Приложения - Психиатрия- А.Грин

Р. Шейдер

I. Применение лекарственных средств, не предусмотренное FDA

Часто при назначении лекарственных средств врачам приходится выходить за рамки рекомендаций FDA — применять какие-то препараты не по официальным показаниям (например, карбамазепин при аффективных расстройствах), использовать нестандартные дозы или пути введения (например, галоперидол в/в при возбуждении или психозе). В таких случаях необходимо соблюдение определенных правил. В истории болезни должны содержаться запись об осведомленности больного о применении лекарственного средства вне рамок официальных показаний, причинах такого применения, литературные ссылки. Желательны записи консультаций специалистов, особенно при таком назначении лекарственных средств, которое в официальных рекомендациях отмечено как опасное (например, сочетание ингибиторов МАО с трициклическими антидепрессантами).

Положение FDA (FDA Drug Bulletin, April, 1982) гласит: “Врачи часто не знают, что такое официальные показания к применению лекарственных средств, и боятся выходить за рамки этих показаний”.

В соответствии с Федеральным положением о пищевых, лекарственных и косметических средствах все аннотации и рекламные материалы, касающиеся утвержденных к применению лекарственных средств, должны содержать только показания, рекомендованные FDA. Эти так называемые официальные показания касаются тех состояний, при которых в контролируемых испытаниях установлена эффективность и безопасность данного средства.

В то же время указанное положение не запрещает использовать утвержденное для производства лекарственное средство по иным показаниям. Такое применение может быть необходимым и поэтому вполне оправданным.

Само понятие “применение не по официальным показаниям” довольно расплывчато. Оно касается как использования лекарственных средств в совершенно необычных ситуациях, так и хорошо изученных, но пока не утвержденных показаний. Так были впервые открыты многие новые методы лечения, в дальнейшем подтвержденные в контролируемых испытаниях. Однако фирмы могут вносить дополнительные показания в аннотации только после представления в FDA данных об эффективности и безопасности новых способов применения лекарственного средства. Утверждение новых показаний занимает много времени и обычно проводится только по инициативе фирмы-изготовителя. Поэтому на практике часто встречается назначение лекарственных средств вне рамок утвержденных показаний.

Аннотация производителя носит чисто информационный характер. Указанные в ней показания являются не единственными возможными, но лишь теми, при которых эффективность и безопасность данного лекарственного средства достаточно хорошо изучена.

II. Схема психиатрического обследования

I. Паспортные данные, внешний вид, поведение, отношение к обследованию

А. Внешний вид и уровень сознания

Б. Двигательная сфера и поведение

В. Контактность и отношение к беседе

II. Жалобы

III. Речь

А. Общая характеристика

1. Громкость, модулированность, эмоциональная окраска

2. Артикуляция

3. Темп и связность

4. Инициация речи

Б. Типы расстройств

1. Разорванность мышления

2. Словесная окрошка

3. Закупорка мышления

4. Обстоятельность

5. Мимоговорение

6. Персеверация

7. Вербигерация

8. Эхолалия

9. Скачка мыслей

10. Мутизм

IV. Когнитивные функции

А. Внимание и сосредоточение

Б. Ориентация

В. Память

Г. Словарь и общение

Д. Суждение и абстрактное мышление

1. Рассуждение

2. Умение находить сходства и различия

3. Объяснение смысла пословиц

V. Содержание мышления

А. Бред

Б. Галлюцинации

В. Другие расстройства мышления и восприятия

VII. Эмоциональная сфера

А. Аффект

Б. Настроение

VIII. Критика к своему состоянию

III. Методика психической релаксации

I. Условия

А. Спокойная обстановка.

Б. Удобное положение.

В. Мантра (слово, сочетание звуков, фраза).

Г. Безучастность к окружающему.

II. Последовательность действий

А. Сядьте удобно, в тихой, спокойной обстановке.

Б. Закройте глаза.

В. Расслабьте все мышцы — в восходящем порядке от ног к голове.

В. Дышите носом. Сосредоточьтесь на своем дыхании. На выдохе тихо произносите мантру (например, “ОУМ”).

