Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Социодинамическая психиатрия >> ЧАСТЬ II ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПСИХИАТРИИ Глава 1 СОЦИОДИНАМИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ КАК НОВАЯ ПАРАДИГМА В ПСИХИАТРИИ В энциклопедическом словаре Webster (1989) п...

ЧАСТЬ II ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПСИХИАТРИИ Глава 1 СОЦИОДИНАМИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ КАК НОВАЯ ПАРАДИГМА В ПСИХИАТРИИ В энциклопедическом словаре Webster (1989) парадигма определяется как "набор форм, все из которых содержат особый элемент". В науке парадигма представляет общепринятую точку зрения на природу рассматриваемых явлений. Специалисты, работающие в любой отрасли и в данном случае в области психиатрии, всегда находятся в пределах существования определенной парадигмы. Необходимость проведения любого рода исследования в рамках именно этой парадигмы не вызывает у них сомнений. Более того, у большинства специалистов не возникает вопроса о причине своей принадлежности к существующей парадигме. Эта константа устанавливается как бы априори, являясь аксиомой, принятой в данном профессиональном сообществе. Работа в такой парадигме предъявляет специалистам требование, касающееся необходимости анализа любых проблем с использованием только тех методов, которые приняты в этой парадигме. Даже вопросы повышения квалификационной компетентности специалистов решаются в рамках действующей парадигмы, ибо она определяет свою же собственную сущность, способы воздействия на свое содержание и запреты на действия, противоречащие условиям ее существования. Любая наука, находящаяся "внутри" приемлемой парадигмы, является "нормальной". При этом сама парадигма определяет методы, используемые для решения поставленных вопросов; необходимость разработки новых направлений; критерии решения проблемы, например, что можно считать выздоровлением в психиатрии. В круг задач, определяемых парадигмой, входит и такая, как возможность и степень решения той или иной проблемы. Проблемы, определяемые парадигмой и входящие в ее структуру, признаются всем научным сообществом, принимающим ее как основу своей деятельности. Любое отклонение от существующих в парадигме положений непозволительно и может объясняться некомпетентностью или невежеством конкретного специалиста, которому в данной ситуации рекомендуют повысить свою квалификационную компетентность. Если специалист, несмотря на предпринимаемые попытки, продолжает придерживаться взглядов, не укладывающихся в правила парадигмы, это может быть расценено также как следствие таких причин, как его моральная несостоятельность, личностные отклонения, подверженность деструктивным влияниям или даже его психическое нездоровье. Классическая, ортодоксальная психиатрия находится в рамках парадигмы, центрированной на болезнь, и исходит из положения, что психические нарушения всегда вызываются специфическими органическими в широком смысле мозговыми заболеваниями. Andreasen в книге "Сломанный мозг: биологическая революция в психиатрии" отмечала тот факт, что основные психические нарушения являются болезнями, к которым нужно относиться так же, как к таким медицинским заболеваниям, как диабет, болезни почек, сердца и т. д. Все эти заболевания вызываются, как известно, действием биологических факторов. Поскольку речь идет о психических заболеваниях, можно сказать, что большинство этих факторов проявляется в работе мозга. Будучи медицинской дисциплиной, психиатрия старается идентифицировать биологические факторы, вызывающие психические заболевания, и изучить механизмы их влияния. Эта модель исходит из того, что каждый тип болезни имеет присущую именно ему специфическую причину. Лечение психических болезней акцентуирует использование так называемой "соматической" терапии. Поскольку заболевания рассматриваются как биологические по своей природе, терапия предполагается как коррекция лежащего в их основе нарушения биологического дисбаланса. Таким образом, биомедицинская парадигма психиатрии, центрированной на болезнь, провозглашает себя "научной медицинской дисциплиной". Данная парадигма, исходя из своей логики, приводит к заключению, что психические заболевания должны быть одинаковыми во всех обществах, во всех странах, у всех этнических групп и не зависят от культуральных особенностей. Внутри парадигмы в нисходящем порядке выступают более низкие уровни понятийных структур, называемые моделями, теориями, гипотезами (Castillo, 1996). Модели представляют собой общие теории, которые объясняют большую часть поля исследований внутри научной дисциплины.

