Глава 3. Клинические и социально-психологические рекомендации лечебно-коррекционных мероприятий для профилактики и лечения психических расстройств, восстановления и коррекции процессов психического развития. - Психотравматология- Кровов В.М.

            Во­про­сам ор­га­ни­за­ции пси­хо­про­фи­лак­ти­че­ской и пси­хо­те­ра­пев­ти­че­ской по­мо­щи уде­ля­ет­ся дос­та­точ­но боль­шое вни­ма­ние (Чуркин А.А., 1993;1995; Алек­сан­д­ров­ский Ю.А., 1993; Аве­ди­со­ва А.С., с со­авт., 1996; и мно­гие дру­гие), что обу­слов­ле­но об­стоя­тель­ст­ва­ми как ме­ди­цин­ски­ми, так и со­ци­аль­ны­ми; со­хра­не­ние пси­хи­че­ско­го здо­ро­вья на­се­ле­ния яв­ля­ет­ся важ­ным ус­ло­ви­ем су­ще­ст­во­ва­ния об­ще­ст­ва. Профилактика рассматривается наиболее эффективной мерой охраны здоровья: легче один раз предупредить, чем бесконечно лечить. Для развития и гармоничности общества не­об­хо­ди­ма спе­ци­аль­ная про­грам­ма по ор­га­ни­за­ции и со­вер­шен­ст­во­ва­нию пси­хо­про­фи­лак­ти­че­ской по­мо­щи. Струк­ту­ра этой по­мо­щи на со­вре­мен­ном этапе жизни российского общества недостаточна (Макаров В.В., 2001).

Проведенное исследование, опыт практической работы позволяют привести клинические и социально-психологические рекомендации лечебно-коррекционных мероприятий  для  профилактики и лечения психических расстройств, восстановления  и коррекции  процессов психического развития.

Последствия психической травматизации должны составлять основной предмет приложения усилий психиатров, психотерапевтов, психологов, помогающие личности в преодолении их. Процессом психогенеза необходимо управлять - организовывать, направлять, обеспечивать благоприятные для него условия, стремясь к тому, чтобы этот процесс в идеале вел к росту и совершенствованию личности — или, по крайней мере, не шел патологическим или социально неприемлемым путем (психопатизация, невротизация, алкоголизм, самоубийство, преступление и т. д.).

Имеется ряд наи­бо­лее об­щих и зна­чи­мых об­стоя­тельств, ха­рак­те­ри­зую­щих про­бле­му ока­за­ния аде­к­ват­ной психопрофилактической, психотерапевтической, психиатрической по­мо­щи:

- под­твер­жда­ет­ся по­ло­же­ние о не­об­хо­ди­мо­сти ре­ше­ния ря­да кон­крет­ных ме­ди­ко-со­ци­аль­ных про­блем;

- в этом от­но­ше­нии су­ще­ст­ву­ют ти­пич­ные в це­лом про­бле­мы, так и спе­ци­фи­че­ские, ха­рак­те­ри­зую­щие такие особенности как недостаток психотерапевтической помощи детям;

- су­ще­ст­ву­ет оп­ре­де­лен­ная сис­те­ма при­ори­тет­но­сти кон­крет­ных ас­пек­тов про­бле­мы с уче­том по­сле­до­ва­тель­ных эта­пов раз­ви­тия психической  па­то­ло­гии;

- изу­чен­ная про­бле­ма ха­рак­те­ри­зу­ет­ся дву­мя взаи­мо­свя­зан­ны­ми ас­пек­та­ми (ме­ди­цин­ским и со­ци­аль­ным), ко­то­рые, тем не ме­нее, це­ле­со­об­раз­но ана­ли­зи­ро­вать по­рознь.

Опыт прак­ти­че­ской ра­бо­ты пси­хи­ат­ров, психотерапевтов сви­де­тель­ст­ву­ет, что су­ще­ст­ву­ет свое­об­раз­ный ал­го­ритм, от­ра­жаю­щий по­сле­до­ва­тель­ную цепь ме­ди­ко-со­ци­аль­ных про­блем в аспекте психического здоровья населения для органов здравоохранения. При этом подходе патология пациента рассматривается как продукт воздействия на него паттернов факторов социального поля. Значительный вес в этом имеют психосоциальные  факторы, а именно психическая травма и психогении. Именно психогенные факторы окружающей среды определяют психофизическую адаптацию человека.

Мож­но ут­вер­ждать, что пси­хи­че­ская па­то­ло­гия  об­сле­до­ван­ной ка­те­го­рии па­ци­ен­тов в це­лом, как пра­ви­ло, на возрастных этапах не­до­оце­ни­ва­ет­ся и психотерапевтически не лечится. На на­чаль­ных эта­пах это свя­за­но с об­ще­из­ве­ст­ны­ми труд­но­стя­ми: от­сут­ст­ви­ем спе­циа­ли­зи­ро­ван­ной служ­бы (отсутствие детского психотерапевта), нет ак­тив­но­го вы­яв­ле­ния суб­кли­ни­че­ских фраг­мен­тар­ных сим­пто­мов дезадаптации и симптомов нев­ро­ти­че­ско­го ре­ги­ст­ра. В этом аспекте, по линии образования, только работают психологи, логопеды. Организованы группы в детских садах, где проводится реабилитация детей с ослабленным здоровьем. На возрастных этапах психогенеза ги­по­ди­аг­но­сти­ка пси­хи­че­ской па­то­ло­гии мо­жет быть объ­яс­не­на несколькими  об­стоя­тель­ст­вами, что зна­чи­тель­ная часть па­ци­ен­тов ухо­дит из-под на­блю­де­ния пси­хи­ат­ра - в си­лу двух при­чин: 1) боязнь психиатрического ярлыка; 2) негативное отношение к пациенту в детских учреждениях и в школе. Психическая травматизация в семье и ее последствия тщательно скрываются. Па­ци­ен­ты и их родители «предпочитают» находится в раз­ряде со­ма­ти­че­ски боль­ных; ис­под­воль фор­ми­рую­щая­ся пси­хи­че­ская па­то­ло­гия ос­та­ет­ся не­рас­по­знан­ной. Толь­ко спус­тя мно­го лет при столкновении с повторными психическими травмами, психогениями, приводящими к срыву адаптированности,  вы­яв­ле­нии у них ост­рой пси­хи­че­ской сим­пто­ма­ти­ки, тре­бую­щей не­от­лож­но­го пси­хи­ат­ри­че­ско­го вме­ша­тель­ст­ва, часть па­ци­ен­тов вновь по­па­да­ет в по­ле зре­ния пси­хи­ат­ров, а многие лечатся у интернистов с психосоматической патологией.

По ре­зуль­та­там ис­сле­до­ва­ния про­ана­ли­зи­ро­ван ме­ди­цин­ский и со­ци­аль­ный ас­пек­ты (с уче­том зна­чи­мо­сти и при­ори­тет­но­сти), на по­сле­до­ва­тель­ных эта­пах: на­чаль­ных про­яв­ле­ний бо­лез­ни и от­да­лен­ных по­след­ст­вий. По­нят­но, что эти про­бле­мы взаи­мо­свя­за­ны и мо­гут рас­смат­ри­вать­ся лишь по прин­ци­пу пре­иму­ще­ст­вен­но­сти. По­это­му при­ве­де­ны обоб­щен­ные дан­ные, от­ра­жаю­щие прак­ти­че­ский опыт ока­за­ния по­мо­щи дан­но­му кон­тин­ген­ту боль­ных.

3.1. Этап на­чаль­ных про­яв­ле­ний - ме­ди­цин­ский ас­пект про­бле­мы

а) Ди­аг­но­сти­ка. Принимая во внимание роль психогений в формировании психических, психосоматических расстройств, в раннем возрасте, конечно диагностика должна проводится психотерапевтом или детским психиатром, подготовленным по семейной психотерапии. Вы­яв­ле­ние рас­стройств на этом эта­пе, по край­ней ме­ре, ква­ли­фи­ка­ция на фе­но­ме­но­ло­ги­че­ском уров­не, не пред­став­ля­ет зна­чи­тель­ных слож­но­стей для вра­ча и за­ви­сит по су­ще­ст­ву от его ква­ли­фи­ка­ции, ино­гда - ди­аг­но­сти­че­ских ус­та­но­вок, от­ра­жаю­щих субъ­ек­тив­ное пред­став­ле­ние о со­во­куп­но­сти кри­те­ри­ев, дос­та­точ­ных для ква­ли­фи­ка­ции со­стоя­ний "пред­бо­лез­ни". В мень­шей ме­ре воз­мож­но­сти ди­аг­но­сти­ки свя­за­ны с дос­туп­но­стью ис­поль­зо­ва­ния не­об­хо­ди­мых ин­ст­ру­мен­таль­ных ме­то­дов об­сле­до­ва­ния, а так­же та­ки­ми ор­га­ни­за­ци­он­ны­ми мо­мен­та­ми как пол­но­та про­фи­лак­ти­че­ских ос­мот­ров, от­но­ше­ние родителей па­ци­ен­та к имею­щим­ся у него рас­строй­ствам.

Раз­но­сто­рон­нее кли­ни­че­ское ис­сле­до­ва­ние в со­че­та­нии с при­ме­не­ни­ем ря­да до­пол­ни­тель­ных ме­то­дик (кли­ни­ко-ла­бо­ра­тор­ных, па­топ­си­хо­ло­ги­че­ских), спо­соб­ст­ву­ет пра­виль­ной и свое­вре­мен­ной ди­аг­но­сти­ки со­стоя­ния боль­но­го. Труд­но­сти воз­ни­ка­ют пре­иму­ще­ст­вен­но при диф­фе­рен­ци­аль­ной ди­аг­но­сти­ке, они мо­гут быть пре­одо­ле­ны при вни­ма­тель­ном и все­сто­рон­нем об­сле­до­ва­нии, уче­те осо­бен­но­стей семейных проблем па­ци­ен­та с уточ­не­ни­ем сте­пе­ни вы­ра­жен­но­сти пси­хо­ге­ний.

По современным представлениям психические и психосоматические болезни обнаруживаются в точке пересечении оси истории жизни пациента, на которой условно можно расположить социальные факторы (они воздействуют на пациента в течение его жизни), и оси, на которой можно расположить данные, характеризующие состояние его здоровья. Двигаясь по оси, получаем актуальную историю, которая характеризует психическое состояние и картину воздействия существовавших факторов (включают в себя определенные социальные, социоэкономические и социокультурные факторы), а, кроме того, определенные события, иногда фатальные, наглядно имея точки бифуркации, где изменялся жизненный путь (психическое развитие), пациента.

