствии соответствующей переработки и ведущей роли психогенных факторов устранение того или иного симптома описывается как самостоятельная ценность, в связи с чем ответы более конкретны и имеют иную структуру (“Если бы у меня не болела голова, это было бы большим облегчением. Я устал от этой боли”).

Sheehan (1958) задавал вопрос больным, страдающим заиканием, в более открытой форме, ориентированной на будущее, жизненные цели: “Если бы вы вдруг перестали заикаться, что бы изменилось в вашей жизни?” Автор отмечает усиление тревожности в поведении заикающихся при обдумывании ответа и связывает это с амбивалентным (конфликтным) отношением больных к своему дефекту речи в соответствии с разрабатывавшейся им “конфликтной” теорией заикания.

Поскольку в рамках настоящего исследования предполагалось выявить как можно больше смысловых связей, формирующихся в силу личностной реакции на дефект речи, нами использовалась менее структурированная формулировка, предоставляющая испытуемым максимум свободы при ответе.

3) В связи со сформулированным предположением о субъективной переоценке заикающимися значения речевых составляющих коммуникации была разработана специальная графическая проба, представляющая собой достаточно элементарную логическую задачу с нежестко фиксированным правильным ответом. Инструкция:

“В вашей жизни можно условно выделить три следующие сферы:

 речь как таковая,

 общение,

 поведение в целом.

Попробуйте изобразить графически, как связаны (как соотносятся) у вас эти три сферы, с помощью трех окружностей”.

Результаты графической пробы, полученные в экспериментальной группе, сопоставлялись с аналогичными данными у здоровых испытуемых.

4) Одной из основных задач настоящего исследования являлась экспериментальная проверка гипотезы о монологической ориентации общения больных, страдающих заиканием.

Проблема диалогичности как важнейшей характеристики человеческого общения в широком смысле впервые была поставлена А.А. Ухтомским (1978) и М.М. Бахтиным (1963). Впоследствии важность учета диалогического, сопряженного характера любого акта общения подчеркивалась Б.Ф. Ломовым (1980, 1984), А.А, Леонтьевым (1974) и отмечалась в целом ряде теоретических работ и конкретных исследований по проблеме общения.

При разработке анкеты “Монологическая и диалогическая направленность общения” нами использовались определения монолога (рассказа), диалога и полилога, приведенные в литературе по проблемам русской разговорной речи; при этом некоторые тонкости, важные для специалистов-языковедов (например, различие между собственно монологом и рассказом) сознательно опускались.

В соответствии с этим была сформулирована инструкция к заполнению анкеты испытуемыми:

“Вся Ваша речь может быть разделена на три формы: монолог, диалог и полилог. Монолог — это изложение каких-то событий, любой пересказ или сообщение, когда есть один говорящий, а остальные, в основном, слушают. Диалог — это разговор двоих, к нему могут относиться различные деловые и не деловые обсуждения, споры, обмен мнениями, бытовые разговоры, разговоры по телефону — все случаи, где есть попеременное участие партнеров по общению. Наконец, полилог — это такая форма разговорной речи, в которой несколько участников, и все они активны в речевом отношении, это общий разговор, в котором больше двух участников.

Вам предлагается принять весь объем своей речи за единицу — т.е. за 100% — и приблизительно оценить, как она распределена у вас по этим трем формам: сколько процентов составляют ваши монологи, ваше участие в различных диалогах и полилогах. Это и будет первая графа анкеты, которая перед Вами”.

Бланк анкеты “Монолог-диалог-полилог”

Формы

речи,

субъект

общения

Монолог

Диалог

Полилог

В соответствии с задачами исследования анкета направлена, прежде всего, на выявление ориентации общения. Выделенные графы позволяют количественно оценить следующие характеристики: а) представление заикающихся о реальном распределении их устной речи в пределах трех существующих форм — монолога, диа­лога, полилога; б) оценку заикающимися соответствующего распределения у нормально говорящих людей; в) представление пациентов об идеальном, с их точки зрения, распределении всего объема речевого общения по трем указанным формам; г) зависимость или отсутствие зависимости между преобладанием тех или иных форм речи у другого человека и позитивной или негативной оценкой манеры его общения.

Результаты, полученные в экспериментальной группе больных с заиканием, сопоставлялись с данными контрольной группы.

Экспериментальное исследование проводилось до начала курса комплексного лечения со всей поступившей группой (за исключением методики “Незаконченных предложений”, выполнявшейся пациентами строго индивидуально). Методики предъявлялись в следующем порядке:

1. “Незаконченные предложения”

2. Анкета “Монолог-диалог-полилог”

3. Графическая проба

4. Стандартный “Вопрос”.

