Глава 8. Фиксация - Психиатрия- А.Грин

- Оглавление -


Т. Гутейл, Р. Шейдер

Из всех методов лечения, описанных в этой книге, фиксация — наверное, самый спорный, может быть, почти не совместимый с профессией врача. Однако без главы о фиксации руководство по психиатрии было бы неполным. Мы изложили здесь четыре основных способа фиксации: гериатрическое кресло, пояс Пози, пластмассовые наручники и фиксация в 4 точках (запястья и лодыжки). Не рассмотрена фиксация мокрой простыней и смирительной рубашкой, так как эти методы используются относительно редко и в неопытных руках чреваты осложнениями. Не описаны и частичные фиксаторы для транспортировки. При любой форме фиксации необходимо постоянное наблюдение и уход за больным. Для наложения фиксации и для последующего наблюдения должно быть выделено достаточное количество медицинского персонала. Цель фиксации следует отразить в истории болезни (безопасность больного, других больных, персонала). Фиксацию, как и изоляцию, нельзя использовать только как замену наблюдения и ухода. В Калифорнии недавно приняты новые, ограничительные законы об использовании фиксации в частных клиниках. Такая тенденция обусловлена распространенным, но ошибочным мнением, что на первом месте стоят интересы окружающих, а не самого больного.

I. Методы

А. Гериатрическое кресло используют в основном у пожилых больных с деменцией. Это кресло на широком основании (иногда на колесах), снабженное замыкающей доской, которая крепится к подлокотникам. Спутанного, возбужденного, дезориентированного больного с помощью кресла лишают возможности бродить по палате и отделению, приставать к другим больным, причинять им вред или вызывать ответные агрессивные действия.

1. Преимущества: больной сидит в удобном положении; руки свободны, и больной может самостоятельно есть, принимать лекарственные средства, писать, заниматься полезным трудом. Кресло сравнительно безопасно, так как перевернуть его трудно. Кроме того, возможен постоянный контакт больного с персоналом.

2. Осложнения

а. Контактные повреждения

1) Ссадины.

2) Сдавление живота.

3) Пролежни.

4) Нарушения кровообращения, в том числе (редко) венозный застой, тромбозы, ТЭЛА.

Эти осложнения — результат в первую очередь технических ошибок (неправильная посадка больного, неудобное кресло, невнимательное наблюдение, недостаточный уход).

б. Осложнения собственно фиксации

1) Намеренное избегание, пренебрежение больным после посадки в кресло, что ведет к недостаточному питанию и уходу, дефициту общения.

2) Сенсорная депривация, ведущая к возбуждению.

3) Ложное впечатление у персонала, что с больным “все в порядке” и о нем можно на время забыть.

в. Другие осложнения: резкое нарастание возбуждения, что приводит к травмам (например, в результате опрокидывания кресла).

Б. Пояс Пози — широкий ремень из холста, кожи или ткани, который оборачивают вокруг талии больного и прикрепляют к кроватной раме (в сочетании с боковыми загородками) или к креслу. Пояс Пози препятствует хождению больного с деменцией по палате, если по соматическому состоянию необходим постельный режим. Данный метод используют также, если нет гериатрического кресла. Осложнения: нарушения кровообращения, сдавление живота, ссадины, а также — если больной пытается вылезти из пояса — удавление. Последнее обстоятельство заметно снижает практическую ценность пояса Пози.

В. Пластмассовые наручники. Если необходима экстренная эвакуация палаты или корпуса (пожар, пожарные учения и т. п.), то агрессивным и панически возбужденным больным можно временно надеть пластмассовые наручники. Они напоминают обычные металлические, но изготовлены из нетравматичной пластмассы и снабжены мягкими прокладками. Наручники облегчают транспортировку больного, способствуют безопасности других больных. После того как обстановка нормализуется, наручники немедленно снимают.

Г. Фиксация в четырех точках. Приспособление для фиксации состоит из запястных и лодыжечных кожаных петель, снабженных поролоновыми прокладками. Петли прочно прикрепляют к кроватной раме, оставляя небольшую слабину, чтобы больной мог двигать руками и ногами, поворачиваться с боку на бок, оправляться. Такая фиксация требует специальных навыков и тщательного наблюдения.