В то же вре­мя в свя­зи с от­ме­чен­ны­ми труд­но­стя­ми ди­аг­но­сти­ки счи­та­ем, что в не­ко­то­рых слу­ча­ях не­об­хо­дим ком­плекс пси­хо­фи­зио­ло­ги­че­ских ме­то­дов до­но­зо­ло­ги­че­ской ди­аг­но­сти­ки, по­зво­ляю­щий ин­те­граль­но оце­нить уро­вень функ­цио­наль­ной ак­тив­но­сти, сте­пень на­пря­же­ния и вза­им­ную ском­пен­си­ро­ван­ность ба­зис­ных сис­тем ор­га­низ­ма, оп­ре­де­ляю­щих эф­фек­тив­ность ре­гу­ля­тор­ных ме­ха­низ­мов сис­тем пси­хо­фи­зио­ло­ги­че­ской адап­та­ции. Это спо­соб­ст­ву­ет вы­яв­ле­нию и объ­ек­ти­ви­за­ции ла­тент­но про­те­каю­ще­го в нерв­ной сис­те­ме па­то­ло­ги­че­ско­го про­цес­са. Без­ус­лов­но, не­об­хо­ди­мо про­ве­де­ние глу­бо­ко­го пси­хо­ло­ги­че­ско­го об­сле­до­ва­ния для вы­яс­не­ния ро­ли пси­хо­ге­ний, глубины повреждения адаптивно-развитийных систем.

Для ди­аг­но­сти­ки на­ру­ше­ний, в детском возрасте, име­ет зна­че­ние вы­яв­ле­ние клинически выраженных  форм реагирования: - регрессивно-дизонтогенетические расстройства (энурез, задержанное речевое и  психомоторное развитие, псевдоаутизм, высокая психосензорная возбудимость, извращение инстинктов и влечений); -   гиперкинетические  расстройства  или синдром дефицита внимания; - эмоциональные и мотивационные нарушения с когнитивно-позитивной и когнитивно-дефицитарной симптоматикой; - затяжные аффективные состояния с  соматоформными  расстройствами и вторичными реакциями  регресса,  (системные  дисфункциональные физиологические нарушения).

Диалектическое единство биологического и социального в психогенезе, а также механизмов полома и восстановления позволяет решать следующие задачи: - поиск ранних критериев для диагностики; - выявление факторов риска возникновения психических нарушений; - раскрытие механизмов хронизации болезненного состояния и процесса; - разработка новых форм, подходов к предупреждению и реабилитации их коррекции.

б) Ле­че­ние. Мож­но ут­вер­ждать, что в те­ра­пии лиц с пси­хи­че­скими рас­стройствами еще не в полном ви­де скон­цен­три­ро­ва­ны все сто­ро­ны ор­га­ни­за­ции пси­хи­ат­ри­че­ской по­мо­щи. Практически отсутствует психотерапевтическое ведение пациента и воздействия на патологические семейные паттерны. Со­от­вет­ст­вен­но, вра­чеб­ная так­ти­ка долж­на пре­ду­смат­ри­вать:

- прин­цип ин­ди­ви­дуа­ли­зи­ро­ван­ной те­ра­пии (стро­го диф­фе­рен­ци­ро­ван­ный под­бор ле­кар­ст­вен­ных средств, их доз, пу­тей вве­де­ния, учет про­ти­во­по­ка­за­ний);

- прин­цип ком­би­ни­ро­ван­но­сти (ис­поль­зо­ва­ние мак­си­маль­но­го объ­е­ма те­ра­пев­ти­че­ских ме­ро­прия­тий, воз­дей­ст­вие на все­воз­мож­ные фак­то­ры, вы­зы­ваю­щие раз­ви­тие или утя­же­ле­ние со­стоя­ния);

- прин­цип ди­на­ми­че­ской кор­рек­ции пси­хи­че­ско­го и фи­зи­че­ско­го со­стоя­ния боль­но­го (стро­гая по­сле­до­ва­тель­ность те­ра­пев­ти­че­ских воз­дей­ст­вий, со­вме­ст­ная ле­чеб­ная ра­бо­та не­об­хо­ди­мых спе­циа­ли­стов).

Аде­к­ват­ная те­ра­пия боль­но­го долж­на осу­ще­ст­в­лять­ся по об­ще­при­ня­тым на­прав­ле­ни­ям, уче­т из­вест­ных прин­ци­пов и с воз­дей­ст­ви­ем:

- на при­чи­ны, вы­звав­шие за­бо­ле­ва­ние (этио­ло­ги­че­ская те­ра­пия);

- на па­то­ге­не­ти­че­ские ме­ха­низ­мы, обу­слов­ли­ваю­щие воз­ник­но­ве­ние и те­че­ние за­бо­ле­ва­ние (па­то­ге­не­ти­че­ская те­ра­пия);

- на ком­пен­са­тор­ные, саногенетические ме­ха­низ­мы, опо­сре­до­ван­но спо­соб­ст­вую­щие фор­ми­ро­ва­нию при­спо­соб­ле­ния к про­дол­жаю­ще­му­ся бо­лез­нен­но­му про­цес­су (ком­пен­са­тор­ная те­ра­пия).

Соб­ст­вен­но этио­ло­ги­че­ская те­ра­пия про­во­дит­ся вра­ча­ми психоте­ра­пев­та­ми и вклю­ча­ет ис­поль­зо­ва­ние игровой терапии, сказкотерапии, символодрамы, гипнотерапии. К этио­ло­ги­че­ской те­ра­пии мо­гут быть от­не­се­ны не­ко­то­рые другие ме­то­ды пси­хо­те­ра­пии и со­ци­аль­но-пси­хо­ло­ги­че­ской кор­рек­ции. Уст­ра­не­ние, вы­звав­шей нев­ро­ти­че­скую ре­ак­цию или со­стоя­ние, пси­хо­трав­ми­рую­щей си­туа­ции или из­ме­не­ние от­но­ше­ния к ней боль­но­го обыч­но не­по­сред­ст­вен­но, в тес­ной вре­мен­ной свя­зи спо­соб­ст­ву­ет и об­рат­но­му раз­ви­тию пси­хо­па­то­ло­ги­че­ских про­яв­ле­ний.

Принимая во внимание, что в результате воздействия психотравмирующих факторов нарушены адаптивно-развитийные системы, в лечении необходимо использовать методы воздействия на психосемантические матрицы (лексические пласты). Определение семантики психического состояния (Прохоров А.О., 2002), и ее коррекция, через развитие структур, в которых накапливается опыт, для потребностей моделирования мира и деятельности в нем. Суть успешной терапии видится в изменении характерного стиля переработки информации (Wexler, 1974).

В лечении ис­поль­зу­ет­ся лич­но­ст­но-ори­ен­ти­ро­ван­ная (ре­кон­ст­рук­тив­ная), пси­хо­те­ра­пия в двух ва­ри­ан­тах: в фор­ме ин­ди­ви­ду­аль­ной и семейной пси­хо­те­ра­пии - пре­ду­смат­ри­ва­ет­ся по­этап­ный пси­хо­те­ра­пев­ти­че­ский про­цесс - от изу­че­ния лич­но­сти па­ци­ен­та (и па­ци­ен­том, т.е., са­мо­по­зна­ние) че­рез осоз­на­ние к из­ме­не­нию - кор­рек­ции на­ру­шен­ных от­но­ше­ний боль­но­го.

Про­во­дя ис­сле­до­ва­ние, убе­ди­лись, что кли­ни­ко-но­зо­ло­ги­че­ский ме­тод пред­по­ла­га­ет со­сре­до­то­че­ние ос­нов­но­го вни­ма­ния на пси­хо­па­то­ло­ги­че­ских и со­ма­ти­че­ских по­след­ст­виях пси­хи­че­ской трав­мы, на их ро­ли в па­то­ге­не­зе син­дро­мов. В го­раз­до мень­шей сте­пе­ни раз­ра­ба­ты­ва­ет­ся про­бле­ма пси­хо­ге­ний или са­мой трав­мы как свое­об­раз­но­го фе­но­ме­на, ха­рак­те­ри­зуе­мо­го оп­ре­де­лен­ной функ­цио­наль­ной ор­га­ни­за­ци­ей, оп­ре­де­лен­ным от­но­ше­ни­ем к со­дер­жа­тель­ным эле­мен­там соз­на­ния, со­от­вет­ст­вен­но - про­бле­ма наличия, развитости мер за­щи­ты, ко­то­рыми соз­на­ние реа­ги­ру­ет на пси­хи­че­скую трав­му как на эк­зо­ген­но-дез­ор­га­ни­зую­щую его вред­ность (Рож­нов В.Е. и со­авт., 1979).

Сле­ду­ет от­ме­тить, что ме­то­до­ло­гия ис­сле­до­ва­ний проблем взаи­мо­от­но­ше­ний воз­ни­каю­щих в сис­те­ме «субъ­ект-семейная сре­да», «субъект-социум» не­со­вер­шен­на. Не нашло отражение того, что семейная сре­да своей свое­об­раз­ной спе­ци­фи­че­ской зна­ко­вой сис­те­мой, паттернами взаимодействий по­сто­ян­но влия­ет на пациента, из­ме­няя его пси­хо­фи­зи­че­ское со­стоя­ние. Семейная зна­ко­вая сис­те­ма ока­зы­ва­ет влия­ние на глу­бин­ные про­цес­сы пси­хи­че­ской дея­тель­но­сти, транс­фор­ми­руя их. Известно, что, находясь или по­па­дая в спе­ци­фи­че­скую зна­ко­вую (Со­ло­мо­ник А., 1995), сре­ду, че­ло­век реа­ги­ру­ет на те или иные ее сим­во­лы-зна­ки, ее энергоинформационные паттерны, фор­ми­ру­ет пат­терн реа­ги­ро­ва­ния, переходя в то или иное психическое состояние (его мозг по­сто­ян­но мо­де­ли­ру­ет ок­ру­жаю­щую сре­ду, и дви­жу­щая си­ла ин­стинк­та са­мо­со­хра­не­ния за­став­ля­ет че­ло­ве­ка, осоз­наю­ще­го смут­ную или яв­ную опас­ность пред­при­ни­мать по­иск за­щи­ты) (Бейт­сон Г., 1972; Бэнд­лер Д., Грин­дер Р., 1976; и др.). Че­ло­век на­хо­дит­ся в адап­ти­ро­ван­ном со­стоя­нии к ок­ру­жаю­щей сре­де, ко­гда его внут­рен­няя ин­фор­ма­ция со­от­вет­ст­ву­ет ин­фор­ма­ци­он­но­му со­дер­жа­нию си­туа­ции, т.е., име­ет ме­сто ин­фор­ма­ци­он­ное рав­но­ве­сие. Эле­мен­ты внеш­ней сре­ды все­гда име­ют зна­чи­мость, по­сколь­ку они свя­за­ны с внут­рен­ним со­стоя­ни­ем на­пря­жен­но­сти лич­но­сти. При внеш­них и внут­рен­них из­ме­не­ни­ях, не вы­хо­дя­щих за гра­ни­цы ин­ди­ви­ду­аль­но­го ин­фор­ма­ци­он­но­го уров­ня, че­ло­век ос­та­ет­ся в при­спо­соб­лен­ном со­стоя­нии, ис­поль­зуя имею­щие­ся в его рас­по­ря­же­нии под­го­тов­лен­ные фи­ло- и он­то­ге­не­ти­че­ским опы­том ре­сур­сы (Бан­да­рин Б.А., 1974; Ко­ро­ле­нок Ц.П., 1987 и др.). К мно­же­ст­ву фак­то­ров, речь идет о фи­зи­че­ских, хи­ми­че­ских, ин­фор­ма­ци­он­ных воз­дей­ст­ви­ях, че­ло­век под­го­тов­лен эво­лю­ци­он­но, через механизмы адаптации. Вы­ра­бот­ка но­вых ал­го­рит­мов по­ве­де­ния в свя­зи со зна­чи­тель­ны­ми ин­фор­ма­ци­он­ны­ми ко­ле­ба­ния­ми, или их от­сут­ст­ви­ем, тре­бу­ет от человека пе­ре­хо­да на но­вый уро­вень реа­ги­ро­ва­ния и при­спо­соб­ле­ния. Исходя из этого, необходимо придать первостепенное значение разработке информационного подхода к психической патологии во всех его аспектах.