Теории - совокупность обобщенных положений, образующих парадигмы и правила, определяющие действия в рамках этой парадигмы. Гипотезы являются предположениями, используемыми для объяснения каких - либо явлений. Гипотезы требуют подтверждения. Внутри разработанной парадигмы более низкие структурные уровни должны логически соответствовать более высоким уровням. Таким образом, все носит продуманный одноплановый характер. Парадигма контролирует суть вопросов, требующих решения, методы, используемые для достижения этой цели, и возможные варианты приемлемых ответов. Иерархия биомедицинской парадигмы психиатрии выглядит следующим образом. (1) Психические нарушения вызываются специфическими болезнями головного мозга. (2) Психическое заболевание, например шизофрения, как модель в рамках этой парадигмы рассматривается как психотическое расстройство, вызванное специфическим химическим или биологическим дисбалансом. (3) Теории, объясняющие причины возникновения болезни, являются биологическими. Например, шизофрения в рамках этой парадигмы связывается с повышенной активностью допаминовых систем. Признаются возможными и такие причины, как нарушение обмена адреналина с возникновением адренохромов, адренолютинов и пр. Все это находится в рамках биомедицинской парадигмы. (4) Гипотеза, предполагающая, что психические заболевания имеют одинаковую клиническую картину и течение, а также одинаково диагностируются во всем мире. Социодинамическая психиатрия отличается от классической психиатрии тем, что она выходит за границы биомедицинской парадигмы и оперирует в рамках разных парадигм. Психические нарушения рассматриваются как состояния, развивающиеся под воздействием множественных факторов, в том числе психологических, социальных, религиозных и культурных. Влияние этих факторов связывается с другими социопсихологическими факторами риска, влияющими на человека в различные периоды его жизни. Придается особое значение анализу особенностей детского и подросткового периодов жизни с акцентированием внимания на таких параметрах, как характер воспитания, наличие и содержание психической травматизации; система взаимоотношений с родителями, сверстниками, складывающаяся в эти периоды жизни и предопределяющая в дальнейшем реакции на различные события, стиль поведения, предпочтения и систему ценностей. Формирование определенных навыков поведения и способов самореализации, складывающихся уже в детском и подростковом возрасте, приводит к тому, что сформированная структура оказывается достаточно ригидной и относительно плохо поддающейся коррекции. Коррекция требует участия в ней специалистов, разбирающихся в психологии, она особенно затруднена по ряду причин, в частности в связи с продолжением пребывания человека в поле действия тех же социопсихологических и культурных факторов, которые действовали на него в прошлом. Имеют значение инерционные механизмы. Выбор какого - то нового пути сопряжен с применением определенных усилий, мобилизацией скрытых ресурсов, умением найти новую "точку отсчета", что, как правило, оказывается достаточно сложным.

В социодинамической психиатрии возникновение психического нарушения рассматривается в рамках концепции, отличной от обычной концепции болезни. Считается, что каждое психическое нарушение имеет своеобразие, отражающее особенности личности в широком смысле этого слова. Значение социопсихологических и культурных факторов выступает при разных болезнях и нарушениях, в том числе и органических, имеющих различную природу. С ними связана возможность и уровень компенсации, социальная реадаптация и прогноз. Если в этом ракурсе рассмотреть современную диагностику психических заболеваний, можно отметить, что DSM - IV, по сравнению с DSM - III - R, отражает психиатрию, уже менее центрированную на болезнь в узком биомедицинском понимании. Так, например, в DSM - IV психические заболевания анализируются в качестве феноменов, которые могут быть верифицированы посредством объективного наблюдения. В этом подходе наблюдению придается первостепенное значение в качестве средства верификации. Акцентируется надежность верификации наблюдений и в то же время менее учитывается значимость концепций, теорий, которые направляют эти наблюдения. Течение психических расстройств оказывается неотделимым от семейных отношений, социальных факторов, развитости медицинской и социальной помощи. Парадигма социодинамической психиатрии предполагает, что в новых системных классификациях следует отражать социальные, экологические и культурные лингвистические факторы. Каждое общество включает свои стандарты, нормы, девиации и патологии в отношении поведения человека наряду с общечеловеческими значениями. Отношение того или иного общества к психическому заболеванию также основано на преобладающих традициях и культурных нормах. Психические заболевания диагностируются и лечатся в соответствии с системой и традициями в области медицины и психиатрии, структурой знаний в области психиатрии.