Фиксация в четырех точках показана, когда неуправляемость больного достигает опасных масштабов, а медикаментозное лечение, временная изоляция и словесные убеждения неэффективны. Больных с агрессивным и саморазрушительным поведением при интоксикационном психозе (например, при отравлении фенциклидином или ЛСД) фиксируют до тех пор, пока отравляющее вещество не будет выведено или не подействуют антидоты. Фиксация показана также при делирии, прежде всего на фоне алкогольного или иного абстинентного синдрома, особенно если необходимо на короткое время оставить больного без присмотра. Однако оставлять фиксированного больного без присмотра больше чем на 10—15 мин нельзя ни при каких обстоятельствах.

Экстренная фиксация иногда необходима при параноидных и маниакальных приступах, когда медикаментозное лечение и изоляция неэффективны либо еще не подействовали. При ажитированной депрессии с непрекращающимися попытками членовредительства, вырывания глаз, самоубийства и т. д. больного в целях его безопасности фиксируют до экстренной электросудорожной терапии или появления эффекта препаратов. Если агрессия мешает лечению соматического заболевания, тоже может потребоваться фиксация, чтобы спокойно выполнить все манипуляции по лечению и уходу. Некоторые врачи назначают фиксацию при психозах у беременных, чтобы избежать введения психотропных препаратов, хотя такая тактика спорна. Ее смысл: временная фиксация дает возможность оценить риск введения психотропных препаратов данной больной. Фиксация в четырех точках — это самый распространенный метод, и последующее обсуждение касается именно ее.

II. Теоретическое обоснование. Фиксация, во-первых, прямо ограничивает возможности больного причинять вред себе и окружающим. Те больные, которые боятся потерять контроль над своими действиями, воспринимают фиксацию как надежную замену слабым внутренним сдерживателям. Это успокаивает больного, что и служит одним из основных механизмов положительного влияния фиксации. Резко возбужденный больной иногда только после фиксации может расслабиться. Во-вторых, фиксация дает возможность для спокойного общения персонала с возбужденным больным, для выполнения лечебных и диагностических мероприятий. Когда возможность импульсивных действий исключена, больной может наконец получить столь необходимое человеческое внимание. В-третьих, создается относительное сенсорное однообразие, что, как и в случае изоляции, показано больным с непереносимостью большого объема сенсорной информации и генерализованными реакциями на раздражители. Этот механизм особенно важен, когда больного приходится фиксировать в изоляторе.

III. Противопоказания. Фиксацию нельзя использовать: 1) если есть другие эффективные методы лечения; 2) вместо наблюдения и ухода; 3) если агрессивность — это постоянная черта характера, у возбудимых или импульсивных личностей, при непсихотической злобности (допустима лишь кратковременная фиксация в экстренных ситуациях) — в этих случаях предпочтительны другие методы лечения либо административные или юридические меры; 4) вместо перевода в беспокойное отделение, если он показан и возможен.

IV. Методика. Применять фиксацию должны врач, сестринский персонал и санитары, хорошо владеющие ее методами и имеющие о ней полное теоретическое представление (без этого невозможно доброжелательное отношение к больному — одно из условий эффективности фиксации). Беременных кладут на левый бок (подложив под правое бедро подушку), чтобы предотвратить сдавление брюшной аорты и нижней полой вены.

Желательно получить согласие больного на фиксацию. С ним обсуждают также возможность использования в будущем как фиксации, так и других методов управления поведением. Если больной сам просит фиксировать его, то почти во всех случаях эту просьбу надо удовлетворять. Фиксированному больному нужно как можно понятнее объяснить, что сделано это для безопасности его самого и окружающих, что за ним будут внимательно наблюдать и делать все необходимое, что, как только он сможет управлять своими действиями, фиксаторы немедленно снимут. Фиксацию следует рассматривать как интенсивную терапию, при которой требуется более (и уж никак не менее) внимательное наблюдение, чем обычно. Необходимо тщательно следить за питанием, дефекацией, мочеиспусканием, основными физиологическими показателями, сопутствующей соматической патологией, приемом препаратов, регулярно поворачивать больного. Одна из задач наблюдения — оценка того, насколько больной осознает свои действия и необходима ли дальнейшая фиксация.