Мозг человека представляет собой высокоспециализированную нейронную сеть. Эта сеть имеет уникальные свойства к восприятию, хранению и порождению информации. Процессы функционирования нейронной сети, т.е. сущность действий, которые она способна выполнять, зависит от величин синаптических связей. При психотравме происходит модификация параметров синапсов и количества связей между нейронами (большинство связей получают нулевые веса) (упрощению архитектуры нейронных сетей), что приводит к неограниченному росту величин параметров их ответов. Что приводит к нарушению обучения (приобретение опыта). Чем больше нейронов, тем больше число связей между ними, и тем более сложные задачи способна решить нейронная сеть. Кроме того, известно, что если используется заведомо большее число нейронов, чем необходимо для решения задачи, то нейронная сеть лучше и более точно обучится. Сутью лечебного воздействия должно быть то (направлено на), чтобы из сети были удалены все связи, имеющие нулевые веса (исключенные из обучения). Из сети удаляются все подсети, выходные сигналы которых не используются другими подсетями в качестве входных сигналов и не являются выходными сигналами сети в целом.

            Бедная в информационном отношении среда имеет минимальное количество сигналов, и информация, несомая одним из сигналов, не подкрепляется другими входными сигналами. Это приводит к тому, что при ошибке в одном входном сигнале сеть ошибается с большой степенью вероятности. При избыточном наборе входных сигналов, этого не происходит, поскольку информация каждого сигнала подкрепляется (дублируется) другими сигналами. Говоря о нейронных сетях, хотелось подчеркнуть существующую необходимость углубления нейрофизиологического аспекта в подходах к  лечению; со смещением акцента на применение нейролептиков и других лекарственных препаратов с учетом химического строения синапсов соответствующих вовлеченных нейронных сетей.

Каждое нарушение в организме, возникает от определенного социально-интеракционального процесса.            Психосоциальные обстоятельства заставляют “звучать” соответствующие функциональные системы, задействуются сознательные и бессознательные процессы психики. Комплекс психосоматических реакций в человеческом организме отражает психогенные воздействия активизацией основных биологических процессов. При осоз­на­нии "от­кло­не­ний" в здо­ро­вье за­пус­ка­ют­ся в дей­ст­вие вто­рич­ные пси­хо­ге­нии. Кро­ме это­го име­ет ме­сто столк­но­ве­ние фру­ст­ри­рую­щих пе­ре­жи­ва­ний и су­ще­ст­вую­щих впол­не ре­аль­ных, осоз­нан­ных мо­ти­вов (гордость за семью, собственные нарциссические установки и др.). Со­от­вет­ст­вен­но, мно­гие эмо­цио­наль­ные, по­ве­ден­че­ские ре­ак­ции пациентом по­дав­ля­ют­ся, вы­тес­ня­ют­ся в си­лу то­го, что всту­па­ют в про­ти­во­ре­чие с цен­но­ст­ной ори­ен­та­ци­ей.

Дан­ные проведенного ис­сле­до­ва­ния указывают, что на пер­вом эта­пе при­ори­тет­ной за­да­чей яв­ля­ет­ся как можно полное прекращение действия психогений и пер­вич­ная про­фи­лак­ти­ка фру­ст­ри­рую­щих пе­ре­жи­ва­ний у пациента по по­во­ду воз­мож­ных по­след­ст­вий для его здо­ро­вья (с учетом ус­ло­вий в его семье). На этом же пер­вом эта­пе необходимо соз­да­ние ле­чеб­но-реа­би­ли­та­ци­он­ной про­грам­мы, ко­то­рая раз­ра­ба­ты­ва­ет­ся ин­ди­ви­ду­аль­но для ка­ж­до­го боль­но­го. Лечение заключается в том, чтобы возобновить прерванные адаптивно-развитийные процессы структурализации, дифференциации, интеграции и завершить задержанный процесс психического роста (Столороу Р. и соавт., 1999). Лечение нуждается в расширении своих координат за счет  присоединения к известной триаде биологического,  психологического и социального четвертого компонента,  а именно  -  развития  адаптивно-развитийных  структур. Это предполагает введение в организационные основы лечения существенных коррекционно-развитийных компонентов. Разрабатывается и используется развивающие психотехнологии и программы, направленных на охрану развития с исключением паттернов патогенных факторов.

Конкретно в лечении существенное значение имеет использование техник арт-терапии, символодрамы. Создание изобразительных образов позволяет получить доступ к травматичному опыту. Изобразительное творчество оживляет сферу телесных ощущений, заблокированных в результате травмы, способствует выражению подавленных чувств, восстанавливает чувство собственного достоинства, позволяет восстанавливать личностные границы, ощущение контроля над ситуацией.

            На­зна­че­ние пси­хо­фар­ма­ко­ло­ги­че­ских средств на этом эта­пе мо­жет быть от­не­се­но к вспо­мо­га­тель­ным ле­чеб­ным ме­ро­прия­ти­ям. Па­то­ге­не­ти­че­ская те­ра­пия но­сит, как пра­ви­ло, не­спе­ци­фи­че­ский ха­рак­тер. На­зна­че­ние пси­хо­фар­ма­ко­ло­ги­че­ских пре­па­ра­тов и дру­гих ле­кар­ст­вен­ных средств спо­соб­ст­ву­ет ре­дук­ции тех син­дро­мов и сим­пто­мов, к ко­то­рым они име­ют тро­пизм, т.е. на ко­то­рые ока­зы­ва­ют кли­ни­че­ски вы­яв­ляе­мое пре­иму­ще­ст­вен­ное те­ра­пев­ти­че­ское воз­дей­ст­вие (прин­цип "сим­птом-ми­шень"). Од­на­ко сим­пто­мы-ми­ше­ни яв­ля­ют­ся лишь пер­вы­ми ори­ен­ти­ра­ми для под­бо­ра "клю­ча к зам­ку" (Kuhne G.E., Rennert H., 1965). Из­би­ра­тель­но вли­яя на сим­птом, те­ра­пев­ти­че­ское воз­дей­ст­вие ока­зы­ва­ет влия­ние на од­но из звень­ев па­то­ге­не­ти­че­ской це­пи па­то­ло­ги­че­ско­го про­цес­са. На­зна­ча­ют­ся и пре­па­ра­ты об­ще­био­ло­ги­че­ско­го воз­дей­ст­вия, не­по­сред­ст­вен­но не влияю­щие на пси­хо­ло­ги­че­ские и пси­хо­па­то­ло­ги­че­ские фе­но­ме­ны, но дей­ст­вую­щие опо­сре­до­ван­но че­рез так на­зы­вае­мые пер­вич­ные свой­ст­ва ин­ди­ви­да как ор­га­низ­ма и реа­ли­зую­щие по­тен­ци­аль­ные воз­мож­но­сти воз­дей­ст­вия пси­хо­ак­тив­ных средств на па­то­ге­не­ти­че­ские зве­нья бо­лез­нен­ных со­стоя­ний.

Способность человека к адаптации отличается от способности к адаптации других представителей животного мира не столько количественно, сколько качественно. Эта способность зиждется в первую очередь на умении не столько приспосабливаться, т.е. изменять себя, оставляя неизменной среду обитания, но в гораздо большей степени на умении приспосабливать, т.е. изменять среду обитания, влиять на нее и даже формировать искусственно. Психика человека способна "выходить" за физиологические пределы тела, самостоятельно создавать, использовать созданный другими инструментарий. Именно в этом и состоит процесс учения. Обучаемость есть важнейшее качество человеческой психики, состоящее в том, что психика "поглощает" инструментарий (умение владеть им), превращает его в элемент своей структуры. Причем природа инструментария достаточно универсальна, она может носить как предметный, так и абстрактный характер.

Весь лечебный процесс должен идти с учетом саногенных составляющих имеющихся у организма. Саногенный процесс представлен ведущими механизмами: адаптация и компенсация. При первых предпочтение отдается формированию окружением социально-позитивных условий среды (формирование адекватной психологической ниши), при втором – активное участие самого индивида по выработке собственно защитно-приспособительных качеств, которые будут перекрывать имеющуюся патологию.

в) Про­фи­лак­ти­ка мо­жет быть обо­зна­че­на как пре­иму­ще­ст­вен­но пер­вич­ная; она тре­бу­ет серьезных административно-организационных мер от органов управления здравоохранением.

Необходимы зна­чи­тель­ные уси­лия в ре­ше­нии мно­гих за­дач. Про­фи­лак­ти­ке как та­ко­вой все­гда уде­ля­лось су­ще­ст­вен­ное вни­ма­ние в ком­плек­се ока­за­ния по­мо­щи боль­ным. На по­след­нем (Х) ме­ж­ду­на­род­ном съез­де пси­хи­ат­ров этой про­бле­ме бы­ли по­свя­ще­ны два сим­по­зиу­ма. Об­ра­ща­лось вни­ма­ние на зна­че­ние ран­ней ди­аг­но­сти­ки, улуч­ше­ния ее ка­че­ст­ва при пер­вич­ной про­фи­лак­ти­ке (Christodoulou G.N., 1996; Jenkins R., 1996), на роль ок­ру­же­ния - на­ли­чие ско­ор­ди­ни­ро­ван­ных уси­лий - для дос­ти­же­ния оп­ти­маль­но­го уров­ня жиз­ни боль­но­го (Montenegro R., 1996), на су­ще­ст­вую­щие в це­лом труд­но­сти при про­ве­де­нии пси­хи­ат­ром та­ко­го ро­да ра­бо­ты (Goldberg D., 1996). D. Goldberg счи­та­ет, что эти труд­но­сти спе­ци­фич­ны для пси­хи­ат­рии в си­лу то­го, что пси­хи­ат­ру при­хо­дит­ся вы­но­сить "мо­раль­ное су­ж­де­ние", осо­бен­но на эта­пе осу­ще­ст­в­ле­ния мер пер­вич­ной про­фи­лак­ти­ки; на эта­пе осу­ще­ст­в­ле­ния мер вто­рич­ной и тре­тич­ной про­фи­лак­ти­ки пси­хи­атр чув­ст­ву­ет се­бя уже зна­чи­тель­но бо­лее "удоб­но". Ска­зан­ное со­от­но­сит­ся с дан­ны­ми, сви­де­тель­ст­вую­щи­ми о вы­со­ком уров­не от­вет­ст­вен­но­сти при вы­не­се­нии за­клю­че­ния вра­чом у детей.