В настоящее время отмечается феномен исчезающих диагнозов, таких, как неврастения и простая форма шизофрении. Эти заболевания выделяются в рамках парадигмы психиатрии, центрированной на болезнь. Поскольку неврастения относится к категории неврозов, подчеркивается ее связь с воздействием психогенных факторов. Клинические проявления неврастении включают ряд признаков: утомляемость, головные боли, снижение концентрации внимания, бессонница, эмоциональная лабильность, истощаемость, раздражительность и др. Появление таких признаков наблюдается часто в результате воздействия многих факторов и требует всестороннего анализа в каждом конкретном случае. Хотя в рамках прежней классификации и считается, что причиной неврастении являются психологические факторы, при анализе конкретных случаев развитие тех же признаков практически всегда можно объяснить наличием других, биологических факторов, таких, как, например, артериальная гипо - или гипертензия, психоорганический синдром, наличие хронического инфекционного заболевания, последствия интоксикации, эндокринные нарушения и др. Поэтому отнесение неврастении к отдельной нозологии психогенной этиологии неправомерно.

Простая форма шизофрении относится к исчезающим диагнозам еще и потому, что ее клиническая картина оказывается недостаточно специфичной и трудно объективизируемой. Простая форма шизофрении диагностируется на основании установления негативных расстройств. Этот процесс носит достаточно субъективный, зависящий от аперцепции, настроенности на диагноз характер. Кроме того, оказывается, что значимые для диагностики признаки могут быть психогенно обусловлены. Специалистами констатируется неодинаковость описания основного синдрома простой формы шизофрении. Его проявления, по мнению разных авторов, включают в себя эмоционально - волевые расстройства, эмоциональную неадекватность, а с точки зрения Случевского эмоционально - волевое снижение идентифицируется с апато - абулическим синдромом. Ряд практических врачей - психиатров также идентифицируют эмоционально - волевое снижение с апато - абулическим состоянием. В связи с этим следует учитывать, что Крепелин, описывая простую форму шизофрении, обращал внимание не только на эмоционально - волевое снижение, но и на наличие эмоциональной неадекватности и избирательности волевого нарушения, что неэквивалентно апато - абулии. Таким образом, если ставить знак равенства между эмоционально - волевыми расстройствами, свойственными шизофрении, и апато - абулическим синдромом, теряется возможность дифференциации шизофрении с органическими поражениями головного мозга, например его лобных долей.

У психиатров отсутствуют достаточные критерии количественных оценок выраженности эмоций и воли. Эмоционально - волевые состояния по - разному расцениваются специалистами в связи с трудностями в объективизации. Приходится часто встречаться с ситуацией, когда один психиатр находит у пациента эмоционально - волевое снижение, другой, имеющий ту же квалификацию, не находит этого нарушения. Диагностика этих состояний осложняется наличием частой профессионально обусловленной идентификации пациента с моделью, описываемой в учебных руководствах, особенно если между врачом и пациентом отсутствует продуктивный контакт. Отсутствие такого контакта само по себе может быть результатом психологических причин, а не проявлением психопатологии пациента. Снижение внешней активности далеко не всегда признак волевого снижения, оно может быть связано со страхом, недоверием, обидой и др. Внешне это может выглядеть как эмоционально - волевое снижение, и диагноз простой формы шизофрении в данной ситуации может быть легко поставлен, что, к сожалению, часто и происходит. Многие случаи диагноза простой формы шизофрении в результате оказываются ошибочными, что приводит к серьезным отрицательным социальным последствиям для пациентов. В связи с этим диагноз простой формы шизофрении исключен из DSM - IV. Это не значит, что в психиатрии нет состояний, протекающих с эмоционально - волевым снижением в рамках шизофренического процесса, диагностика которого должна быть всегда крайне осторожной. Следует отметить, что вероятность ошибки при использовании социодинамических подходов меньше, чем при использовании стандартных психиатрических методов.

В социодинамической психиатрии не существует "непроходимых" границ между расстройствами невротического и психопатологического уровня. Существует термин "психические нарушения" (mental disorders), который объединяет невротические и психопатологические феномены, что обусловливается не "игрой" в терминологию, а необходимостью подчеркнуть факт возможного перехода одного состояния в другое. Так, например, пациент может на протяжении определенного времени "продуцировать" невротические симптомы, которые впоследствии могут перейти в другие, более глубокие психические нарушения.