V. Осложнения большей частью соматические: ссадины и другие травмы от контакта с ремнями, манжетами или кроватью, аспирация желудочного содержимого или пищи, расстройства мочеиспускания и дефекации в результате постоянного лежачего положения. У беременных надо избегать венозного застоя вследствие сдавления нижней полой вены. При длительной фиксации возможны пролежни, мышечные атрофии, деминерализация костей, другие расстройства метаболизма, поэтому должное внимание необходимо уделять ЛФК и питанию. Психологические осложнения возможны в первую очередь в случаях, перечисленных в гл. 8, п. III (на фоне фиксации возможен выраженный распад личности), а также у больных с органическими психическими расстройствами (например, с деменцией), при которых сенсорная депривация может ухудшить психическое состояние.

VI. Снятие фиксации — шаг не менее ответственный, чем ее наложение. Как и изоляцию (см. гл. 7, п. IV.Д), фиксацию надо отменять постепенно, обговаривая с больным каждое последующее послабление и постоянно оценивая его психическое состояние. Надо быть готовым к тому, что после снятия фиксации может на какое-то время потребоваться ее возобновление — так больному легче привыкать к “свободе”. Однако недопустимы непоследовательные, непродуманные, неожиданные для больного действия (по типу “то отвяжем, то привяжем”).

VII. Правовые аспекты фиксации такие же, как и для изоляции (см. гл. 7, п. VII). По мнению некоторых специалистов, если больного в сознании принудительно фиксируют, то следует немедленно составить протокол о взятии под стражу. Законодательное оформление фиксации — вопрос животрепещущий. Фиксация — источник неприятных переживаний для больного, семьи, персонала отделения. Фиксацию следует назначать только после подробного обсуждения; показания к фиксации, ее эффект, соображения лечащего врача — все это должно быть подробно записано в истории болезни.

Литература

1. Bursten, B. Using mechanical restraints on acutely disturbed psychiatric patients. Hosp. Community Psychiatry 26:757—759, 1975.

2. Carmel, H., Hunter, M. Compliance with training in managing assaultive behavior and injuries from inpatient violence. Hosp. Community Psychiatry 41:558—560, 1990.

3. Guirguis, E. F., Durost, H. B. The role of mechanical restraints in the management of disturbed behavior. Can. Psychiatr. Assoc. J. 23:209—218, 1978.

4. Hay, D., Cromwell, R. Reducing the use of full-leather restraints on an acute adult inpatient ward. Hosp. Community Psychiatry 31:198—200, 1980.

5. Mallya, A. R., Roos, P. D., Roebuck-Colgan, K. Restraint, seclusion, clozapine. J. Clin. Psychiatry 53:395—397, 1992.

6. Miller, W. H., Resnick, M. P. Restraining the violent pregnant patient. Am. J. Psychiatry 148:269, 1991.

7. Raskin, V. D., Dresner, N., Miller, L. N. Risks of restraints versus psychotropic medication for pregnancy. Am. J. Psychiatry 148:1760, 1991.

8. Rosen, H., DiGiacomo, J. N. The role of physical restraint in the treatment of psychiatric illness. J. Clin. Psychiatry 39:228—232, 1978.

9. Soloff, P. H. Behavioral precipitants of restraint in the modern milieu. Compr. Psychiatry 19:179—184, 1978.

10. Tardiff, K. (ed.). The psychiatric uses of seclusion and restraint. Task Force Report No. 22. Washington, DC: American Psychiatric, 1984.

11. Tardiff, K. Concise guide to assessment & management of violent patients. Washington, DC: American Psychiatric, 1989.

