ТРАВМА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

Различают закрытые и открытые повреждения. К первым относятся сотрясения, ушибы, сдавление нервов. Они наблюдаются при повреждениях и переломах костей и при суставных вывихах. Насильственное и быстрое вытяжение конечностей также может быть причиной травмы периферической нервной системы (корешков). Открытые повреждения в отличие от закрытых имеют две особенности: наличие раны (резаной, колотой, от ушиба, рваной, размозженной и др.) и более вероятную возможность инфицирования пораженного нерва. Разновидностью открытых повреждений является огнестрельная травма нерва, анатомически различают полный перерыв нерва и частичный перерыв - повреждение только части волокон, входящих в состав нервного ствола. В некоторых случаях можно наблюдать повреждение ряда нервных пучков при сохранившемся эпиневрии (внутристволовое поражение нерва). В области травмы развивается первичное перерождение волокон и оболочек. Вторичное (валлеровокое) перерождение наблюдается в периферическом отрезке нерва и заканчивается быстрым разрушением осевых цилиндров и миелиновой оболочки с одновременным размножением шванновских клеток. Последнее играет большую роль в наступающем позже процессе регенерации нерва, заключающемся в образовании центральным отрезком молодых волокон, прорастающих через шванновский синцитий. Быстрота роста волокна невелика -1 мм в сутки. Если синцитий в дальнейшем не заменяется рубцовой тканью, регенерирующие волокна могут достичь иннервируемого ими органа. Третий вид перерожде-ния (ретроградный) наблюдается в центральном отрезке нерва и клетке, носит негрубый, обратимый характер.

Клиническое выявление степени перерыва проводимости (фи-зиологический перерыв) очень затруднено в ранний период травмы (10-14 дней), когда объективные проявления могут быть результатом только сотрясения нерва. Спустя указанный срок можно более достоверно судить о степени повреждения нерва. Все периферические нервы являются смешанными, несущими двигательные, чувствительные и вегетативные волокна. Однако количественные соотношения между этими видами волокон неодинаковы в различных нервах. Поэтому в одних случаях более выражены двигательные, в других - чувствительные, в третьих - вегетативные расстройства. Двигательные расстройства клинически проявляются вялыми параличами групп или отдельных мышц, сопровождающимися исчезновением надкостничных и сухожильных рефлексов, а также атрофией парализованных мышц (присоединяется через несколько недель). Нарушения чувствительности проявляются болями (возникают не сразу вслед за травмой) и парестезиями, а при полном перерыве - нарушением всех видов чувствительности. Сразу же после травмы зона анестезии (или гиперстезии) больше, чем спустя некоторое время, так как периферия зоны иннервируется одновременно несколькими нервами. Вегетативная симптоматика следующая: сосудодвигательные нарушения (в первый период кожа горячая и красная, спустя несколько недель становится синюшной и холодной), отек, нарушения потоотделения, трофические расстройства кожи, ногтей, вплоть до образования язв.

Дополнительные данные могут быть получены путем электрофизиологического изучения нервно-мышечного аппарата (электродиагностика, исследование лабильности по Н. Е. Введенскому, электромиография). Чаще всего поражается лучевой нерв. При травме верхней трети плеча (до отхождения ветви к трехглавой мышце) наблюдается наиболее полный синдром, кисть свисает, разгибание ее и основных фаланг пальцев невозможно (<тюленья лапа>), пальцы свисают ступенеобраздо, невоз-можны отведения большого пальца и супинация. Отсутствует рефлекс с трехглавой мышцы. Чувствительные расстройства выражены слабее - боли не типичны, зона гипестезии (анестезии) на радиальной половине задней поверхности плеча и предплечья и тыльной поверхности кисти (2 пальца без концевых фаланг). Вегетативных симптомов почти нет (кроме отека кисти). При поражении в средней и нижней третях плеча сохранен сухожильный рефлекс с трехглавой мышцы, отсутствуют расстройства чувствительности на плече и предплечье. Лучевой нерв часто травмируется при длительном лежании в неудобном положении. При повреждении срединного нерва отсутствует сгибание 1, II и отчасти III пальцей, невозможны пронация кисти, противопоставление и отведение большого пальца, который находится в одной плоскости с остальными пальцами (<обезьянья лапа>). Гипестезия обнаруживается на лучевой стороне ладони (3 пальца) и концевых фалангах II, III, IV пальцев на тыльной стороне. Характерны боли и выраженные вегетативные проявления. Травма локтевого нерва приводит к нарушению сгибания IV, V пальцев, приведения и разведения всех пальцев; V, IV, отчасти III пальцы -разогнуты в основных и согнуты в средних фалангах (<когтистая лапа>). Выражена атрофия меж.костных мышц (<рука скелета>). Чувствительность расстроена на локтевой половине кисти, V и половине IV пальца. Вегетативные симптомы нехарактерны. При ранении подкрыльцового нерва невозможно) отведение плеча, имеется атрофия дельтовидной мышцы, нарушение чувствительности в наружнозадней поверхности плеча. Поражение мышечно-кожного нерва исключает возможность одновременного разгибания предплечья и супинации кисти. Травматическое поражение плечевого сплетения проявляется либо картиной верхнего паралича Цюшена - Эрба, возникающего при повреждении надключичной области (нарушаются движения и чувствительность в области плечевого пояса и проксимального отдела руки), либо нижним параличом Клюмпке-Дежерина вследствие поражения подключичной области, при котором страдают преимущественно дистальные отделы руки (подробно см. Плексит);