Многие ортодоксальные психиатры считают, что если, например, в более ранний период времени, предшествующий госпитализации пациента, у него было диагностировано невротическое нарушение, а в момент обследования проявляются психопатологические симптомы, это является следствием ошибочной диагностики. Появление новой, свойственной социодинамической психиатрии парадигмы произошло не сразу. Этому процессу предшествовало накопление фактов, не укладывающихся в биомедицинскую парадигму.

Осознание аномалии может быть началом определенного открытия, которое предполагает проведение исследований в рамках изучения аномалий. Эти исследования могут идти по двум направлениям: или аномалию приспосабливают к существующей парадигме, или, если это не удается, рассматривают полученные явления как интересные, курьезные, но совершенно случайные вещи. В противном случае сама парадигма оказывается под угрозой. Необходимо учитывать ригидность парадигмы, невозможность перемены в ее структуре или замены ее компонентами Другой парадигмы. Следует помнить, что изучение аномалий открывает новую перспективу видения и новые возможности. Осознание аномалий способствует созданию новых парадигм, так как прежняя способна лишь поверхностно приспосабливаться к новой информации и объективно препятствует развитию принципиально новых подходов.

Специалистам необходимо концептуальное признание новой парадигмы, что может сопровождаться необходимостью применять другие методы, подходы и развивать по существу новую отрасль знаний. При таком подходе специалисты могут встретиться с психологическими трудностями, обусловленными столкновением с непривычными для них явлениями. Более того, нельзя сбрасывать со счетов инерцию мышления, при которой специалист привык думать в рамках определенной, диктуемой парадигмой схемы, особенно, если он находится под влиянием мнений авторитетов, "солидных" руководств, успехов, связанных с применением парадигмы в прошлом. Процесс творческого осознания аномалии требует усилий и времени и зависит от разных причин, таких, например, как возраст специалистов или их личностные особенности. Нельзя забывать, что парадигма определяет саму схему научного мышления, как бы контролирует его направленность. Человек с большей вероятностью видит в рассматриваемом явлении то, что он ожидает увидеть и на что он настроен заранее. Поэтому некоторые, казалось бы, очевидные и само собой разумеющиеся явления трудно воспринимаются и трудно осознаются. В процессе распознания и осознания аномалии опасно стремление приспособить ее к существующим, привычным схемам, в результате чего теряется основной смысл осознаваемого. Иногда процесс осознания оказывается невозможным в связи с "возникновением угрозы" привычной парадигме, что воспринимается как покушение на табу, проявление "ереси". Эти механизмы мешают развитию науки, создают условия для консервативной ригидности в плане приверженности к определенной парадигме. Однако следует помнить о том, что к существующим парадигмам не следует относиться односторонне отрицательно. Парадигмы необходимы, они, безусловно, полезны для развития науки, хотя бы потому, что сами аномалии возникают по отношению к чему - то, а не на пустом месте, они "отталкиваются" от основы, являющейся базой для существования определенной парадигмы.

Повторяющиеся или существующие длительное время аномалии, наблюдаемые разными специалистами, проникают достаточно глубоко в сознание людей. Если какая - то область знаний, "работающая" в рамках существующей парадигмы, находится под длительным влиянием аномалий и последние не могут быть поняты в ее рамках, возникает кризис парадигмы.

Кризис возникает тогда, когда проблема, казавшаяся ранее решенной, например, признание шизофрении мозговым заболеванием с органической природой, в действительности оказывается хронически неразрешаемой. Такая ситуация приводит к тому, что стремление доказать правильность парадигмы усиливается, при этом желаемое может выдаваться за действительное. Любая наука основывается на положении, при котором факты должны соответствовать определенной теории. Факты должны подтверждать теорию, а не противоречить ей. Поэтому критическое отношение к теории в соответствии с ее соотнесением к тем или иным фактам является очень важным в плане сравнения наличия соответствий или противоречий между ними. Если такого сравнения не происходит, возникает неадекватная ситуация, заключающаяся в том, что при молчаливом несогласии специалиста с выявленным несоответствием это несоответствие может длиться достаточно долго. В случае же повторения диагностированных группой специалистов несоответствий возникает необходимость изменения теории парадигмы. Это положение подтверждается примером, связанным с научным поиском доказательств органической природы шизофрении. Несмотря на явное фиаско проведенных мероприятий, это явление повлекло за собой усиление интереса специалистов к изучаемой проблеме, что расценивается как положительный момент. Этот факт стимулировал развитие биологических исследований, имеющих несомненное значение для психиатрии, но тем не менее задача оказалась неразрешенной.