Такой порядок предъявления методик связан с необходимостью уменьшить их взаимное влияние: например, ответ на вопрос о роли заикания в жизни пациента не должен был предшествовать “Незаконченным предложениям” и мог также оказать некоторое влияние на заполнение анкеты и графической пробы и т.д. Время группового исследования не ограничивалось и соответствовало времени наиболее “медленного” заполнения бланков в каждой группе па­циентов.

Анкета и графическая проба выполнялись на стандартных машинописных бланках, при этом инструкция к анкете давалась устно экспериментатором, а инструкция к графической пробе предлагалась испытуемым и письменно на бланке, и устно. В связи с достаточной сложностью и условным характером инструкций к этим двум методикам экспериментатор каждый раз убеждался в одинаковом понимании условий всеми испытуемыми, а также отвечал на все уточняющие вопросы, при необходимости задавал уточняющие вопросы сам, но не давал ответов и не делал комментариев, которые могли так или иначе повлиять на содержание ответов. Обсуждение пациентами выполнения заданий и использование чужих решений исключалось.

Аналогичной тактики экспериментатор придерживался и при обсуждении инструкции к “графической пробе”: инструкция обсуждалась и уточнялась максимально подробно, но правильный ответ —  “общение — часть поведения, речь — часть общения” — не подсказывался. Некоторые испытуемые пробовали сделать несколько рисунков; в этом случае им предлагалось выбрать один или нарисовать новый, объединяющий несколько решений.

Ответ на стандартный “Вопрос” не вызывал никаких процедурных трудностей; испытуемые отвечали на него также письменно, поскольку важно было исключить влияние тяжести заикания на подробность и развернутость ответа. Обращает на себя внимание довольно высокий темп ответов пациентов (в пределах всей экспериментальной группы он варьировал от 10 секунд до 4 минут), а также почти полное отсутствие предварительного обдумывания ответа, некоторая его автоматичность.

Полученные результаты и их анализ

Данные анкеты “Монолог-диалог-полилог” не требуют предварительной обработки, поскольку представляют собой цифровой материал.

В отношении “графической пробы” следовало выделить и закодировать различные типы ее выполнения. Ввиду того, что определения понятий “речь”, “общение”, “поведение”, испытуемым не давались, графическая проба рассматривалась нами не столько как задача с единственным правильным решением (три концентрические окружности при порядке нумерации, обратном величине), сколько в качестве полупроективного отражения определенной тенденции в оценке значимости той или иной сферы. По тем же причинам не проводился количественный анализ соотношений площадей различных частей рисунка 1.

В ходе качественного анализа полученного графического материала выделялись следующие типы выполнения графической пробы.

1. Окружность 1 (“речь”) больше двух других окружностей, пересекающих ее в любых соотношениях или даже вписанных в нее. Комментируя такие решения, испытуемые объясняли доминирование окружности 1 важностью речи, ее исключительным значением: “Все от речи зависит”, “Нет хорошей речи — ничего нет”, “Речь, конечно, самое главное, ее в жизни больше всего; общение — это так, может быть, а может не быть, а речь сама по себе важна”. Ход решений этого типа — Аґ.

2. Окружность 1 больше одной из двух других окружностей. Практически во всех случаях, — это была окружность 2 (“общение”). Данный способ выполнения графической пробы отражает аналогичную тенденцию к переоценке вербальной сферы, выраженную несколько иначе. Код решений этого рода — А.

3. Окружность 1 практически совпадает с окружностью 2 или, как это было в трех случаях — с окружностями 2 и 3. В ряде комментариев был отражен общий смысл таких решений: “Общение — это и есть речь”; “Какая разница между речью и общением, разве это не одно и то же?” (достаточно часто задававшийся вопрос к ин­струкции). Мнение о тождестве речи и общения достаточно часто высказывается заикающимися, в различном контексте. В данном случае оно проявляется наиболее явно, вплоть до “поправок” к инструкции. Код решения — Б.

Рис. 1. Типы выполнения графической пробы и их коды

4. Хотя бы две из трех окружностей пересекаются, при этом ни доминирования окружности 1, ни ее совпадения с другими нет. Это — группа нейтральных, неопределенных решений, в которых смысловые акценты расставляются нечетко.

5. Окружность 3 больше окружности 2, а та, в свою очередь, больше окружности 1; расположение концентрическое. Речевая сфера рассматривается как подчиненная, включенная в более обширную сферу общения, а та, в свою очередь, составляет какую-то часть поведения в целом. Следует отметить, что подобное решение само по себе еще не означает отсутствия реальной переоценки вербальной сферы и может быть связано, например, со спецификой образования испытуемого и навыками логического мышления или практикой решения задач на множества. Этот случай нельзя считать распространенным (18 наблюдений в экспериментальной группе из 124 человек), но такая возможность должна учитываться при анализе материала. Код решения — Вґ.