Г. Продолжайте в течение 20 мин. Чтобы следить за временем, периодически открывайте глаза, но будильником не пользуйтесь.

Д. Закончив упражнение, несколько минут посидите спокойно, сначала с закрытыми глазами.

Е. Цель упражнения — полное спокойствие и безучастность. Добиться полного расслабления удается не всегда. В голову могут приходить отвлекающие мысли — не обращайте на них внимания, полностью сосредоточьтесь на дыхании.

Ж. Повторяйте упражнение дважды в день, спустя более 2 ч после еды.

IV. Экспресс-метод исследования психического статуса

Экспресс-метод исследования психического статуса (см. также приложение V) занимает 5—10 мин (если только у больного нет резко повышенной отвлекаемости или тугоухости). Иногда он позволяет выявить такие психические нарушения, которые при менее систематизированном подходе остаются незамеченными. Его специфичность в отношении органических психических расстройств у госпитализированных больных составляет 82%, чувствительность — 87%.

Ошибка! Закладка не определена.Задание	Максимальный балл(а)
Ориентация
Попросите больного указать год, время года, месяц, число, день	5
Попросите больного сообщить, где он в настоящий момент находится (этаж, номер дома (корпуса), город, область (штат), страна)	5
Немедленное воспроизведение
Назовите три не связанных друг с другом предмета, затем попросите больного повторить(б)	3
Внимание и счет
Попросите больного последовательно вычитать из 100 по 7 (достаточно пяти вычитаний). Другой способ — попросить больного произнести слово наоборот	5
Отсроченное воспроизведение
Попросите больного вспомнить три предмета, названных при проверке немедленного воспроизведения	3
Речь и праксис
Укажите на карандаш и на ручные часы и попросите больного назвать эти предметы	2
Попросите больного повторить: “если бы да кабы”	1
Попросите больного выполнить последовательность из трех действий (например, взять лист бумаги, сложить его вдвое, положить на пол)	3
Попросите больного выполнить письменную инструкцию (например, “Закройте глаза”)	1
Попросите больного придумать и написать любое короткое предложение	1
Попросите больного перерисовать этот рисунок:	1
(а) Максимальный общий балл — 30. Общий балл ниже 24 свидетельствует о возможном делирии или деменции; при этом общий балл от 18 до 23 указывает на легкие или умеренные нарушения, ниже 17 — на тяжелые. (б) Если при первой попытке больной не может перечислить все три предмета, то их называют снова (до 6 раз), пока он их не выучит. Это необходимо для исследования отсроченного воспроизведения. Folstein, M. F., Folstein, S., McHugh, P. R. Mini-mental state: A practical method of grading cognitive state of patients for the clinician. J. Psychiatr. Res. 12:189—198, 1975. Copyright 1975, Pergamon Press. Nelson, A., Fogel, B. S., Faust, D. Bedside cognitive screening instruments: A critical assessment. J. Nerv. Ment. Dis. 174:73—83, 1986. Anthony, J. C., LeResche, L., Niaz, U. Limits of the 'mini-mental state' as a screening test for dementia and delirium among hospital patients. Psychol. Med. 12:397—408, 1982.

V. Краткий опросник для определения психического статуса

Краткий опросник для определения психического статуса отличается от экспресс-метода (см. приложение IV) тем, что в нем учитывается образовательный уровень больного. Кроме того, в кратком опроснике нет проверки праксиса и чтения. Его специфичность в отношении органических психических расстройств выше 95%, но чувствительность — ниже 60%.

Вопросы и задания

1. Какое сегодня число?

2. Какой сегодня день?

3. Как называется наш город?

4. Назовите номер вашего телефона (если нет телефона — адрес).

5. Сколько вам лет?

6. Назовите дату вашего рождения.

7. Кто у нас сейчас президент?

8. А кто был до него?

9. Назовите девичью фамилию вашей матери.

10. Вычитайте из 20 по 3 до 0.

Оценка

За каждый верный ответ ставится один балл.

0—2 ошибки: норма

3—4 ошибки: легкие нарушения

5—7 ошибок: умеренные нарушения

8—10 ошибок: тяжелые нарушения

Если у больного нет начального школьного образования, число допустимых ошибок увеличивается на 1.