Седалищный нерв занимает второе место по частоте повреждения. При поражении общего ствола в верхней половине бедра утрачиваются сгибание и разгибание стопы и пальцев. Стопа свисает, нельзя стоять на носках и пятках. Чувствительные расстройства имеются на стопе и задненаружной поверхности голени. Типичны трофические расстройства-прободающая язва стопы. Повреждение большеберцового нерва приводит к исчезновению сгибания стопы и пальцев (pes calcaneus). Стопа разогнута, пальцы находятся в когтеобразном положении. Чувствительность расстроена на задней и задненаружной поверхности голени, подошве и наружном крае стопы. Ахиллов рефлекс отсутствует (при низком повреждении он может и сохраниться). Типичны вегетативные нарушения, болевой синдром. Мал о берцовый нерв - клиника поражения складывается из свисания стопы, на-ружный край которой опущен, пальцы согнуты-конская стопа (pes equinus). Характерна петушиная походка (степпаж). Анестезия имеется на передненижней поверхности голени. Боли и веге-. тативные симптомы нехарактерны. Бедренный нерв травмируется нечасто. При поражении под пупартовой связкой утрачивается разгибание в коленном суставе, исчезает коленный рефлекс. Чувствительные расстройства имеются на передней и медиальной поверхности бедра, а также в зоне иннервации внутреннего кожного нерва ноги (n. saphenus)-медиальной поверхности голени и стопы. При высоком повреждении (над пупартовой связкой) мо жет нарушаться и сгибание в тазобедренном суставе. При повреждении периферических нервов клиническая картина может осложняться резко выраженным болевым синдромом, связанным с возникновением травматического грубпового неврита, а в ряде случаев с явлениями регенерации нерва. Огнестрельные ранения нервов, богатых вегетативными волокнами, дают синдром каузальгии (см.) и рефлекторных контрактур. Последние возникают спустя некоторое время после ранения кисти или предплечья и проявляются вынужденным положением конечности в связи с локальным повышением мышечного тонуса, а также вегетативным синдромом.

Лечение. При закрытых травмах показано консервативное лечение в течение 1-2 месяцев, которое состоит из физиотерапевтических воздействий (массаж, лечебная физкультура, электрогимнастика, тепловые процедуры, озокерит, парафин, диатермия, ионто-форез) применения медикаментозных средств ( дибазол, прозевин), способствующих, как и физиотерапия, регенерации нерва. Используются также препараты, снимающие болевой синдром Санальгетики: новокаин, внутривенно.и в виде блокады симпатических узлов, аминазин). Очень важнопридать конечности правильное положение с. помощью шин и других фиксирующих аппаратов. При недостаточной эффективности консервативной терапии через 4-6 месяцев со дня травмы прибегают к операции, заключающейся чаще всего в ревизии нерва, освобождении его из рубцовых сращений (невролия). При открытых травмах показана срочная хирургическая помощь, удаление инородных тел. При полном анатомическом перерыве нерва удаляют поврежденный участок и накладывают шов, соединяя периферический и центральный отрезки нерва. При большом дефекте нерва применяют пластику свободным куском нерва, взятым у трупа, из ампутированных конечностей или у животных. Вслед за онерацией при открытых повреждениях применяют такой же терапевтический комплекс. как и при закрытых. Добавляются лишь антибиотики во избежание опасности инфецирования. При безуспешности хирургического и консервативного лечения следует подумать о применении ортопедических операций (на сухожилиях и суставах).