Сле­ду­ет под­черк­нуть трудности в до­пус­ти­мо­сти вра­чеб­но­го вме­ша­тель­ст­ва в семейные взаимоотношения. В ос­но­ву про­фи­лак­ти­че­ских ме­ро­прия­тий кла­дут­ся прин­ци­пы, сло­жив­шие­ся в ме­ди­ци­не, по­ло­жи­тель­но за­ре­ко­мен­до­вав­шие се­бя на прак­ти­ке, пе­ре­ос­мыс­лен­ные с уче­том спе­ци­фи­ки пси­хо­про­фи­лак­ти­ки.

Необходимо изучить «социальную сеть», (понимаются коммуникативные связи социального комплекса) (Schenk, 1984), в которой находится пациент. Социальная сеть состоит из узлов  и соединений между ними, где узлы представляют отдельных личностей данной семьи, а связи – отношения, существующие между ними. Социальное окружение  и структура социальных отношений индивида обладают не только протективными, но и отягощающими особенностями.

Представленные данные позволяют указать ос­нов­ные на­прав­ле­ния про­фи­лак­ти­ки:

1) со­вер­шен­ст­во­ва­ние прин­ци­пов психологического и психотерапевтического консультирования. Опыт сви­де­тель­ст­ву­ет не толь­ко о це­ле­со­об­раз­но­сти, но и не­об­хо­ди­мо­сти взве­шен­но­го кон­фи­ден­ци­аль­но­го об­су­ж­де­ния "фак­то­ров рис­ка" в ка­ж­дом кон­крет­ном слу­чае. Ес­те­ст­вен­но, что та­кое об­су­ж­де­ние бу­дет ре­зуль­та­тив­ным лишь при на­ли­чии у вра­ча дос­то­вер­ной ин­фор­ма­ции об ин­ди­ви­ду­аль­но пси­хо­ло­ги­че­ских осо­бен­но­стях идентифицированного пациента и паттернов семейного взаимодействия, т.е., при прие­ме  не­об­хо­ди­мо про­ве­де­ние уг­луб­лен­но­го пси­хо­ло­ги­че­ско­го об­сле­до­ва­ния (с при­ме­не­ни­ем ме­то­дик ти­па MMPI) и обследование семьи. Та­кой под­ход соз­да­ет не­об­хо­ди­мые пред­по­сыл­ки для аде­к­ват­ной ди­аг­но­сти­ки и проведение лечения или консультации. При выявлении нарушений проводится подбор дифференцированных программ обучения, предотвращающих дальнейшее ухудшение здоровья, поведения и формирование адаптивных сторон личности.

2) пер­вич­ная про­фи­лак­ти­ка. Проведение консультирование по вопросам брака и семьи. Оценка наследственности должна  служить  поводом  к  мероприятиям, снижающим риск рождения больного ребенка. Анализ генетического материала родителей это шаг к мероприятиям на генетическом уровне. Оценка индивидуально психологических качеств будущих супругов. Рекомендации по беременности и родам, профилактика абортов. Ис­поль­зо­ва­ние пси­хо­те­ра­пии ли­цам, склон­ным к фор­ми­ро­ва­нию со­от­вет­ст­вую­щих сверх­цен­ных пе­ре­жи­ва­ний; оп­ре­де­ле­ние по­ка­за­ний в ка­ж­дом кон­крет­ном слу­чае ле­жит в сфе­ре ком­пе­тен­ции психотерапевта, психолога.

3) вто­рич­ная про­фи­лак­ти­ка. Необходим анализ текущего окружения пациента. Различное окружение заключает в себе различные системы отношений, контекст, в котором происходило развитие пациента,  является очень существенным. Учитывая, что психическая патология - это варианты и пути развития, применение лечебно-профилактических мер осуществляется в сензитивные периоды развития.

Профилактика предполагает изучение формирования, развития, структурирования информационных потоков с целью снижения критичности условий жизненных процессов в которых находится индивид. Профилактика пси­хи­че­ских на­ру­ше­ний не­воз­мож­на, как по­ка­зы­ва­ет ис­сле­до­ва­ние, без по­сто­ян­но дей­ст­вую­щей пси­хо­те­ра­пев­ти­че­ской служ­бы, ко­то­рая по­ми­мо ре­ше­ния уже упо­мя­ну­тых ак­ту­аль­ных за­дач по пре­ду­пре­ж­де­нию психической па­то­ло­гии так­же да­ет воз­мож­ность реа­ли­зо­вать на прак­ти­ке гиб­кую сис­те­му реа­би­ли­та­ции, учи­ты­ваю­щую как по­треб­но­сти па­ци­ен­та в ме­ди­цин­ской по­мо­щи, так и его п­сихическое развитие. Те­ку­щее по­ло­же­ние дел в этом от­но­ше­нии пред­став­ля­ет­ся по-сво­ему па­ра­док­саль­ным: от­сут­ст­вие по­доб­ной столь не­об­хо­ди­мой служ­бы, несмотря на необходимость в ней, то­гда как она дав­но и ус­пеш­но функ­цио­ни­ру­ет.

Не­об­хо­ди­мо от­ме­тить, что на этом эта­пе зна­че­ние име­ет во­прос о пра­виль­ной ква­ли­фи­ка­ции со­стоя­ния "пред­бо­лезнь" в нерв­но-пси­хи­че­ском от­но­ше­нии, по­сколь­ку это бу­дет иметь боль­шое зна­че­ние для всех по­сле­дую­щих со­ци­аль­ных и ме­ди­цин­ских ме­ро­прия­тий. Здесь пре­до­пре­де­ля­ет­ся ха­рак­тер взаи­мо­от­но­ше­ний ме­ж­ду па­ци­ен­том и вра­чом, так­ти­ка по­след­не­го, ме­ра до­пус­ти­мо­сти его вме­ша­тель­ст­ва и дача рекомендаций. Пси­хи­ат­ри­че­ский "яр­лык" да­же в фор­ме до­но­зо­ло­ги­че­ско­го ди­аг­но­за мо­жет стиг­ма­ти­зи­ро­вать че­ло­ве­ка и по­влечь за со­бой не­же­ла­тель­ные для не­го со­ци­аль­ные и пси­хо­ло­ги­че­ские по­след­ст­вия. Сле­дуя вра­чеб­но­му прин­ци­пу "не на­вре­ди" врач ис­хо­дит из то­го вре­да/поль­зы, ко­то­рый су­лит па­ци­ен­ту до­но­зо­ло­ги­че­ский ди­аг­ноз.

3.2. Этап на­чаль­ных про­яв­ле­ний - со­ци­аль­ный ас­пект про­бле­мы

В из­вест­ной ме­ре, этот ас­пект, уже был, за­тро­нут, и это по­нят­но, по­сколь­ку про­бле­ма является ме­ди­ко-со­ци­аль­ной. До­пол­ним эту ин­фор­ма­цию не­ко­то­ры­ми све­де­ния­ми, зна­чи­мы­ми в кон­тек­сте об­су­ж­дае­мой те­мы.

Ис­сле­до­ва­ние по­каза­ло, что име­ют­ся объ­ек­тив­ные пред­по­сыл­ки, пре­пят­ст­вую­щие реа­ли­за­ции ме­ро­прия­тий по пре­ду­пре­ж­де­нию и уст­ра­не­нию дей­ст­вий не­га­тив­ных семейных фак­то­ров:

а) паттерны поведения «значащего другого», са­ми по се­бе пред­по­ла­гаю­щие вы­со­кую ве­ро­ят­ность па­то­ген­но­го влия­ния;

б) кон­фликт в семейной сис­те­ме "муж-жена" и другие, в ос­но­ве ко­то­ро­го за­ло­же­ны в прин­ци­пе порой раз­но­на­прав­лен­ные ин­те­ре­сы сто­рон;

в) характерологические и поведенческие нарушения у лиц в окружении пациента, которые создают хроническую психотравмирующую обстановку.

На дан­ном эта­пе у родственников это про­яв­ля­ет­ся в по­нят­ных оп­ре­де­лен­ных ус­та­нов­ках на не­при­зна­ние ро­ли семейного и личностного фактора в ге­не­зе вы­яв­ляю­щей­ся па­то­ло­гии. Они представляют идентифицированного пациента (ис­поль­зо­ва­лись санк­ции, не давшие результата), указывая на от­кло­не­ния в поведении и в здо­ро­вье. Со­от­вет­ст­вен­но, у пациента в си­лу имеющихся недостаточных ресурсов, под­дер­жи­ва­ют­ся неадекватные формы адаптации.

3.3. Этап по­след­ст­вий - ме­ди­цин­ский ас­пект про­бле­мы

а) Ди­аг­но­сти­ка не пред­став­ля­ет зна­чи­тель­ные труд­но­сти. За­труд­не­ния оп­ре­де­ля­ют­ся из­вест­ной "ото­рван­но­стью" от этио­ло­ги­че­ско­го фак­то­ра, вклю­че­ни­ем па­то­ге­не­ти­че­ских ме­ха­низ­мов, под­дер­жи­ваю­щих па­то­ло­ги­че­ские со­стоя­ния.

Для диагностики этиологического аспекта, в ходе обследования пациента, составляется трансгенерационная схема его семьи (включает поколение прародителей, родителей и его собственную семью). Трансгенерационная схема представляет собой генограмму М. Боуэна (Bowen M., 1971) в ходе диагностики с ее помощью удается выяснить отношения больного с ближайшим окружением и характер протекания его психогенеза, (Система символов представляется в графической схеме, как диагностический инструмент. Трансгенерационная схема позволяет проследить многие аспекты семейного контекста). Трансгенерационная схема  представляет собой форму семейной родословной, с помощью которой записывается информация о членах семьи, основные жизненные события в трех поколениях. Схема показывает информацию о семье графически, что позволяет быстро охватить сложные семейные паттерны, является богатым источником представлений, как клинические проблемы связаны с семейными событиями, семейным контекстом и жизнью, развитием пациента. Она обеспечивает краткое резюме, о семье пациента; о нем самом.

Эта диагностическая модель семейной системы, описывает некоторые инвариантные, относительно стабильные ее характеристики, касающиеся ее строения и взаимоотношений элементов, происшедших процессов,  логику возникновения психической патологии и  дисфункций. Она дает возможность исследователю держать в голове основные процессы и ключевые события жизни и развития пациента в социуме. Эта модель представляет собой инструмент для клинических гипотез и для системной оценки. Трансгенерационная модель помогает: 1. структурировать огромную массу информации о семье пациента; 2. фиксировать основные травматичные события в семейной истории и их влияние на здоровье пациента; 3. получить картину формирования преморбида; 4. формировать представление о семейных моделях, которые перенял и использует пациент; 5. получить представление о петлях обратной связи пронизывающих его семью и порождающих его проблемы; 6) характер манипуляций. Эта модель позволяет экономить диагностическое время и дает возможность выдвигать обоснованные гипотезы (Черников А.В., 2001); указывает на пробелы в прошлой диагностике и помогает ее корректировать; помогает выделить и обобщить цели терапии и планировать саму терапию.