При анализе “Незаконченных предложений” мы сформулировали свою задачу как определение объема проекции субъективно значимой сферы (трудности в речи и общении) в материал методики. В связи с такой специфической и достаточно узкой постановкой задачи был применен модифицированный вариант балльной оценки выраженности конфликтности: баллы проставлялись в соответствии с традиционной процедурой обработки “Незаконченных предложений”, но при этом рассматривались только те предложения, окончания которых содержали прямое или косвенное упоминание речи, заикания, связанных с ними трудностей, лечения.

Сумма проставленных баллов отражает представленность “темы речи” в материале методики и связана, на наш взгляд, не только с выраженностью фиксации на дефекте речи как таковой, но и с ожиданиями пациента в плане возможного смысла проводимого обследования. (Аналогичная ситуация, видимо, возникает при всяком психологическом обследовании пациентов, ожидающих лечения.)

Особое внимание при качественном анализе материала привлекли нестандартные, неожиданные окончания предложений, включающие упоминания о заикании и его лечении. Так, например, предложения “Знаю, что глупо, но боюсь ... иногда звонить по телефону” или “Большинство моих товарищей не знает, что я боюсь ... выступлений на большой аудитории” достаточно стандартны для больных с заиканием и не выходят за рамки клинических данных: особая трудность телефонных контактов и выступлений перед большой аудиторией хорошо известны врачам и логопедам. Предложения же типа: “Считаю, что большинство девушек ... резко отказываются от дружбы с заикающимся парнем”, “Моя семья обращается со мной ... как с больным” или “Я люблю свою мать, но ... она поздно повела меня к логопеду” встречались в материале методики редко. На наш взгляд, они свидетельствуют о “проникновении” переработки дефекта речи и личностной реакции на него в те сферы, которые им непосредственно не затронуты; в связи с этим подобные нестандартные упоминания обычно оценивались при обработке максимум в 2 балла.

Качественный анализ ответов на стандартный вопрос “Что бы изменилось в вашей жизни, если бы вы не заикались?” позволил выделить 6 групп ответов. При этом основанием для отнесения ответа в ту или иную группу являлась, прежде всего, степень генерализации влияния заикания на различные сферы жизни и деятельности испытуемого.

1) В первую группу вошли ответы, отрицающие влияние дефекта речи с любой степенью определенности (ответы типа “Ничего!” или “Не знаю, может быть, что-то и изменилось бы, но, скорее всего, ничего”).

2) Ко второй группе были отнесены ответы, указывающие на локальные влияния заикания, ограниченные ситуациями речевого общения; ответы типа “Было бы легче говорить”, “Не так бы напрягался, уставал во время речи”, “Мог бы быстрее и красивее выразить свою мысль”, “Меньше бы утомлял собеседника” и т.д.

3) В третью группу вошли те ответы, в которых указывалось на ограничение коммуникативных возможностей, но это указание все же носило достаточно конкретный характер. Ответы типа: “Не было бы многих нелепых ситуаций (в кассе, магазине, на вокзале)”, “Больше бы общался с разными людьми”, “Свободнее мог бы общаться”). Если встречались характеристики “общительный”, “необщительный” или подобные, смысл ответа уточнялся у испытуе­мого после окончания эксперимента и, если имелось в виду количество, легкость, “техническая сторона” контакта и взаимодействия, ответ относился к третьей группе, а если мотивационные, эмоциональные аспекты — то к следующей, четвертой группе. Следует отметить, что, как это ни парадоксально, количество упоминаний сферы общения в ответах не так уж велико и отмечено в 39 из 123 протоколов.

4) Четвертую группу составили ответы, содержащие упоминание выраженного повторяющегося способа эмоционального реагирования или сформировавшейся черты характера. В эту группу относились ответы типа: “Не был бы таким замкнутым, стеснительным”, “Был бы смелей по характеру, не таким обидчивым”, “Не горела бы со стыда на каждом семинаре и вообще была бы спокойней”.

5) К пятой группе были отнесены ответы каузального характера, указывающие на биографические или иные развернутые во времени влияния дефекта речи (выбор профессии, семейные проблемы, микросоциальное окружение, карьера). Ответы типа: “Жизнь сложилась бы иначе: получил бы другое образование, был бы другой круг знакомых, и вообще”, “Сбылась бы моя мечта о сцене”, “Получил бы повышение по службе”.

6) В шестую группу вошли наиболее генерализованные ответы, в которых подразумевалось влияние дефекта речи буквально на все сферы жизни: “Стала бы самой счастливой в мире”, “Был бы просто другим человеком, и вся жизнь тоже была бы другой”, “Изменилось бы все, кроме, разве что увлечений. Хотя и они тоже были бы другими”.