Просмотров: 8192
Категория: Библиотека » Психиатрия


Другие новости по теме:

  • Отношение врача-психиатра к религиозным переживаниям больного. - Психиатрия и проблема духовной жизни - Мелихов Д. М.
  • 2.2.4.Диагноз больного - Методология клинического диагноза в психиатрии и психотерапии - В.А. Романовский
  • Глава 8. Что делать, если они пользуются грязными методами? (укрощение жесткого противника). - Путь к согласию, или переговоры без поражения- Фишер Р., Юри У.
  • Анн Анселин Шутценбергер. ДРАМА СМЕРТЕЛЬНО БОЛЬНОГО ЧЕЛОВЕКА - Психодрама - вдохновение и техника - П.Холмс и М.Карп
  • ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ ВАШ РЕБЕНОК ИНФИЦИРОВАН СПИДом ИЛИ ГЕПАТИТОМ? - Как спасти детей от наркотиков - Данилины
  • Глава 7. Что делать, если они не хотят участвовать в игре? (примените «переговорную джиу-джитсу»). - Путь к согласию, или переговоры без поражения- Фишер Р., Юри У.
  • Глава 6. Как быть, если они сильнее? (обдумайте свою НАОС — наилучшую альтернативу обсуждаемому соглашению). - Путь к согласию, или переговоры без поражения- Фишер Р., Юри У.
  • Часть 3. Что в семье недопустимо, или Для семьи вместо Уголовного кодекса - Как относиться к себе и людям - Н. Козлов
  • 19. КАК СТАТЬ БОГАТЫМ ПРИ МАЛЕНЬКОМ БЮДЖЕТЕ? - Если хочешь быть богатым и счастливым не ходи в школу - Р. Кийосаки
  • 2. БЕСЕДА ПАТОПСИХОЛОГА С БОЛЬНЫМ И НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ЕГО ПОВЕДЕНИЕМ ВО ВРЕМЯ ИССЛЕДОВАНИЯ - Патопсихология - Б.В. Зейгарник
  • Часть первая. ЧТО ТАКОЕ ВЫСТУПЛЕНИЕ, ИЛИ ВО ЧТО ЭТО Я ВПУТАЛСЯ? - Я вижу вас голыми. Как подготовитьск презентации и с блеском ее провести - Рон Хофф
  • 1. ЧТО ТАКОЕ ВЫСТУПЛЕНИЕ? ЭТО ТО, ДЛЯ ЧЕГО НАДО БЫ ОДЕТЬСЯ ПОПРИЛИЧНЕЕ? - Я вижу вас голыми. Как подготовитьск презентации и с блеском ее провести - Рон Хофф
  • 5. "Я НИКОГДА НЕ ДУМАЛА, ЧТО ЭТО МОЖЕТ СЛУЧИТЬСЯ СО МНОЙ" - Лечение от любви и другие психотерапевтические новеллы - Ирвин Ялом
  • 34. ЕСЛИ ПУБЛИКА НАМНОГО СТАРШЕ (ИЛИ НАМНОГО МОЛОЖЕ) ВАС, ЭТО ГРОЗИТ ВАМ ОСЛОЖНЕНИЯМИ - Я вижу вас голыми. Как подготовитьск презентации и с блеском ее провести - Рон Хофф
  • ЧТО ЖЕ НАМ ДЕЛАТЬ ДЛЯ ТОГО, ЧТОБЫ НАШ РЕБЕНОК НЕ СТАЛ НАРКОМАНОМ? - Как спасти детей от наркотиков - Данилины
  • ВСЕ ИЛИ ПОЧТИ ВСЕ О КОЛЕСАХ - Как за рулем и выжить, и удовольствие получить - Ю. В. Гейко
  • ЧТО СЛЕДУЕТ ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ НЕОЖИДАННО ПОТРЕБОВАЛОСЬ ВЫСТУПИТЬ С РЕЧЬЮ? - Преуспевать с радостью - Николаус Б Энкельман
  • ЧТО НАДО ДЕЛАТЬ СРАЗУ ПОСЛЕ АВАРИИ - Как за рулем и выжить, и удовольствие получить - Ю. В. Гейко
  • 6. ЕСЛИ Я ЗНАЮ ОТВЕТЫ НА ВСЕ ВОПРОСЫ, ЗАЧЕМ МНЕ ДУМАТЬ? - Если хочешь быть богатым и счастливым не ходи в школу - Р. Кийосаки
  • 8. ЧТО ЕСТЬ ФИНАНСОВАЯ ЗАЩИЩЕННОСТЬ? - Если хочешь быть богатым и счастливым не ходи в школу - Р. Кийосаки
  • Глава 2. ДУХОВНОЕ ОЗДОРОВЛЕНИЕ ОБЩЕСТВА или о том, как идея духовности может быть превращена в голоса избирателей - Путь наверх - Гусев В.
  • 17. МУЖЕСТВО, НЕОБХОДИМОЕ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ПЕРЕМЕН - Если хочешь быть богатым и счастливым не ходи в школу - Р. Кийосаки
  • Глава 3. ЧТО ПРОИСХОДИТ ЧЕРЕЗ НЕСКОЛЬКО ЧАСОВ ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ...И СПУСТЯ ШЕСТЬ ЛЕТ. НЕГАТИВНЫЙ ИМПРИНТИНГ. ТРАВМА ВТОРОГО РОДА. КРИК О ПОМОЩИ - Как стать родителем самому себе. СЧАСТЛИВЫЙ НЕВРОТИК, или Как пользоваться своим биокомпьютером - Дж. Грэхэм
  • Я не такой, как другие. - Осторожно, дети! или пособие для родителей, способных удивлять- Людмила Перельштейн
  • 23. ЕСЛИ БЫ Я МОГ ИЗМЕНИТЬ ШКОЛЫ - Если хочешь быть богатым и счастливым не ходи в школу - Р. Кийосаки
  • 22. ЕСЛИ ХОЧЕШЬ ПОЛУЧИТЬ ДЮЙМ, ИНОГДА СЛЕДУЕТ ПРОСИТЬ МИЛЮ! - Эпоха пропаганды. Механизмы убеждени повседневное использование и злоупотребление - Аронсон, Пратканис
  • Лекарственные средства, применяемые для лечения больных с пограничными психическими расстройствами - Пограничные психические расстройства - Ю.А. Александровский
  • 19. "РЕКВИЗИТОМ МОЖЕТ СТАТЬ ВСЕ ЧТО УГОДНО" - Я вижу вас голыми. Как подготовитьск презентации и с блеском ее провести - Рон Хофф
  • 25. ЧТО ГОВОРИТЬ ДЕТЯМ - Если хочешь быть богатым и счастливым не ходи в школу - Р. Кийосаки
  • Рано может пристраститься к алкоголю. - Осторожно, дети! или пособие для родителей, способных удивлять- Людмила Перельштейн