Интерес к этой проблеме в мире постепенно уменьшился, хотя в прежнем СССР в Институте психиатрии АМН эти исследования с использованием электронной микроскопии продолжались в течение длительного времени. Кризис парадигмы влечет за собой переход к другой парадигме, которая может сосуществовать с прежней или заменить ее. Смену парадигм в психиатрии отражает динамика классификации DSM между 1952 и 1993 гг. Первичная причина, обусловливающая необходимость классифицирования психических заболеваний, была связана с необходимостью сбора статистической информации для решения определенных задач.

Опубликованная в 1952 г. DSM - I основывалась главным образом на биопсихосоциальной парадигме, которая исторически связана с именем A. Meyer'a (1866 - 1950). Впервые в психиатрии появляется термин "реакция". В существующей парадигме доминировала точка зрения, свидетельствующая о том, что любое психическое нарушение является реакцией личности на воздействие биологических, психологических или социальных факторов. Таким образом, классификационная система по своей структуре была не столько описательной, сколько этиологической, так как акцент был сделан на этиологию заболевания. Диагностические категории основывались на причинном факторе в большей степени, чем на проявлениях болезни. Исследователь теории современной психиатрии Wilson (1993), занимаясь биопсихосоциальной парадигмой, отмечал, что существующая граница между психически здоровым и психически больным человеком не является достаточно четкой, так как "нормальные" люди могут легко стать больными, если подвергнутся тяжелому травматическому воздействию. В связи с этим Wilson выстраивает линию "нарастающей тяжести", включающую в себя: норму - невроз - пограничное состояние (в существующем в то время контексте диагностики) и психоз. Исследователь также подчеркивал значимость в развитии психического расстройства раздельного и комбинированного влияния различных вредных факторов среды и психологических конфликтов, обращая особое внимание на необходимость учета психологических факторов в психогенезе расстройства. В биопсихосоциальной парадигме в рамках DSM - I психические нарушения определяются автором не столько как дискретные явления, а в большей степени как общий психопатологический процесс, имеющий разную степень выраженности. Акцент на значимости в развитии патологии психогенных причин привел исследователей к определенным выводам, касающимся терапии психических расстройств. Признавался факт необходимости использования в лечении не только биомедицинских методов,но и психологических. DSM - II, опубликованная в 1968 г. , чрезвычайно напоминала DSM - I с той разницей, что в ней отсутствовал термин "реакция". Это положение было связано с большим акцентированием внимания на значение в развитии психических расстройств не психологических и социальных, а биомедицинских факторов, т. с. на биомедицинской парадигме. Возрастание популярности биомедицинской парадигмы обусловливалось появлением психофармакологических лекарств и эффективной терапии маниакальных состояний солями лития. Произошел сдвиг парадигмы по направлению центрирования на болезнь, увеличилось количество биологически ориентированных психиатров. В 1980 г. была опубликована DSM - III, отличающаяся от предшествующих классификаций тем, что она представляла кульминацию сдвига парадигмы к психиатрии, центрированной на болезнь. В DSM - III - R доминируют психические расстройства, основанные на мозговых заболеваниях. По мнению Spitzer (1991), основной стратегической целью DSM - III является "защита" медицинской модели в ее применении к психиатрическим проблемам. Центрированность на биомедицинскую парадигму сохранилась в DSM - III - R. В 1995 г. Fleck обратил внимание на то, что во главу угла новых классификаций была поставлена психиатрия, центрированная на болезнь, по сравнению с центрированными на психологические факторы DSM - I и DSM - II, базирующимися на психодинамической парадигме. Автор расценивает этот факт как выражение дегуманистической тенденции в американской психиатрии. В новой парадигме существовало мнение о том, что мозг представляет собой "непластичное" образование, неспособное существенно изменять свою функцию в результате воздействия на организм психологических факторов. Этим утверждением снижалась значимость психологического лечения. Биомедицинская парадигма повлияла на особенности подготовки психиатров в США в период 70 - 80 гг. с основной ориентацией на использование психотропных препаратов и электросудорожной терапии, как основных методов лечения. Считалось, что определенная аномальность мозга эквивалентна его специфическому болезненному состоянию. Необходимо прежде всего локализовать патологию, так как отдельное психическое нарушение связано со свойственным только ему специфическим органическим мозговым нарушением. В связи с этим перед специалистами стояла задача как можно точнее описать патологию, а позже исследовать анатомию и физиологию явления для точной диагностики болезненного мозгового процесса, отвечающего за выявленный вид нарушений. Заключительный этап включал в себя необходимое биомедицинское лечение. Таким образом, первым шагом в реализации поставленной задачи было точное описание психического расстройства и соотнесение его с классификацией. Фактически нарушения классифицировались по описанию признаков, этиологические факторы сводились к биологическим. Таким образом, психиатрия начала утрачивать подходы, ориентированные на конкретного человека, так как не предпринималось попыток рассмотреть психические расстройства в связи с особенностями личности и социокультурными условиями. В DSM - III - R (1987) устанавливался перечень признаков, на основании которого мог быть поставлен "нозологический" диагноз. Психические заболевания, перечисленные в DSM - III - R, были фактически разделены на отдельные нарушения, каждое из которых имело свой набор признаков. В этом содержится основное противоречие DSM - III - R, так как не существует доказательства того, что каждое из приводимых нарушений основано на наличии отдельных мозговых заболеваний. Здесь присутствует гипотетическое положение о том, что со временем эти мозговые патологии будут установлены. DSM - IV, опубликованная в 1993 г. , явилась началом изменения существующей парадигмы. К причинам, повлекшим за собой изменение теории, относятся неудовлетворительные результаты проведенных исследований, пытающихся доказать наличие взаимосвязи специфических мозговых заболеваний с психическими нарушениями, описанными в классификации DSM - III - R. Более того, DSM - IV предлагает учитывать тот факт, что диагностируемая мозговая патология может быть не только причиной, но следствием психических нарушений.