В сложных, развернутых и неоднородных ответах возникала проблема отнесения их к той или иной группе. В этих случаях он кодировался по всем тем группам, к которым могли быть отнесены его отдельные части. Например: “Изменилось бы многое: я легко стала бы вступать в разговор с незнакомыми (2 гр.), у меня появилось бы много интересных друзей (5 гр.), я не испытала бы тех маленьких, но болезненных обид, которые ... (4 гр.). Короче говоря, вся жизнь стала бы лучше, и я сама стала бы другой”.

Экспериментально-психологическое исследование не было рассчитано на использование для индивидуальной психологической диагностики — скорее, предполагалось выявление тех или иных тенденций, характерных для больных с заиканием в целом. Тем не менее, опыт показал, что в ряде случаев данные, полученные с помощью указанных методик, могут дополнить результаты клинико-психологического обследования.

Испытуемые экспериментальной и контрольной групп продемонстрировали противоположное отношение к монологической и диалогической речи: если заикающиеся предпочитают монологическую речь и считают, что частью диалогов легко можно поступиться, то здоровые испытуемые, напротив, стремятся к сокращению количества монологов. Следует отметить также большую удовлетворенность сложившимися формами общения в контрольной группе по сравнению с экспериментальной.

Отдельного рассмотрения заслуживает соотношение последних двух граф анкеты, отражающее оценку преимущественной ориентации общения применительно к другому человеку. Испытуемые контрольной группы оказались в большей степени, чем заикающиеся, “единодушны” в своей негативной оценке манеры общения людей с преобладанием монолога: среди протоколов здоровых испытуемых даже имеется сеанс оценки негативно воспринимаемой манеры общения как стопроцентно монологической (табл. 1).

Таблица 1

Распределение испытуемых по критерию минимальной

выраженности монологической ориентации общения

Группы

испытуемых

Контрольная

группа

Заикающиеся

Всего

Безотносительно к индивидуальным вариациям, в экспериментальной группе представлено стремление к увеличению объема монологической речи при одновременном желании отказаться от той или иной части своего диалогического общения, в то время как для здоровых испытуемых в большей степени характерна обратная тенденция.

Следует также отметить низкую удовлетворенность существующим распределением различных форм речевого общения у заикающихся, находящую свое выражение в незначительном количестве испытуемых, не пожелавших ничего изменить в своей картине распределения различных форм речи.

Как показывают результаты обработки анкеты, монологическая ориентация общения свойственна большинству заикающихся, при этом их отношение к монологическим формам устной коммуникации значительно отличается от наблюдаемого в контрольной группе.

Представляет интерес связь между выраженностью этого явления с другими данными, в частности, клинической характеристикой фиксации на дефекте речи.

По мере увеличения фиксации на дефекте речи происходит рост монологической ориентации общения со всем комплексом составляющих ее явлений: стремлением к увеличению собственной монологичности, переоценкой монологичности нормально говорящих людей, позитивной оценкой манеры общения лиц, в чьей речи велик процент монологических высказываний.

Анализ данных анкеты для подгрупп больных с заиканием, выраженным в легкой и тяжелой степени, не позволяет говорить о существовании явной зависимости между тяжестью моторного компонента заикания и монологической ориентацией общения.

Результаты графической пробы указывают на существенную разницу в количественных соотношениях между различными типами ее выполнения в экспериментальной и контрольной группах (табл. 2).

Таблица 2

Распределение различных типов выполнения графической пробы

в экспериментальной и контрольной группах

Код решения

Аґ

А

Б

В

Вґ

Следует отметить, что решения типов Аґ, А, Б отражают различные варианты переоценки вербальных составляющих общения, тип В представляет наиболее неопределенные, “нейтральные” решения, при выполнении пробы по типу Вґ устанавливается четкая иерархия, в которой речь является лишь частью общения в целом. Соотношение вариантов выполнения графической пробы по трем указанным смысловым категориям в экспериментальной и контрольной группах выступает еще более рельефно, чем отличия по отдельным типам решений (табл. 3. и рис. 2).

Таблица 3

Распределение решений, отражающих переоценку

вербальных составляющих общения, и прочих решений

в экспериментальной и контрольной группах

Группы

испытуемых

Заикающиеся

Контрольная

группа

Рис. 2. Соотношение решений, отражающих переоценку

вербальных составляющих общения, с прочими решениями

в экспериментальной и контрольной группах

Различия между экспериментальной и контрольной группами по признаку переоценки вербальных составляющих общения оказались высоко достоверными: 2 = 33,93 при р<0,001.

Анализ результатов, полученных с помощью методики “Незаконченных предложений”, позволяет определить наиболее типичные для экспериментальной группы варианты окончаний пред­ложений.

Актуализация значимой темы не в равной степени распространяется на весь материал методики: ряд сфер отношений личности затрагивается переживанием речевого дефекта в большей степени, в связи с другими упоминания заикания и связанных с ним проблем единичны (табл. 4).