            Анализируется семейная история пациента, паттерны взаимодействия, взаимоотношений, события предшествующие кризису (Carter Е.А. & McGoldrick М., Orfanidis С., 1976) и «Линия основных жизненных событий», как аналог «Линии  времени» (Stanton, 1992). Методика «линия основных жизненных событий пациента» позволяет отражать в линейной последовательности значимые события вдоль временной оси жизни пациента. Составляется схема основных жизненных событий пациента (события в пренатальном и постнатальном онтогенезе пациента). К числу основных жизненных событий относятся: рождение, определение в детское дошкольное учреждение и в школу, (для женщин – время становления менструации), поступление в специальные учебные заведения, заболевание и смерть близкого родственника, поступление на работу, заключение брака, развод, рождение детей, возникновение заболеваний, изменения во взаимоотношениях в ближайшем окружении, изменения карьеры, смена места работы и жительства, совершение правонарушения и привлечение к уголовной ответственности, серьезные неудачи и успехи.

Исследуя семейную историю, отмечается возраст пациента, когда семья испытала  стрессы, и влияние этого травматического события внутри семьи на ее членов, что отражает взаимосвязь травматичного события с изменениями психосоматического здоровья членов семьи.

Диагностически необходима техника «кинетический рисунок семьи» (Burns R., Kaufman H., 1972). Она отражает «внутренние дисгармонии» гораздо точнее, чем вербальный опрос больного. Эта техника позволяет выявить чувства гнева и депрессии, бессилия и страха.

Для наглядности составляется схема информационных сред, в которых  жил и развивался пациент. Данные схемы в свою очередь оказывают ощутимую помощь в обследовании. Используется прием возрастной регрессии, в результате чего пациент охотно рассказывает о себе.

На этом эта­пе используется клинико-психопатологический подход, но со­хра­ня­ет­ся вы­ра­жен­ная за­ви­си­мость ди­аг­но­сти­че­ских вы­во­дов от по­зи­ции вра­ча. Эта от­вет­ст­вен­ность зна­чи­тель­но вы­ше по срав­не­нию с на­чаль­ным эта­пом за­бо­ле­ва­ния, по­сколь­ку вра­чу при­хо­дит­ся брать на се­бя ре­ше­ние про­блем, имею­щих от­чет­ли­вые со­ци­аль­ные по­след­ст­вия, в пер­вую оче­редь - про­веде­ние ле­че­ния, ре­ше­ние во­про­сов обучения, а в более зрелом возрасте пациента вопросы экс­пер­ти­зы тру­до­спо­соб­но­сти и др.

В целом диагноз должен отражать три аспекта: а) клинический (спектр патологических расстройств психической деятельности): б) этиопатогенетический; в) социальный.

Диф­фе­рен­ци­аль­ная ди­аг­но­сти­ка при хо­ро­шем об­сле­до­ва­нии, качественном динамическом на­блю­де­нии не пред­став­ля­ет труд­но­стей. Ди­аг­но­сти­ка со­пря­же­на с оп­ре­де­ле­ни­ем ти­па реа­ги­ро­ва­ния на бо­лезнь, что по­мо­га­ет при про­ве­де­нии ле­че­ния из­брать пра­виль­ную так­ти­ку. Со­пря­же­ние ди­аг­но­сти­ки и уче­та кон­стел­ля­ции кли­ни­ко-ди­на­ми­че­ских па­ра­мет­ров, ха­рак­те­ри­зую­щих пси­хи­че­ское и со­ма­ти­че­ское со­стоя­ние па­ци­ен­та, по­зво­ля­ет вы­брать аде­к­ват­ную так­ти­ку ле­че­ния.

б) Ле­че­ние. Модель психического  заболевания  представляет собой неравновесие или нарушенного равновесия  на  биологическом  (инстинкты, вегетативные функции, сон- бодрствование, нужды, мотивы, компоненты эмоций, мышления и др.) и социальном (аффекты,  мышление,  установки,  смыслы  и  др.) уровнях. Врач-исследователь направляет и сосредотачивает свои усилия на ликвидацию неравновесия.

Методологической основой моделей современных подходов к лечению психических расстройств является использование теории психогенеза,  отражающей закономерности нормального психического развития, концепцию патологического развития, возникающего как следствие патологического дизонтогенеза в результате биологических нарушений, деприваций, перенесенных психических травм  и психогений. Анализ этапа развития предшествовавшего появлению болезненных расстройств,  с учетом стрессов, через которые прошел больной, позволяет понять патологическое состояние.

Главнейшим аспектом, в подходе к лечению и профилактики психических расстройств, является опора на идею непрерывного развития психики. Любое недоразвитие приводит к неумению адаптироваться к существующему положению и неспособность изменяться вслед за изменяющейся ситуацией. Такой  человек не воспринимает,  умаляет значение или  даже  игнорирует информацию из окружающего.

Моделью лечения  в  целом должна быть направленность на приведение человека к тому состоянию зрелости, гармоничности и жизнестойкости, которые  сложились  бы  у  него к данному моменту. Необходимо "подтянуть" его развитие, воздействуя на структуры и процессы, которые этому способствуют. Для этого необходимо проанализировать тот период развития, в котором произошел сбой программы. Устранить факторы, препятствующие развитию и  стимулировать факторы,  запускающие механизмы функций, развитие которых необходимо сейчас. Восполнить своевременно недополученную или не усвоенную информацию, создать  оптимальные условия перехода на следующий этап развития. Достижение этого возможно при применении онтогенетически-ориентированного  метода, при котором используются те лечебно-коррекционные, развитийные методы, которые наработаны в различных психиатрических и психотерапевтических подходах.

Дисгармоничное развитие, отсутствие знаний из разных областей делают человека уязвимым в различных ситуациях. Под влиянием череды следующих друг за другом психотравм перестраивается психика с формированием ущербного мироощущения, укреплением патологических комплексов и установок, заложенных с детства в подсознание.

Существенное значение имеет реконструкция индивидуальной системы значений, образование которых обеспечивается семантическими пространствами, которые в свою очередь определяют то или иное психическое состояние и сознание человека в целом. Используются психотехнологии созданные на основе компьютерного психосемантического анализа (Смирнов И.В., и соавт. 1995). С помощью психотерапии может быть построены улучшенные психические пространства.

Лечение  проводится с учетом его цели, имеет тактику и стратегию (Вайнер И., 2002). Терапевтическая «цель» – развить дефицитарные и деструктивные части структур до конструктивной и функциональной целостности (групповая терапия, арт терапия, символодрама, НЛП), (и дать больному «цель», и чем более она будет возвышеннее, тем лучше, тогда он привлечет себе на службу логику и др.). Стратегия  связана  с такими целями,  как развитие у больного способности к осознанию им характера и истоков его неадаптивного поведения или  открытие  им  новых способов эмоционального  реагирования и мышления. Врач в состоянии непосредственно или  опосредованно  повлиять  на психическое состояние  больного и переместить центр тяжести в желаемом направлении. Стратегически врач направляет свои усилия на  психодинамические процессы, применяя тот или иной терапевтический подход полезный для генерирования терапевтических изменений (Шевченко Ю.С., 1999). Тактика заключается в использование необходимых специфических методов лечения.

Терапия направлена на формирование защитных адаптационных механизмов социального реагирования, которые поддерживают и возобновляют внутри личностную интеграцию биологических, психологических качеств пациента. Необходимо помнить об инфантилизме имеющимся у больного (инфантилизм – наряду с созреванием важных для социализации личности функциональных структур, в рудиментарном состоянии продолжают функционировать не подвергшиеся обратному развитию структуры детства). Незрелые структуры не дополняют, а замещают функции задержанных, неразвившихся систем. Поэтому наступает нарушение равновесия между структурами. Различная выраженность конституциональной основы определяет разную роль социальных влияний. (инфантилизм оказывается наиболее значимым на начальных этапах динамики состояний, уступая место в старшем возрасте психогенным и соматогенным влияниям). Позитивные социальные моменты смягчают «звучание» ядерных, конституциональных структур.

Патогенетическое понимание сущности расстройств дает возможность проведения превентивных, реадаптационных и ресоциальных мероприятий, направленных на укрепление, усиление слабых звеньев нейрофизиологического аппарата, коррекцию и предупреждение патологических сдвигов. Важным является соблюдение принципов строгой индивидуализации, этапности, комплексности, дифференцированности проводимых социотерапевтических и медикаментозных воздействий – с обязательным учетом личностной структуры, возрастного фактора, стадии динамики, глубины и продолжительности нейрофизиологических нарушений. Учитывать реакцию пациента на ближайшее микросоциальное окружение, личностные особенности, роль ведущих патогенных и предрасполагающих факторов, а также возможности лечебно-профилактического учреждения. Социально ориентированные формы психотерапевтического комплекса направлены на преодоление аномальной структуры (незрелость мышления, инфантилизм). Тренировка волевых ресурсов, акцент на прагматизме и рационализме, избегание страха перед реальными и мнимыми трудностями. Партнерские отношения, достижение растущего понимания, научения пациента эмпатии, устойчивости социальных контактов, увлеченности трудовым процессом. Достижение положительных эмоционально-окрашенных мотиваций, перестройка отношений, создание компенсаторных установок. Для достижения результатов от терапевта требуются соответствующие позиции и убеждения: 1) применение жестко структурированной терапии; 2) самое главное - эмоциональное взаимодействие между врачом и пациентом; 3) воздержание от увещеваний, убеждений и руководства. Вовремя обусловить спонтанность развития у больного эмоциональных реакций, самопонимания и способностей к самореализации.

Необходимо использовать разные подходы, т.к. нет такого пациента, который в  течение  терапевтического процесса нуждался бы в последовательном применении только одного метода. Психотерапевтические техники варьируют от пациента к пациенту и от одной стадии к другой  во время лечения  одного и того же пациента. Интегрированная система «психика» способна достигать результата через адекватные формы деятельности. Компенсация дезадаптированной психической деятельности достигается разными путями. В одних случаях возможно «исправление» функциональной деятельности звена (подсистемы), нарушения, в котором привели к дезадаптированному состоянию. В других может быть и усиление деятельности других звеньев (подсистем), которые в этом случае благодаря привлечению резервных возможностей компенсируют недостаточную активность нарушенного звена. В любом случае реализация лечебного эффекта определяется перестройкой функциональной активности системы психической адаптации. Целью терапевтического вмешательства является оптимальное воздействие как на нарушенное звено в той или иной подсистеме, так и на остальные звенья и подсистемы, с тем, чтобы усилить их роль в отношении нарушенной активности определенного звена системы.

Основная направленность психотехнологий – эффективные способы изменения поведения человека, расширение творческих способностей, оказание помощи в овладении способами обретения душевного комфорта, научение способам решения проблем, формирование способностей строить отношения в быту и на производстве и т.д.