Следует отметить факт обнаружения различными исследователями связи определенной патологии головного мозга и биохимических нарушений у некоторых лиц, страдающих шизофренией. Это касается выявленных у таких больных увеличения вентрикулярной системы и изменения активности допаминовой системы. Тем не менее, никаких специфических мозговых заболеваний, могущих быть расцененными в качестве причины шизофренических симптомов, не обнаружено. Возможна диагностика увеличенных желудочков без выявления шизофрении и наоборот. Более того, у лиц, страдающих шизофренией, эта аномалия может и не встречаться. Поэтому диагноз шизофрении в DSM - IV основывается только на наличии психопатологических признаков. Следовательно, дискретные психические нарушения не могут быть основой дискретных мозговых заболеваний и наоборот. В противоположность психиатрии, центрированной на болезнь в рамках подхода, лежащего в основе DSM - III - R, в DSM - IV акцент делается на психиатрически - антропологическом подходе, центрированном на конкретного человека с учетом значимости психологических, социальных и культурных факторов. Эти факторы по всей вероятности, найдут свое большее отражение в последующих классификациях. Новая классификация разрабатывается с учетом развития транскультуральной психиатрии, области, не нашедшей отражения в DSM - IV. В связи с этим следует обратить внимание на то, что в последнее время произошло изменение самой концепции культуры. В 1950 - 1970 гг. культура понималась как присущая обществу и разделяемая большинством его членов система ценностей, верований, отношения к здоровью, болезни, к лечению, к собственному "Я". Такой подход к культуре содержал в себе тот существенный недостаток, что оперировал поверхностным стереотипом обобщений, например, "это типичная характерологическая черта индейцев", или "такая форма употребления алкоголя свойственна ирландцам". В настоящее время считается, что культура включает в себя и в свою очередь создает систему каждодневного опыта: способ коммуникации, принятости в поведении и в системе ценностей, ритуалы социальной жизни. Культура отражается в языке, религии, эстетике и проявляется не только в индивидуальном сознании, но и в особенностях функционирования семьи, производственных отношениях, способах проведения свободного времени, развлечениях.

Такая концепция культуры выходит за пределы прежних транскультуральных исследований проявлений психических нарушений в отдельных этнических группах (шизофрения в странах Центральной Африки, эпилепсия в Танзании и др. ) Культура влияет на диагностическое мышление психиатров, концепция болезни отражает социокультуральные влияния. Так, например, в США феномен диссоциации в ряде случаев диагностируется как нарушение личностной идентичности или множественное личностное расстройство. В то же время в Индии диссоциация обычно расценивается как овладение духами или же как медитационное состояние.

Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Социодинамическая психиатрия.