Если у больного есть высшее образование, число допустимых ошибок уменьшается на 1.

1. Pfeiffer, E. A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly patients. J. Am. Geriatr. Soc. 22:433—441, 1975.

2. Fillenbaum G. Comparison of two brief tests of organic brain impairment, the MSQ and the Short Portable MSQ. J. Am. Geriatr. Soc. 28:381—384, 1980.

Таблица 27.1. Шизофрения: симптомы первого ранга по Шнайдеру

Открытость мыслей — ощущение того, что мысли слышны на расстоянии.

Чувство отчуждения — ощущение того, что мысли, побуждения и действия исходят из внешних источников и не принадлежат больному.

Чувство воздействия — ощущение того, что мысли, чувства и действия навязаны некими внешними силами, которым необходимо пассивно подчиняться.

Бредовое восприятие — организация реальных восприятий в особую систему, часто приводящая к ложным представлениям и конфликту с действительностью.

Слуховые галлюцинации — ясно слышимые голоса, исходящие изнутри головы (псевдогаллюцинации), комментирующие действия или произносящие мысли больного. Больной может “слышать” короткие или длинные фразы, невнятное бормотание, шепот и т. д.

Таблица 27.2. Стадии шизофрении по Конраду

Трема

Утрата единства восприятия внутреннего и внешнего мира; возникает чувство потери свободы, неузнаваемости мира (вариант деперсонализации) или чувство неспособности к общению.

Апофения

Утрата единства восприятия внутреннего и внешнего мира достигает такой степени, что нарушается связь между неразделимыми понятиями; это приводит к бреду и другим параноидным симптомам.

Апокалипсис

Полное разрушение единства восприятия, фрагментация психической жизни и самосознания (фрагментация “Эго”).

Стадия консолидации и остаточного дефекта

Fish F. A neurophysiological theory of schizophrenia. J. Ment. Sci. 107:828—838, 1961.

Таблица 27.3. Диагностические критерии шизофрении(а)

Длительность приступа должна быть не меньше 6 мес, включая продромальный и резидуальный период. В течение этого времени должны постоянно присутствовать негативные симптомы (алогичность, аффективная тупость, ангедония, асоциальность, абулия и апатия) или два и более из перечисленных ниже симптомов в смягченном виде. В течение этого же периода должна наблюдаться острая фаза длительностью не менее месяца (на фоне лечения может быть короче), при которой наблюдаются два и более из перечисленных ниже симптомов в развернутом виде.

1. Бред.

2. Галлюцинации.

3. Дезорганизация мышления или речи (например, бессвязность, закупорки мышления, соскальзывание мышления).

4. Дезорганизованное или кататоническое поведение.

5. Негативные симптомы (см. выше).

Эти симптомы должны приводить к нарушению жизнедеятельности (в быту, на работе, в школе, во взаимоотношениях с людьми) в течение значительного периода болезни, причем должно наблюдаться значительное ухудшение состояния по сравнению с исходным (до приступа). Как симптомы, так и связанные с ними нарушения не должны быть обусловлены соматическим заболеванием, употреблением наркотиков или лекарственных средств, проявлением шизоаффективного психоза или аффективного расстройства

(а) В DSM-IV также имеется классификация шизофрении, основанная на характере течения (непрерывное, приступообразное) и ее проявлениях; в соответствии с последним критерием выделяют дезорганизованную (дезорганизация речи и поведения, сглаженность или неадекватность аффектов), кататоническую (каталепсия или ступор, повышенная двигательная активность, негативизм, мутизм, стереотипии, манерность, эхолалия и эхопраксия), параноидную (бред или галлюцинации, без признаков кататонической или дезорганизованной формы), недифференцированную (не укладывающуюся в критерии трех описанных выше форм) и резидуальную (при которой симптоматика остается, но не соответствует полным критериям) формы шизофрении.

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Draft Criteria: 3/1/93. DSM-IV. Copyright, American Psychiatric Association, 1993.