Мозг человека представляет собой высокоспециализированную нейронную сеть. Эта сеть имеет уникальные свойства к восприятию, хранению информации. Информационное воздействие воспринимается одновременно несколькими сенсорными системами: зрение, слух, мышцы, вкус, запах. Воспринятая (введенная) информация в нейронную сеть мозга влияет порождая у индивида ощущения, представление, состояние его причастности к разворачивающемуся сценарию. Одновременно нейронная сеть изучает, воспринимает ситуацию и совершенствует свои способности к самосовершенствованию (новые эмулятор и контролер  на место старых). Процессы функционирования нейронной сети, т.е. сущность действий, которые она способна выполнять, зависит от величин синаптических связей.  Это позволяет понять механизм приобретения жизненного опыта. Нейроны у ребенка (количество и виды) такие, как и у взрослого, но разница в нарастании количества рецепторов (синаптических связей).

С самого раннего детства ребенка обучают к "правильному" осуществлению целого ряда функций, связанных с питанием, отправлениями, овладением инструментами, как мыслить и чувствовать. Мать, добивается от ребенка контроля над функциями его организма путем награды и наказания. В тоже время надо отметить, что обучение человеческого мозга, происходит и без учителя: на зрительные, слуховые, тактильные и прочие рецепторы поступает информация из окружающей среды. Что при этом происходит? Происходит обучение нейронных сетей, внутри нервной системы происходит некая самоорганизация. От того, насколько качественно будет выполнено обучение и самообучение, зависит способность сети решать поставленные перед ней проблемы в жизни индивида.

Существует великое множество различных алгоритмов обучения, которые делятся на два больших класса: детерминистские и стохастические. В первом из них подстройка весов синаптических связей представляет собой жесткую последовательность действий, во втором – она производится на основе действий, подчиняющихся некоторому случайному процессу. В терапии должна использоваться динамическая подстройка весовых коэффициентов синапсов, в ходе которой выбираются, как правило, наиболее слабые связи и изменяются на малую величину в ту или иную сторону. Для закрепления сохраняются только те изменения, которые повлекли уменьшение ошибки на выходе всей сети.

Алгоритмы обучения изменяют  структуру нейронной сети, то есть количество активных нейронов и их взаимосвязи. Такие преобразования правильнее назвать - самоорганизацией. Очевидно, что подстройка синапсов проводиться на основании информации, доступной в нейроне, то есть его состояния и уже имеющихся весовых коэффициентов синапсов. Исходя из этого соображения и, что более важно, по аналогии с известными принципами самоорганизации нервных клеток должны быть, построены алгоритмы обучения нейронной сети.

Обучение обычно строится так: существует набор примеров с заданными ответами. Эти примеры предъявляются. Нейроны получают по входным связям сигналы – «условия примера», преобразуют их, несколько раз обмениваются преобразованными сигналами и, наконец, выдают ответ – также набор сигналов. Отклонение от правильного ответа штрафуется. Обучение состоит в минимизации штрафа как (неявной) функции связей.  Эффективное обучение происходит в измененном состоянии сознания. Перспективным является использование биологической обратной связи.

Мозг учиться постоянно, и для обучения необходима «обучающая среда». Она (нейронная сеть) запоминает, а затем воспроизводит поведение индивида в ситуациях, которые ей известны. Для лечения и улучшения процессов психического развития необходимо использовать подход, который бы способствовал выбору слоев нейронной сети и их обучение путем изменения в ней веса рецепторов. Лечение = обучение нейронной сети, таким образом, чтобы произошло (достижение) преобразования механизмов болезненного отражения действительности. Необходимы технологии, использующие биологически обратную связь, которые прицельно воздействовали на нейронные сети. Существуют, по механизмам активности, бинарные и аналоговые нейронные сети. Первые из них оперируют с двоичными сигналами, и выход каждого нейрона может принимать только два значения: логический ноль ("заторможенное" состояние) и логическая единица ("возбужденное" состояние). В аналоговых сетях выходные значения нейронов спо­соб­ны принимать непрерывные значения. Выделяют нейронные сети по временному принципу: синхронные и асинхронные. Сети с непрерывным временем и сети с дискретным асинхронным временем. Сети с дискретным временем, функционирующие синхронно. В первом случае в каждый момент времени свое состояние меняет лишь один нейрон. Во втором – состояние меняется сразу у целой группы нейронов, как правило, у всего слоя. Можно сказать, что работа сетей сводится к классификации (обоб­щению) входных сигналов, принадлежащих n-мерному гипер­про­странству, по некоторому числу классов. Это происходит путем разбиения гипер­про­стран­ства ги­пер­плоскостями.

Выделяют сети прямого распространения (сети без циклов) и сети с циклами (ациклические сети и сети с циклами). У первых сигналы поступают на элементы первого (входного) слоя и, проходя по связям, доходят до элементов последнего слоя. После ухода сигналов с последнего слоя все элементы сети оказываются «обесточенными» (ни по одной связи сети не проходит ни одного сигнала). Сложнее обстоит дело в сетях с циклами. В случае общего положения, после подачи сигналов на входные элементы сети по связям между элементами, входящими в цикл, сигналы циркулируют сколь угодно долго. Среди сетей с циклами существует еще одно разделение, сильно влияющее на способ функционирования сети: равновесные сети с циклами и сети с ограниченными циклами.

Патологические состояния это результат изменений функциональных систем, изменения взаимодействия между собой и факторами социального поля. За счет, перестройки функциональных систем, можно восстановить нарушенные, и даже пораженные психические функции (Лурия А.Р., 1973). Используются перестройки внутрисистемные и межсистемные (включение процесса высшего уровня или замена выпавшего  звена  функциональной  системы  новым звеном). Опора  на  сохранные звенья  в структуре,  внешнее программирование восстанавливаемой функции.

С учетом того, что функциональная система может попеременно находиться то в "гипнотическом" состоянии,  и тогда она воспринимает,  накапливает информацию, и "закрытом" состоянии, когда она просто отражает информацию - идет ее изменение с использованием методов и приемов приведение ее в оптимальное состояние.

Для лечения используются различные методы создания «искусственных» антисистем (Крыжановский Г.Н., 1997). К примеру: активирование системы (световые  датчики-эпифиз  и др.),  световым раздражением проводится воздействие на соответствующую функциональную систему, что ведет к уменьшению и даже исчезновению депрессивного синдрома. С помощью методов гипнотерапии создается  антисистема (установка,  которая представляет собой искусственную антисистему). Она формируется в мозге через вторую сигнальную  систему и  имеет  специфическую направленность против лежащей в основе психопатологического синдрома патологической системы. К  «искусственным» антисистемам относятся и возникающие у самого больного способы психологической защиты от патологических проявлений; их  необходимо  использовать и развивать. Запустить "генеративный" процесс  на  более  высоком уровне организации  системы,  чем находится патологическая система или совокупность систем. Это будет способствовать максимальному объему  самоорганизации и интеграции на глубинных уровнях всего человека или суперсистемы (Гриндер Дж., Бэндлер Р.,  1981;  Дилтс Р.,  1983).

Используются стратегии лечебного психогенного воздействия:  манипулятивная,  императивная и развивающая. Манипулятивное - подсознательное стимулирование в обход внутреннего контроля. Императивная  стратегия не затрагивает глубинных структур личности, а поддерживает имеющиеся когнитивные структуры. Развивающая стратегия ориентирована на  долгосрочный  эффект,  на  изменение личности и осуществляется в процессе длительного диалогового контакта с пациентом (Бьюдженталь Дж., 2001).

Лечение, не достигнет успеха, если не будет реконструирован исходный травматичный момент наряду с аффектом, ассоциированным с ситуацией травмы. Цель терапии травм случившихся в детстве: переработка, переосмысление и закрытие эмоциональных травм, преодоление запрограммированности поведения и жизненных выборов. Подход к достижению целей предусматривает проведение когнитивных и поведенческих методик с учетом стадий терапии. На начальной стадии раскрытие подавленных травматических воспоминаний, проработка травматических переживаний, абреакций сопровождается ухудшению состояния, углублению регрессии и дисфункций. Об этом надо знать и принять необходимые меры по смягчению состояний. В зависимости от силы Эго пациента на проведение первой стадии лечения может потребоваться от нескольких месяцев до 2-3 лет. Многие пациенты удовлетворяются проводимым лечением, если наступает улучшение в аффективном и когнитивном функционировании. На средней стадии лечении, цели включают: - обсуждение травм, если пациент способен облечь в слова травматический опыт; способность понимать смысл того, что с ним произошло и коррекция когнитивных нарушений. Пациенту оказывается помощь в создании интегрированного воспоминания о том, что с ним произошло, и что пережитые им чувства означали в действительности. Необходимо стремиться к тому чтобы пациент смог осознать: - травма случилась много лет назад; - он выжил благодаря силе своей нервной системе; - сегодня ничего подобного из прошлого с ним не происходит. Снять, если имеется, чувство его вины в происшедшем с ним. Затем пациенту показывается, что травма не разрушила его самооценку. Если пациент не может облечь в слова травматические переживания, используются невербальные методики. Они включают: десенсетизации, реструктуризации, дезактуализации чувств, применение методики движения глазных яблок, телесноориентированные методики, танцевальная терапия. Взаимодействуя с врачом, пациент учиться тому, что он может и должен переносить связанную с переживаниями боль. Посредством контролируемого и координируемого переживания интенсивных аффектов связанных с травмой, пациент сможет уменьшить интенсивность своих страхов, боли. В дальнейшем врач может помочь пациенту найти необходимые слова для описания своих переживаний и придать им смысл. Только посредством взаимоотношений с врачом пациент может сталкиваться с воспоминаниями контролируемым образом, путем построения прочных, доверительных, гарантирующих безопасность взаимоотношений с ним.

До терапии у пациентов восприятие  заполнено неверными идеями и искажениями в отношения себя самого и окружающего его мира. Они могут касаться идентичности, компетентности, веры, силы и контроля, автономии и системы ценностей. Врач подводит пациента к переоценке предшествующего понимания того, каким образом существует реальный мир. Средняя фаза лечения может занять 1-3 года.

Лечение средней стадии крайне сложно. Вообще лечение не должны проводить начинающие врачи или даже опытные, не прошедшие специального тренинга и наблюдения за несколькими пациентами.  

Цели заключительной стадии лечения: - пережить, простить, позволить уйти прошлому; - установить и поддерживать более здоровые взаимоотношения; - укрепление идентичности; - завершить терапию и пережить «утрату» врача.

Лечебно-реабилитационный процесс в "психотравматологии" представляет собой комплекс воздействий на разных уровнях (клиническом, психологическом, индивидуално-типологическом,   социально-психологическом), предусматривает выделение интегральных системных единиц анализа и, соответственно, ключевых «мишеней» (Дмитриева Т.Б., Тихоненко В.А., 2001).

Психическая травма, психогении действуют на инстинктивную сферу, прежде всего инстинкт самосохранения. Инстинкт сопряжен с аффективной сферой. Особенное внимание уделяется аффектам пациента. Необходимо обнаружить аффект в рассказе пациента и освободить аффект от искажений. Снятие аффективной напряженности, т.е. того, что кумулировалось психогениями. На следующем этапе аффект должен быть признан и пережит на телесном уровне; наконец для аффекта должно быть найдено вербальное выражение, он должен быть выражен вербальными средствами и встроен в структуру повествовательной истории индивида – истории его жизни (Калшед Д., 2001). Придается значение символическому пациента. Символическое -  в  нем  организуется,  сохраняется  и передается чувственный опыт. Существенные результаты достигаются за счет использования метафоры. С помощью метафоры осуществляется переход от диссоциации к интеграции психической деятельности больного.