Таблица 4

Количество упоминаний значимой темы в связи

с различными сферами отношений личности

Сфера отношений личности

Отношение к семье

Отношение к мужчинам (женщинам)

Отношение к половой жизни

Отношение к вышестоящим лицам

на работе и в школе к учителям

Отношение к подчиненным

Отношение к сотрудникам

Страхи и опасения

Сознание вины

Отношение к себе

Отношение к прошлому

Отношение к будущему

Жизненные цели

Отношение к отцу

Отношение к матери

Отношение к друзьям и знакомым

Таким образом, при исследовании экспериментальной группы с помощью методики “Незаконченных предложений” наибольший объем проекции значимой темы выявился в таких сферах отношений личности, как “Страхи и опасения”, “Жизненные цели”, “Сознание вины”, “Отношение к будущему”, “Отношение к себе”. Материал методики, затрагивающий отношение испытуемых к семье, отцу и матери, лицам противоположного пола и знакомым (друзьям), в наименьшей степени вызывал актуализацию проблемы заикания в тех или иных ее аспектах.

В связи с целями настоящего исследования был проведен качественный анализ содержания окончаний предложений, касающихся жизненных целей, отношения к будущему и отношения к себе. На первый план при их рассмотрении выступает обилие утверждений, в которых избавление от заикания указывается в качестве условия своего счастья, скрытого стремления в жизни, основного ожидаемого события, меры оценки своих возможностей. Так, из 25 окончаний предложений (“Я всегда хотел ...”) 16 в качестве предмета желаний указывают в той или иной форме на отсутствие заикания, т.е. фактически описывают желание негативного плана (“Я всегда хотел... не заикаться”). Восемь других окончаний того же предложения имеют, скорее, позитивный смысл и отражают желание “говорить хорошо”, “нормально”, “правильно”, “ясно и четко”. Лишь в одном случае речь идет об общении, взаимодействии, диалоге.

По нашему мнению, существенной чертой личностной реакции заикающихся на дефект речи является их понимание правильной (нормальной) речи как самостоятельной ценности, изолированной от межличностного и даже коммуникативного контекста.

Для количественной обработки данных методики “Незаконченных предложений” была проведена балльная оценка.

Представляет интерес соотношение этого показателя с уровнем фиксации на дефекте речи, определяемым клинически. Для пациентов с патологическим повышением фиксации на дефекте речи средний суммарный балл оказался равен 18,6-, в подгруппе выраженной фиксации — 16,2-, при умеренной фиксации на дефекте речи — 6,24-. Для заикающихся, у которых фиксация на дефекте речи практически отсутствовала, средний суммарный балл по методике “Незаконченных предложений” был равен 2,69-.

Таким образом, наблюдается соответствие клинических и экспериментально-психологических данных; при этом методика “Незаконченных предложений” позволяет подробнее рассмотреть ряд качественных аспектов фиксации на дефекте речи, важных для построения адекватных коррекционных мероприятий. К таким аспектам относится прежде всего искажение мотивационного компонента общения и системы целеполаганий, неодинаковая субъективная значимость дефекта речи в различных сферах отношений личности. Стандартный характер утверждений, затрагивающих проблемы страхов, опасений, чувства вины, жизненных целей, также необходимо учитывать при выработке обоснованной тактики групповой психотерапии, в частности, при организации дискуссии в психотерапевтической группе, состоящей из заикающихся.

При анализе ответов на стандартный “Вопрос” с использованием выделенных категорий в экспериментальной группе получено следующее распределение (табл. 5).

Таблица 5

Распределение ответов заикающихся на стандартный

“Вопрос” по отдельным категориям

Категория

ответа

Количество

ответов

Всего:                 218 ответов у 123 испытуемых

Представляет интерес соотношение категорий ответов с такими клиническими показателями, как тяжесть моторного компонента заикания, фиксация на дефекте речи, а также соотношение ответов различных категорий между собой.

Для получения информации о преобладании тех или иных категорий ответов у больных с различной степенью тяжести заикания было подсчитано общее количество ответов в каждой из трех подгрупп, затем для каждой подгруппы суммировались порядковые номера категории (1—6), полученная сумма делилась на общее число ответов. В результате различия между этими усредненными показателями для заикающихся с различной выраженностью моторного синдрома оказались весьма незначительными, а прямой зависимости между тяжестью заикания и категорией ответа не выявилось: для 47 человек с тяжелой степенью заикания усредненный показатель категорий ответа равен 3,91, в подгруппе с заиканием, выраженным в средней степени —3,52; наконец, у больных с легким заиканием —3,66.

При рассмотрении соотношения фиксации на дефекте речи и категорий ответа на стандартный “Вопрос” различия оказались более существенными. При этом, в отличие от показателей подгрупп с различной тяжестью моторного компонента заикания, можно наблюдать определенную тенденцию.