Таблица 27.4. Состояния, проявляющиеся шизофреноподобными симптомами

Отравления и авитаминозы

Лекарственные и наркотические психозы (чаще всего вызванные амфетаминами, кокаином, ЛСД, сердечными гликозидами, кортикостероидами, дисульфирамом)

Алкогольный галлюциноз

Энцефалопатия Вернике

Корсаковский синдром

Бромизм и отравления тяжелыми металлами

Пеллагра и другие авитаминозы

Уремия и печеночная недостаточность

Инфекции

Сифилис

Токсоплазмоз

Вирусный энцефалит

Абсцессы головного мозга

Шистосомоз

Неврологические заболевания

Эпилепсия

Первичные и метастатические опухоли мозга

Болезнь Альцгеймера

Состояние после энцефалита

Сердечно-сосудистые заболевания

Сердечная недостаточность

Гипертоническая энцефалопатия

Эндокринные заболевания

Тиреотоксикоз

Гипотиреоз

Синдром Кушинга

Наследственные и метаболические расстройства

Острая порфирия

Гомоцистинурия

Болезнь Нимана—Пика

Нарушения электролитного баланса

Сахарный диабет

Коллагенозы

Волчаночный артериит головного мозга

Таблица 27.5. Прогностические признаки при шизофрении
Неблагоприятные	Благоприятные
Постепенное начало	Острое начало
Аутизм	Депрессия
Аффективная тупость	Хорошая социальная адаптация до приступа
Слабо выраженная агрессивность	Выраженная агрессивность
Выраженный бред преследования и другие параноидные симптомы	Чувство вины, мысли о смерти
Наличие шизоидной или асоциальной психопатии	Напряженность и тревожность
Гебефрения	Явные провоцирующие факторы
Ясное сознание	Спутанность сознания
Шизофрения в семейном анамнезе	Отсутствие шизофрении в семейном анамнезе
Отсутствие семьи	Наличие семьи
Отсутствие аффективных расстройств в семейном анамнезе	Аффективные расстройства в семейном анамнезе

Таблица 27.6. Показания к госпитализации при шизофрении

1. В целях защиты

а. Защита жизни и репутации больного.

б. Защита отдельных лиц или общества от больного.

в. Удаление больного из вредной среды.

2. Диагностические

а. Наблюдение.

б. Специальные методы исследования (например, КТ/МРТ).

3. Терапевтические

а. Убеждение больного и его семьи

1) начать и продолжать лечение,

2) изменить образ жизни.

б. Медикаментозное лечение

1) сложное лечение, невозможное в амбулаторных условиях,

2) интенсивное лечение потенциально токсичными средствами или режим лечения, требующий тщательного наблюдения,

3) обеспечение приема лекарственных средств больными, находящимися в состоянии спутанности сознания или не выполняющими врачебные предписания по иным причинам.

в. Семейные и социальные показания (в настоящее время редко учитываются в связи с дороговизной лечения и тенденцией к сокращению сроков госпитализации)

1) социальная реабилитация, групповая психотерапия (в том числе восстановление социальных навыков и обязанностей), привлечение в психотерапевтическую группу,

2) облегчение ситуации в семье, изучение семейных отношений в спокойной обстановке.

г. Методы лечения, невозможные вне больницы (например, электросудорожная терапия)

Detre, T. P, Jarecki, H. G. Modern Psychiatric Treatment. Philadelphia: Lippincott, 1971.

Таблица 27.7. Показания к выписке при шизофрении

Исчезновение или значительное облегчение той симптоматики, которая послужила причиной госпитализации; отсутствие опасности для себя и окружающих.

Значительное уменьшение проявлений, резко затрудняющих жизнь в обществе; улучшение достаточно устойчиво для того, чтобы его можно было поддерживать в амбулаторных условиях.

Все, что больной мог получить от госпитализации, он уже получил; дальнейшее пребывание в больнице не принесет существенного улучшения.

Имеется стабильная ремиссия (даже при наличии остаточных симптомов).

Больной способен отвечать за свое поведение.

Обеспечено амбулаторное лечение.

Больной достаточно реалистично воспринимает действительность и способен трезво рассуждать о своем состоянии.

Нормальные социальная адаптация и межличностные отношения.

Поведение в обществе и навыки опрятности приемлемы.

Больному есть где жить.