Существенное значение также имеет использование техник арт-терапии. Творчество оживляет сферу чувств, заблокированных в результате травмы, способствует их выражению, позволяет восстанавливать границы «Я». Существенные результаты дает групповая арт-терапия.

Многообразные виды и уровни активности субъекта образуют целостную систему внутренних условий,  которые представляют собой сложные интегративные образования,  через которые только и действуют лечебные влияния. Воздействуя с помощью «личностно-ориентированной» (реконструктивная), психотерапии достигаются позитивные  личностные  изменения  в виде реконструкции и гармонизации нарушенной системы отношений за счет коррекции неадекватных когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов (Шевченко Ю.С., 1999).

Лечение предусматривает прохождение нескольких стадий: 1) стадия отработки способности к регрессии к травматичным воспоминаниям; 2)стадия проработки травмы и разрешения диссоциативных механизмов защиты; в этой фазе занимающей центральное место в лечении, больному необходимо решить несколько задач, в том числе обратиться к воспоминаниям и разобраться в них, восстановить связи состояниями идентичности; принять болезненные воспоминания, которые ранее избегались, отвергались; 3) стадия интеграции проработанных травматичных состояний с состояниями приобретенной адаптивности; 4)стадия постинтеграционной терапии: восстановление и компенсация дефектов, оставленных годами псевдоприспособления, достигнутого посредством диссоциативных стратегий.

Одно из важнейших положений для лечения больных - это положение о  самоорганизации  и саморегуляции психической  деятельности. При наличии достаточного числа сложно взаимодействующих элементов в результате данного взаимодействия на месте хаоса самопроизвольно рождается порядок. Преодоление патологического  состояния  через  его дестабилизацию (путем депривации сна,  шоковая терапия). Применение методов направленных на дестабилизацию,  на "расшатывание"  и  редукции  патологической системы приводят к ее подавлению и исчезновению. Лечение психических заболеваний это регрессия, открытие патологических структур и их реструктурализация. Идет обращение к прошлому больного,  в котором были  особенности того или иного этапа онтогенеза,  с учетом "критических" точек: пребывание в детском саду,  поступление в школу,  рождение собственного ребенка, заключение или распад брака и т.д. В работе с настоящим и прошлым пациента врач в своих мероприятиях использует, таким  образом,  онтогенетически-ориентированный  подход. При этом, идет сочетание двух разнонаправленных процесса:  оживление онтогенетически ранних форм коммуникации,  мышления, аффектов и активное включение их в процесс адаптивной перестройки психики с использованием ранее не  использованных ее резервов и одновременная стимуляция освоение больным более зрелых индивидуальных психосоциальных механизмов функционирования, которые находятся в "зоне ближайшего развития" (по Л.С. Выготскому). Добиться отреагирования - разрешение психологического конфликта с помощью преобразования вызывающих тревогу импульсов (иногда отреагирование носит характер сопротивления).

Помочь пациенту прояснить,  исследовать и понять механизм влияния на его поведение, состояние нереалистических чувств,  установок  и  побуждений. Врач указывает на искажения реальности,  что его  поведение  необычно  и требует рациональной  оценки. Обращает  его  внимание  на  то,  что его "чувствующее Я" полностью доминирует и отсутствует работа "наблюдающего Я". Помочь  понять пациенту,  как и почему, он склонен, искаженно воспринимать отношения к нему других людей. Позитивный регресс к ранним уровням функционирования:  вербальной и невербальной  экспрессивности,  ситуативно-личностной  коммуникации, наглядно-действенного мышления,  онтогенетически ранних механизмов регуляции поведения включает катарсическое отреагирование тех или  иных конфликтов, травм,  психогений  и  восполняет,  гармонизирует ущербный опыт больного в плане социального  функционирования. Процесс  регресса, возвращение к онтогенетическим ранним формам психического функционирования является необходимым  условием  исправления  дефектов  адаптивно - развитийных систем,  возникших  от травм,  психогений,  депривации на предыдущих этапах онтогенеза. Известно, что то, что пропущено, не сформировано в  соответствующий период развития при столкновении с определенными факторами среды проявит свою недостаточность. Пропущенное  не компенсируется автоматически  в  старшем возрасте,  оно требует сложных, специальных воздействий.

Хорошим достижением в лечении будет -  освоение  больным  навыков самоконтроля,  самонаблюдения,  нового взгляда на себя со способностью анализировать свое прошлое и настоящее с целью более эффективного поведения в будущем. Лечебно-восстановительные мероприятия расширяются за счет оптимизации созревания психических функций и структур личности  в  соответствии с возрастными закономерностями онтогенеза. Соответственно актуальные проблемы пациента решаются как за  счет рассмотрения их причин в прошлом,  в данный момент с вовлечением больного в процесс развития.      Воздействие направляется  на мотивационные системы,  аффективные, конкретно-образное и абстрактно-логическое мышление, на механизм вероятностного прогнозирования и антиципации,  самосознание с его установками и смыслами, организацию поведения.

Выздоровление или ремиссия при психических расстройствах - восстановление регуляторных процессов в результате перепрограммирования. Пси­хо­те­ра­пев­ти­че­ское воз­дей­ст­вие на­прав­ле­но на тот ком­по­нент от­но­ше­ний лич­но­сти, ко­то­рый ну­ж­да­ет­ся в кор­рек­ции - это ли­бо по­зна­ва­тель­ный, ли­бо эмо­цио­наль­ный, ли­бо по­ве­ден­че­ский. При не­об­хо­ди­мо­сти воз­дей­ст­вия на по­зна­ва­тель­ный ас­пект - про­во­дит­ся се­анс пси­хо­те­ра­пев­ти­че­ской бе­се­ды по Duboi P., ко­гда боль­но­му, не пы­та­ясь убе­дить сра­зу в пси­хо­ген­ном про­ис­хо­ж­де­нии сим­пто­мов, ло­ги­че­ски ар­гу­мен­ти­ру­ет­ся не­обос­но­ван­ность стра­хов, их воз­ник­но­ве­ние в свя­зи с от­сут­ст­ви­ем дос­то­вер­ной ин­фор­ма­ции о вред­но­стях; а о функ­цио­наль­но­сти рас­стройств - да­ет­ся ис­чер­пы­ваю­щее объ­яс­не­ние с при­вле­че­ни­ем дан­ных об­сле­до­ва­ния. При не­об­хо­ди­мо­сти воз­дей­ст­вия на эмо­цио­наль­ную сфе­ру при­ме­ним геш­тальт под­ход, ко­гда боль­но­му пред­став­ля­ет­ся ме­то­ди­ка пе­ре­жи­ва­ния сво­его со­стоя­ния "здесь и сей­час", что­бы осоз­нать свои эмо­ции и воз­мож­ность ими управ­лять, воз­мож­ность мо­ди­фи­ци­ро­вать спо­соб сво­его пе­ре­жи­ва­ния. При воз­дей­ст­вии на по­ве­ден­че­ский ас­пект, мо­гут быть ис­поль­зо­ва­ны се­ан­сы по­ве­ден­че­ской пси­хо­те­ра­пии (7-10 се­ан­сов). На пер­вом из них в со­стоя­нии глу­бо­кой ре­лак­са­ции па­ци­ент вы­зы­ва­ет у се­бя пред­став­ле­ние о си­туа­ци­ях, в ко­то­рых он ис­пы­ты­ва­ет на­пря­же­ние, чув­ст­во стра­ха, за­тем по­сред­ст­вом уг­луб­ле­ния ре­лак­са­ции - сни­ма­ет воз­ник­шую тре­во­гу. Пред­став­ле­ния си­туа­ций в во­об­ра­же­нии осу­ще­ст­в­ля­ет­ся от са­мых лег­ких, до са­мых труд­ных; про­ра­ба­ты­ва­ет­ся по­сте­пен­но от се­ан­са к се­ан­су.

Курс пси­хо­те­ра­пии на­чи­на­ет­ся с ин­ди­ви­ду­аль­ных за­ня­тий, где уточ­ня­ют­ся осо­бен­но­сти, сис­те­ма ус­та­но­вок и от­но­ше­ний лич­но­сти. За­тем це­ле­со­об­раз­но вклю­че­ние боль­но­го в груп­пу кол­лек­тив­ной пси­хо­те­ра­пии, где воз­мож­но про­ве­де­ние разъ­яс­ни­тель­ных бе­сед о спо­со­бах борь­бы со сход­ны­ми для всех боль­ных в груп­пе бо­лез­нен­ны­ми ус­та­нов­ка­ми и ана­ли­за пу­тей пре­одо­ле­ния имею­щих­ся бо­лез­нен­ных про­яв­ле­ний. При на­зна­че­нии пси­хо­те­ра­пев­ти­че­ско­го ле­че­ния, без­ус­лов­но, не­об­хо­ди­мо учи­ты­вать тип пси­хо­ге­ний. Дос­та­точ­но про­дук­тив­ны и та­кие ме­то­ди­ки как на­прав­лен­ное фан­та­зи­ро­ва­ние, кор­рек­ция "лич­но­ст­ной ис­то­рии", пси­хо­те­ра­пев­ти­че­ская ме­то­ди­ка по К. Род­жер­су, кор­рек­ция убе­ж­де­ний по К. Ан­д­ре­ас и С. Ан­д­ре­ас (1993), ко­то­рые из­ме­ня­ют, пе­ре­страи­ва­ют сис­те­му от­но­ше­ний боль­но­го к ок­ру­жаю­ще­му, че­рез ие­рар­хию пси­хо­ло­ги­че­ских ус­та­но­вок (Рож­нов В.Е., 1979).

В лечении используются механизмы саногенеза и учет регистра нарушений. При невротическом регистре используются различные виды психотерапии и могут быть рекомендованы препараты, направленные на стимуляцию нейромедиаторных процессов адаптивного характера. Используются психотерапевтические методы, которые моделируют структуры личностного роста. При патохарактерологическом могут быть рекомендованы лекарственные средства, способные благодаря механизму своего действия моделировать эндогенные компенсаторные механизмы. При реактивно-психотическом регистре необходимо выбирать препараты, действие которых проявляется на уровне нейромедиаторных процессов стимулирующих процессы адаптации (применимы препараты антагонисты дофамина, селективные стимуляторы D2-рецепторов), препараты, повышающие норандренэргическую, дофаминергическую передачу, ингибиторы моноаминооксидазы.