Усредненный показатель категории ответа для заикающихся без фик­сации на дефекте речи равен 2,65, при умеренной фикса­­-

ции — 3,52, при выраженной — 4,04; наконец, при значительной выраженности (патологическом повышении) фиксации на дефекте речи этот показатель составил 5,00.

Эти результаты позволяют говорить о том, что с увеличением фиксации на дефекте речи нарастает тенденция генерализованного объяснения его влияния на различные сферы жизни; собственные трудности все в меньшей степени воспринимаются заикающимися как ситуативные или “технические”. С другой стороны, даже развернутое перечисление таких конкретных трудностей, ограничивающееся сферой общения (ответы категории 2), еще не свидетельствуют о фиксации на заикании.

Генерализованный, распространяющийся на различные сферы жизни характер ответа на “Вопрос” и простое перечисление конкретных трудностей заикающегося представляют собой качественно разные случаи.

Как выяснилось, при дальнейшем анализе результатов, возраст испытуемых при этом существенной роли не играл: для заикающихся моложе 20 лет усредненный порядковый номер категории ответа равен 3,67, а для заикающихся старше 31 года — 3,92 (соответственно, 38 и 34 человека). При этом ответов категории 5, т.е. ответов биографического плана, в обеих возрастных группах оказалось поровну (по 19). Интересно отметить, что ответов типа 4 в подгруппе пациентов моложе 20 лет почти вдвое больше, чем у пациентов старше 31 года (21 ответ категории 4 и 11 таких ответов). Таким образом, больные более молодого возраста в большей степени склонны отмечать у себя эмоциональные реакции и черты личности, связанные с дефектом речи, а у заикающихся старше 31 года эта проблематика актуализируется в меньшей степени.

При анализе результатов применявшихся четырех методик следовало также выявить меру взаимосвязи изучаемых явлений. “Незаконченные предложения” в настоящем экспериментальном исследовании и анализ ответов на “Вопрос” указывают на такие аспекты фиксации на дефекте речи, как легкость актуализации “темы дефекта” в проективном контексте, а также все менее конкретное, ситуативное и все более генерализованное представление о его влиянии на собственную жизнь. Поэтому, естественно, что данные этих двух методик совпадают с клиническими данными о выраженности фиксации на дефекте речи.

В отношении “графической пробы” вопрос стоял несколько иначе и касался лишь отличий между экспериментальной и контрольной группой в плане их представления о месте вербальных составляющих в общении. Строго говоря, здесь проблема фиксации на дефекте речи была заменена проблемой компенсаторной фиксации на речевой сфере в целом. В этой связи представляет интерес соотношение тенденциозного, т.е. подразумевающего переоценку вербальных составляющих, дополнения “графической пробы” и других данных, касающихся отношения к своему заиканию.

По совокупности соотношений клинических данных, результатов методики “Незаконченных предложений” и графической пробы можно утверждать, что тенденция к переоценке вербальных составляющих общения, свойственная заикающимся, в отличие от нормально говорящих испытуемых, растет по мере увеличения фиксации на дефекте речи и составляет отдельный аспект нарушений коммуникации. В настоящем экспериментальном исследовании данный аспект рассматривался, скорее, с когнитивной точки зрения, т.е. как нарушение представления о природе общения, но та же тенденция может иметь большое значение и для непосредственного коммуникативного поведения.

Обсуждение результатов

В качестве изучаемых явлений экспериментального раздела настоящей работы были выделены ориентация общения больных на определенную форму, их представление о месте вербальных составляющих в коммуникации, отдельные стороны отношения к дефекту речи. Исследуемая область была заведомо ограничена: в нее вошли прежде всего характеристики субъективной оценки больными заиканием различных проблем, лежащих в значимой для них сфере.

Формирующаяся у взрослых больных с заиканием картина нарушений системы отношений личности часто отождествляется с вторичными эмоциональными расстройствами; в настоящей работе большое внимание было уделено нарушениям смысловых образований в значимой сфере, образующим отдельный и практически не изученный уровень коммуникативных и личностных расстройств при заикании.

В многочисленных исследованиях ставился и по-разному разрешался вопрос о клинических, психологических и иных отличиях, существующих в пределах данного контингента больных. На наш взгляд, представлял интерес и вопрос противоположного характера, а именно — о существовании некоторой общей для значительного большинства заикающихся и специфичной для них характеристики, не исчерпывающейся традиционным описанием эмоциональной сферы (боязливость, импульсивность, робость и т.п.). Такой характеристикой, по нашему мнению, является своеобразная ориентация общения больных с заиканием, отражающая мотивационные нарушения в этой важнейшей сфере.

Использовавшаяся в исследовании анкета “Монолог-диалог-полилог” не претендовала на оценку реальной выраженности той или иной формы речевой коммуникации у заикающихся и в контрольной группе. Принципиальный интерес представляла не оценка испытуемыми представленности у них различных форм общения, которая, вопреки ожиданиям, оказалась близка в экспериментальной и контрольной группах, а их тенденции, отражающие идеальную модель коммуникации и ее противоположность.