Больной способен к самостоятельной работе и может быть трудоустроен.

Имеются достаточные средства к существованию или источник поддержки.

Больной способен соблюдать врачебные предписания — самостоятельно или с помощью близких.

Больной не вовлечен в судебную тяжбу.

В анамнезе — повторные побеги при госпитализации.

Больной настоятельно требует выписки — даже вопреки совету врача

Katz, R. C., Woolley, F. R. Criteria for releasing patients from psychiatric hospitals. Hosp. Community Psychiatry 26:33—36, 1975.

Таблица 27.8. Нейролептики
Препараты	Обычная доза внутрь, мг	Диапазон доз, мг		Терапевтическая сывороточная концентрация, нг/мл
		в остром состоянии(а)	длительный прием
Фенотиазины
Алифатические
Хлорпромазин	100(б)	300—1000	100—600	300—1000
Пиперазиновые
Фторфеназин	1—4(б)	2—20	2—8	0,2—2
Перфеназин	8—12(б)	8—32	8—24	0,8—3
Трифторперазин	2—10(б)	5—30	5—75	1—2,5
Пиперидиновые
Мезоридазин	25—50(б)	150—400	5—200	–
Тиоридазин	60—100	200—600	100—600	–
Тиоксантены
Алифатические
Хлорпротиксен	50—100(б)	100—600	75—600	–
Пиперазиновые
Тиотиксен	2—10(б)	6—30	5—25	2—15
Бутирофеноны
Галоперидол	1—5(б)	2—20	1—100	2—12
Дигидроиндолоны
Молиндон	10—15	50—250	10—200	–
Дибензоксазепины
Локсапин	10—20(б)	50—250	20—100	–
Дифенилбутилпиперидины
Пимозид	1—3	2—12	1—10	–
Дибензодиазепины
Клозапин	60—100	200—900(в)	300—600	200—450
Бензизоксазоловые
Рисперидон	1—6	2—16	4—8	–
(а) Часто начинают с доз, на 25—50% меньших указанных минимальных. (б) Имеются парентеральные формы. (в) Производитель рекомендует начинать с 12,5 мг с постепенным увеличением. Доводить дозу до 300—450 мг/сут следует не быстрее чем за 2—3 нед.

Таблица 27.9. Побочные эффекты нейролептиков(а)
Препарат	Побочные эффекты
	мускариновые (блокада M-холинорецепторов)	экстрапирамидные (блокада дофаминовых рецепторов)	гипотензивный (блокада адренорецепторов)	седативный (блокада H1-рецепторов)
Галоперидол	±	++++	+	+
Клозапин	++	±	+++	++++
Локсапин	++	+++	++	+++
Мезоридазин	++	+	++	++++
Молиндон	++	+	±	+
Перфеназин	+	+++	++	++
Пимозид	+	+++	±	+
Рисперидон	+	++	++	+++
Тиоридазин	+++	+	+++	++++
Тиотиксен	+	++++	+	+
Трифторперазин	+	++++	+	+
Фторфеназин	+	++++	+	+
Хлорпромазин	+++	++	+++	++++
Хлорпротиксен	+++	++	+++	+++
(а) Таблица составлена на основании данных автора по применению нейролептиков в острой фазе. При длительной терапии относительная выраженность побочных эффектов может меняться (например, седативное действие обычно уменьшается).

Таблица 27.10. Средства для лечения нейролептического паркинсонизма

Производные атропина

Бензатропин

Пиперидиновые производные

Бипериден

Проциклидин

Тригексифенидил

H1-блокаторы

Дифенгидрамин

Миорелаксанты

Орфенадрин

Таблица 27.11. Симптомы поздних нейролептических гиперкинезов

Языковые и лицевые гиперкинезы

Жевательные движения

Чмокание и облизывание губ

Сосательные движения

Движения языка внутри рта

Высовывания языка

Тремор языка

Червеобразные движения языка, видимые на его поверхности

Моргание

Гримасы и лицевые спазмы

Гиперкинезы шеи и туловища

Спастическая кривошея

Дистонические движения туловища

Гиперкинезы туловища

Хореоатетоидные гиперкинезы конечностей