Ком­пен­са­тор­ная те­ра­пия пре­ду­смат­ри­ва­ет на­зна­че­ние мно­гих ле­кар­ст­вен­ных средств и те­ра­пев­ти­че­ских ме­то­дов, ко­то­рые ос­лаб­ля­ют или ни­ве­ли­ру­ют бо­лез­нен­ные про­яв­ле­ния. Раз­лич­ные ме­то­ды и сред­ст­ва соз­да­ют ши­ро­кие воз­мож­но­сти обос­но­ван­ной раз­ра­бот­ки ин­ди­ви­ду­аль­но­го те­ра­пев­ти­че­ско­го пла­на. При этом долж­на учи­ты­вать­ся ди­на­ми­ка за­бо­ле­ва­ния в це­лом и ве­ду­ще­го пси­хо­па­то­ло­ги­че­ско­го сим­пто­мо­ком­плек­са, со­ма­ти­че­ско­го со­стоя­ния. Ле­че­ние по су­ще­ст­ву про­во­дит­ся по прин­ци­пам "сим­птом-ми­шень"; еще раз под­черк­нем, что в ле­че­нии важ­на роль пси­хо­те­ра­пев­ти­че­ских ме­то­дов. Ос­нов­ная же про­бле­ма ле­че­ния на этом эта­пе, как уже бы­ло ска­за­но, со­сто­ит в оцен­ке ге­не­за.

Если редуцировать стресс, то частота, интенсивность и продолжительность психотических симптомов уменьшается. Используются методы когнитивной терапии. С их  помощью производится модификация убеждений, что отражается на уменьшении галлюцинаций и бреда (МакМаллин Р., 2001).

В подходах к лечению используется системный подход. Пациент функционирует, в системе - семья – это закрытая система, со своими связями. «Врач – пациент» открытая система с новыми энергоинформационными каналами. В процессе лечения в этой системе происходит перераспределение информации и энергии между элементами систем, в результате происходит совершенствование обратной связи; формирование и движение к новой цели; повышение степени структурности. Происходят изменения на уровне: а) личностном (изменение состояния, системы смыслов; способах реагирования и др.); б) межличностном (изменения в отношениях со значимыми лицами); в) социальном (в семье, профессиональном окружении, в широком социальном окружении). При взаимодействии врач-пациент происходит мобилизация психических структур (мотивационные, аффективные, когнитивные), и их трансформация в более функционально адекватные. Терапевтические мероприятия направлены на достижение зрелости защитных механизмов.

Лечебные ме­ро­прия­тия  вто­рого эта­па ле­чеб­но-реа­би­ли­та­ци­он­ной про­грам­мы ос­но­вы­ва­ют­ся на дан­ных кли­ни­че­ско­го те­че­ния за­бо­ле­ва­ния. Ле­че­ние - дли­тель­ное, с воз­дей­ст­ви­ем на пси­хи­че­ские и со­ма­ти­че­ские зве­нья бо­лез­нен­но­го про­цес­са и мно­гие сис­те­мы ор­га­низ­ма. Ис­поль­зу­ют­ся те же прин­ци­пы и ме­то­ды с уче­том ха­рак­те­ра и ти­па внут­рен­ней кар­ти­ны бо­лез­ни. Этап за­кан­чи­ва­ет­ся за­кре­п­ле­ни­ем дос­тиг­ну­тых ре­зуль­та­тов и про­ве­де­ни­ем кор­рек­ции де­за­дап­тив­ных сте­рео­ти­пов меж­лич­но­ст­ных от­но­ше­ний, пе­ре­строй­кой цен­но­ст­ных ори­ен­ти­ров, вы­ра­бот­кой по воз­мож­но­сти аде­к­ват­но­го от­но­ше­ния к се­бе и ок­ру­жаю­щей дей­ст­ви­тель­но­сти. Си­туа­ция ле­че­ния все­гда пред­по­ла­га­ет учет уров­ня во внут­рен­ней кар­ти­не бо­лез­ни - это: а) сен­зи­тив­ный или эмо­цио­наль­ный уро­вень; б) ин­тел­лек­ту­аль­ный; в) мо­ти­ва­ци­он­ный. Про­грам­ма пси­хо­кор­рек­ци­он­но­го воз­дей­ст­вия стро­ит­ся с ис­поль­зо­ва­ни­ем прин­ци­пов кон­цеп­ции реа­би­ли­та­ции, раз­ра­бо­тан­ной Ка­ба­но­вым М.М. (1978).

Стремление к оптимальной модели психического статуса  больного  к моменту окончания лечения является не та мотивационная, эмоциональная, интеллектуальная и поведенческая структура,  которая была до  болезни, а, та, которая сформировалась бы к этому моменту. Деонтологически не оправдано  "стабилизировать"  больного  на  том уровне,  где  он  более  или менее адаптировался. Необходимы постоянные усилия по развитию психических структур больного, изменение окружающей его среды.     Целью лечения является формирование новых, лучших реакций на требования внешнего мира.

 в) про­фи­лак­ти­ка - боль­шие труд­но­сти в про­ве­де­нии. При­ме­ня­ют­ся ме­ди­ка­мен­тоз­ные и не­ме­ди­ка­мен­тоз­ные фор­мы. Ме­ди­ка­мен­тоз­ная - про­во­дит­ся имею­щи­ми­ся вы­со­ко­эф­фек­тив­ны­ми психотропными пре­па­ра­та­ми (пролонги), при­ем ко­то­рых пре­ду­пре­ж­да­ет или смягчает возникновение приступа или эпизода психического расстройства. Эти пре­па­ра­ты не­об­хо­ди­мо со­че­тать с прие­мом тран­кви­ли­за­то­ров и ан­ти­де­прес­сан­тов. Как пра­ви­ло, эти пре­па­ра­ты при­ни­ма­ют­ся длительно. По­ка­за­но и на­зна­че­ние сим­пто­ма­ти­че­ских средств (ан­ги­о­про­тек­то­ров, ноо­тро­пов и др.).

Го­во­ря о реа­дап­та­ции и реа­би­ли­та­ции, боль­ных с рас­строй­ства­ми пси­хи­че­ской дея­тель­но­сти на этом эта­пе, сле­ду­ет учи­ты­вать, что эти по­ня­тия в от­но­ше­нии дан­ной ка­те­го­рии боль­ных име­ют свое со­дер­жа­ние. Глав­ной за­да­чей реа­дап­та­ции и реа­би­ли­та­ции яв­ля­ет­ся соз­да­ние хо­ро­ших ус­ло­вий жиз­ни в се­мье, воз­вра­ще­ние к по­силь­но­му про­дук­тив­но­му и со­ци­аль­но-по­лез­но­му тру­ду (Авер­бух Е.С., 1969; Лутова Н.Б., 2001).

В основе наблюдаемых отклонений психической деятельности от нормы лежат факторы, расположенные в разных плоскостях: внутри и вне индивида. Отсюда и проведение соответствующих мероприятий.

Не­ ме­ди­ка­мен­тоз­ные ме­то­ды про­фи­лак­ти­ки вклю­ча­ют в се­бя: за­ня­тие фи­зи­че­ской куль­ту­рой; тре­ни­ров­ка пси­хи­че­ских функ­ций (ис­поль­зо­ва­ние раз­лич­но­го ро­да ин­тел­лек­ту­аль­ных иг­ро­вых мо­мен­тов); са­мо­стоя­тель­ное за­ня­тие пси­хо­фи­зи­че­ской са­мо­ре­гу­ля­ци­ей.

Главным в профилактике снизить социально-экономический и экологический прессинг внешней среды. Добиться позитивных сдвигов за счет интенсификации превентивных мероприятий, реализации на деле стратегий оказания специализированной помощи. Решение проблем психической патологии – коренное переустройство жизни человека в социуме.

3.4. Этап от­да­лен­ных по­след­ст­вий - со­ци­аль­ный ас­пект про­бле­мы.

К уже от­ме­чен­ным про­бле­мам на этом эта­пе при­сое­ди­ня­ют­ся те, ко­то­рые яв­ля­ют­ся след­ст­ви­ем не­бла­го­при­ят­но ме­няю­ще­го­ся по­ло­же­ния че­ло­ве­ка (как в от­но­ше­нии здо­ро­вья, так и со­ци­аль­но­го ста­ту­са):

1) про­бле­ма ин­ди­ви­да - "больной ни­ко­му не ну­жен", страх по­те­рять ра­бо­ту во­об­ще ли­бо по­ни­зить­ся по слу­жеб­ной ле­ст­ни­це, от­сут­ст­вие уве­рен­но­сти в воз­мож­но­сти при­спо­со­бить­ся на но­вом мес­те, не ­га­ран­ти­ро­ван­ность бу­ду­ще­го (в пла­не по­лу­че­ния хо­ро­шей пен­сии и т.д.), сни­же­ние уров­ня ма­те­ри­аль­но­го обес­пе­че­ния. Распад семьи, отвержение родственниками;

2) про­бле­мы об­ще­ст­ва по обес­пе­че­нию за­трат на ле­че­ние и па­тро­наж пси­хи­че­ски боль­ных.

Та­ким об­ра­зом, ана­лиз всей со­во­куп­но­сти за­тро­ну­тых про­блем еще раз под­твер­жда­ет не­об­хо­ди­мость ор­га­ни­за­ции спе­циа­ли­зи­ро­ван­ных (пси­хо­те­ра­пев­ти­че­ских и пси­хи­ат­ри­че­ских), функ­цио­наль­ных под­раз­де­ле­ний в струк­ту­ре ле­чеб­ных уч­ре­ж­де­ний, ко­то­рые за­ни­ма­ют­ся ока­за­ни­ем ме­ди­цин­ской по­мо­щи больным.

Пред­ла­гае­тся руководствоваться системными представлениями и прин­ци­пами сис­тем­ной оцен­ки кли­ни­ко-ди­на­ми­че­ских за­ко­но­мер­но­стей фор­ми­рования пси­хи­че­ской па­то­ло­гии с использованием «осевого подхода». Теоретическим обоснованием его служат  представления,  выработанные на основе синтеза знаний из различных областей научного исследования и развиваемые целым рядом  современных  психиатров, нейрофизиологов, психологов.

1.Ось: времени (пренатальный и постнатальный онтогенез; особенности протекания возрастных этапов; структура жизненных событий на возрастных этапах; повторяющиеся эмоциональные и когнитивные паттерны развития).

2.Ось: вид (депривации, травмы и психогений), фрагмент воздействия несущий основной смысл или его отсутствие  (информационный удар в виде травмы, психогений).

3.Ось: фокус взаимодействия, интерперсональные матрицы (патохарактерологические особенности родственников; значащий другой; отношения окружающего; Я; внешняя среда - внутренняя реальность).

4.Ось: вид дезадаптации или тип патологического развития (умственная отсталость; расстройства личности; шизофрения и др.). Способы ответа на травмы, уровни реагирования (непосредственное отреагирование в поведении, импульсивные реакции, формирование «ложного Я», психосоматические расстройства; способ через внутрипсихического дистанцирования или отставленности, механизмы симптомообразования). Структура патологических психических процессов (симптомы и синдромы психических расстройств).

5.Ось: медицинский и социальный аспект по­строе­ния сис­те­мы ле­чеб­но-про­фи­лак­ти­че­ских ме­ро­прия­тий.

Ис­поль­зо­ва­ние системных представлений  при по­строе­нии сис­те­мы ле­чеб­но-про­фи­лак­ти­че­ских ме­ро­прия­тий, мо­гут су­ще­ст­вен­но по­вы­сить эф­фек­тив­ность ох­ра­ны здо­ро­вья.