Именно эти тенденции оказались в двух исследуемых группах практически разнонаправленными, что и позволяет говорить о преимущественно монологической ориентации общения заикающихся, в отличие от его диалогической ориентации в группе здоровых испытуемых.

Полилог как особая форма устной коммуникации был введен нами в анкету в соответствии с современными представлениями о “жанрах” разговорной речи. Однако уже на этапе проведения эксперимента выяснилось, что ряд испытуемых встречается с трудностями в определении его места в собственной речи.

Возможно, эти трудности были связаны не столько с новизной термина, сколько с объективно более сложным и менее поддающимся припоминанию и оценке характером речевой деятельности в реальных коммуникативных ситуациях, построенных как полилог.

В связи с этим количественная оценка значений по разделу “полилог” была сведена к минимуму. Тем не менее, в отношении полилога в нивелированном, стертом виде прослеживаются те же тенденции, которые характеризуют оценку испытуемыми обеих групп диалогической коммуникации. Так, можно утверждать, что для здоровых испытуемых доля участия в полилогах более важна при оценке другого коммуникатора, чем для заикающихся. У последних привлекательность полилога как формы общения уменьшается по мере увеличения фиксации на дефекте речи.

Противоположность экспериментальной и контрольной групп выступает наиболее наглядно при сравнении их отношения к монологической коммуникации и к диалогу*. При этом здоровые испытуемые в ряде наблюдений демонстрировали даже некоторую гипертрофированную резкость оценок. В особенности это касалось их негативного отношения к избыточной монологичности. Так, в ряде протоколов контрольной группы от позитивно оцениваемого коммуникатора требовалось полное отсутствие монологической речи, а тому, “чья манера общения не нравится”, приписывалось 100% монолога. В данном случае особенно отчетливо выступает тот факт, что анкета служит прежде всего для выявления тенденции оценки. Трудно предположить, что здоровые испытуемые с достаточным интеллектуальным развитием действительно считали возможной стопроцентную монологичность у кого бы то ни было. в данном случае соответствующая графа анкеты лишь позволила им через такую “гиперболу” выразить определенное отношение к монологичности как таковой.

Характер предлагаемой инструкции, по нашему мнению, оказал влияние на резкость различий между заикающимися и здоровыми испытуемыми по результатам анкеты. Поскольку представленность той или иной формы речевого общения оценивалась в процентах, т.е. в долях некоторого абстрактного целого (“весь объем вашей речи”), сильное увеличение одного показателя всегда вело к уменьшению других.

Подобная конструкция анкеты была избрана сознательно, поскольку она разрабатывалась специально для проверки гипотезы о монологической ориентации общения заикающихся и должна была максимально выявить моменты выбора, предпочтения той или иной формы устной коммуникации.

Сопоставляя результаты анкетирования с данными других методик и клиническими характеристиками экспериментальной группы, можно видеть, что монологическая ориентация является наиболее общей особенностью отношения к общению для группы заикающихся; прямой зависимости между этими явлениями и выраженностью моторного компонента заикания не отмечается. В противном случае явление, названное нами “монологической ориентацией общения”, легко могло бы быть сведено к естественной потребности больного в реализации нарушенной функции (в случае тяжелого заикания). По нашему мнению, монологическая ориентация общения занимает более существенное место в картине коммуникативных нарушений при заикании: ее взаимосвязь с выраженностью фиксации на дефекте речи подтверждает это, указывая на более сложный, системный характер данного явления. Речь идет не просто о потребности в компенсации нарушенной функции, а об измененности всей системы мотивов, связанных с общением*.

Следует отметить, что в развернутом, “полном” виде монологическая ориентация общения включает, наряду со стремлением к увеличению собственной монологичности, тенденционную оценку “хорошей речи” и привлекательности или непривлекательности другого коммуникатора, т.е. влияет на всю систему субъективных оценок в коммуникативной сфере. За, казалось бы, формальным признаком предпочтения монолога другим видам устной коммуникации лежит определенное представление о целях общения и ценностях, существующих в этой области.

По нашему мнению, монологическая ориентация общения заикающихся, наличие которой было экспериментально подтверждено с помощью анкетного исследования, требует специального внимания со стороны психотерапевта. В процессе групповой психотерапии она может не только учитываться, но и сознательно корректироваться.

Другая характеристика общения заикающихся — переоценка вербальных составляющих коммуникации — исследовалась нами в значительно меньшей мере. Выводы относительно данной характеристики, за исключением многочисленных наблюдений и анализа высказываний пациентов, основываются только на данных “графической пробы” и должны оцениваться с осторожностью. Тем не менее, существование достоверных различий между результатами графической пробы в экспериментальной и контрольной группах указывает на тенденцию значительной части заикающихся отождествлять общение и речь и даже оценивать речь как более обширную сферу, включающую в себя едва ли не все прочие функции.