  • ---
    Разместите, пожалуйста, ссылку на эту страницу на своём веб-сайте:

    Код для вставки на сайт или в блог:       
    Код для вставки в форум (BBCode):       
    Прямая ссылка на эту публикацию:       





    Данный материал НЕ НАРУШАЕТ авторские права никаких физических или юридических лиц.
    Если это не так - свяжитесь с администрацией сайта.
    Материал будет немедленно удален.
    Электронная версия этой публикации предоставляется только в ознакомительных целях.
    Для дальнейшего её использования Вам необходимо будет
    приобрести бумажный (электронный, аудио) вариант у правообладателей.

    На сайте «Глубинная психология: учения и методики» представлены статьи, направления, методики по психологии, психоанализу, психотерапии, психодиагностике, судьбоанализу, психологическому консультированию; игры и упражнения для тренингов; биографии великих людей; притчи и сказки; пословицы и поговорки; а также словари и энциклопедии по психологии, медицине, философии, социологии, религии, педагогике. Все книги (аудиокниги), находящиеся на нашем сайте, Вы можете скачать бесплатно без всяких платных смс и даже без регистрации. Все словарные статьи и труды великих авторов можно читать онлайн.







    Locations of visitors to this page



          <НА ГЛАВНУЮ>      Обратная связь