Это представляет собой явную логическую ошибку и может быть связано со сверхзначимым характером предлагаемого понятия. Следовало ожидать и других проявлений такой сверхзначимости всего связанного с “речью вообще”. Как показал сравнительный анализ, существует зависимость между способом выполнения графической пробы и выраженностью фиксации на дефекте речи, определяемой клинически и с помощью методики “Незаконченных предложений”. Наиболее яркие по степени переоценки вербальных составляющих коммуникации решения графической пробы принадлежат пациентам, чья фиксация на дефекте речи определяется как выраженная или выраженная в значительной степени. Характерно, что тенденциозное, ошибочное выполнение пробы часто носит подчеркнутый, явный характер — для этой части испытуемых выражение мысли о том, что “речь важнее всего остального” оттесняет на задний план соображения корректного решения задачи.

Ведущая роль фиксации на дефекте речи в полученных результатах определяется тем, что все связанное с речью получает выраженную эффективную окраску. При отсутствии же соответствующего стимула, — как это имеет место в полупроективном материале “Незаконченных предложений”, — тема дефекта речи или речи как цели, мечте, ценности и т.п. произвольно включается в любой контекст. Следует отметить, что упомянутая аффективная окраска совсем не обязательно негативна; наряду с тягостными переживаниями страха, вины, неполноценности заикающиеся часто описывают или упоминают свою “позитивную программу”. В нее входит готовность к любым затратам времени и сил на логопедические занятия, повышенный волевой самоконтроль и многочисленные надежды и мечты, связанные с представлением о “хорошей речи” как решении всех своих проблем.

Данные графической пробы, “Незаконченные предложения” и анализ ответов на стандартный “Вопрос” указывает на тенденцию к выключению речи из коммуникативного контекста и приобретению речевой деятельностью самостоятельной ценности, собственных целей. Для значительной части заикающихся общение в известной мере утрачивает свою “субъект-субъектную” природу: при выраженной фиксации на дефекте речи и вербальной сфере в целом другой человек все в большей степени становится лишь аудиторией. Подробно описанная выше монологическая ориентация общения полностью отвечает этой “субъект-объектной” установке, характерной для многих заикающихся.

В отношении стандартного “Вопроса” обращает на себя внимание соотношение клинически определяемой фиксации на дефекте речи и представленности в ответах тех или иных категорий. Высокая генерализованность ответа и включение в него причинно-следственных зависимостей характеризует глубину фиксации на дефекте, в то время как ситуативный характер ответов (даже при их развернутости и эмоциональной насыщенности) еще не позволяет делать подобных заключений.

В полученных данных наиболее широко представлены именно ответы, указывающие на глубокое проникновение переживания дефекта речи пациентами в их представление о собственной биографии. Интересно, что такая переработка переживания дефекта речи практически не зависит от возраста больных, т.е. от реальной жизненной перспективы или ее отсутствия. Обращает на себя внимание и другой факт — понижение с возрастом числа ответов, затрагивающих эмоционально-личностную сферу. По всей вероятности, в процессе становления личности в условиях речевого дефекта оценка заикающимися своего характера, эмоциональных реакций отходит на второй план, уступая место проблемам внешней социальной оценки. Дефект речи, таким образом, все в большей мере воспринимается заикающимися как внешнее обстоятельство, лишающее их определенных возможностей и не опосредствованное какими-либо личностными характеристиками. Это должно учитываться при проведении групповой психотерапии с взрослыми больными данного контингента. Следует обратить внимание также на жестко сформулированный, “готовый” характер большинства ответов, свидетельствующий об устоявшемся, прочном представлении заикающихся о влиянии дефекта речи на их жизнь. Не удивительно, что всякая критика такого понимания больными своих проблем или другие точки зрения встречают сильное сопротивление.

Данные, полученные с помощью методики “Незаконченных предложений”, позволяют говорить о соответствии между представленностью “темы заикания” в окончаниях предложений и степенью фиксации на дефекте речи, определяемой клинически. Таким образом, помимо информации о нарушениях системы отношений личности в целом, данная методика может дать ответ и на более конкретный вопрос, весьма важный при проведении коррекционных мероприятий — вопрос о месте фиксации на речевом дефекте в системе отношений личности.

Поскольку исследование проводилось перед началом курса лечения, пациенты могли придавать предлагаемым методикам определенный смысл и подчеркивать те аспекты своих проблем, которые казались им важными для предстоящего лечения.

Поэтому, на наш взгляд, все полученные данные характеризуют не столько заикающихся “вообще”, сколько больных этого контингента в определенной, значимой для них ситуации ожидания лечения.