ИССЛЕДОВАНИЕ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ

В желудочках мозга, в субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга имеется спинномозговая жидкость. Количество ее у взрослого человека колеблется от 100 до 150 мл, из них в желудочках находится 20-40 мл жидкости.

Основным источником спинномозговой жидкости являются внутрижелудочковые образования - сосудистые сплетения. Расположенные в боковых, 1П и IV желудочках, они представляют собой богатые сосудами складки мягкой мозговой оболочки, покрытые кубическим эпителием. Значительно меньшую роль в продукции ликвора играет мягкая мозговая оболочка. Спинномозговая жидкость не является продуктом фильтрации, транссудации из крови. Это специфический секрет указанных выше образований. Резорбция ликвора происходит из субарахноидального пространства Основным путем является отток через кровеносную систему посткапиллярные вены мягкой мозговой оболочки, капилляры и венулы паренхимы мозга, сосуды твердой мозговой оболочки). Небольшие значение в физиологических условиях и важное в пато-логии имеет отток через лимфатическую систему мозговых и спинномозговых нервов Спинномозговая жидкость продуцируется непрерывно и в течение какого-то периода (сутки, несколько суток) полностью обновляется. Циркуляция ликвора происходит от места образования к местам ее всасывания. Движение является пассивным и стимулируется пульсацией крупных сосудов мозга, дыхательными и мышечными движениями. Установлено направление течения ликвора в желудочковой системе, из боковых и III желудочка к IV желудочку, далее в заднюю цистерну, откуда движение идет по цистернам основания и выпуклой поверхности головного мозга. Спорным остается вопрос о направлении движения спинномозговой жидкости в подпаутинном пространстве спинного мозга, неизвестно, движется ли она в каудальном или краниальном направлении или же имеет место то и другое.

Роль спинномозговой жидкости в жизнедеятельности центральной нервной системы велика. Несомненно участие ее в механической защите мозга, в защите от водномсмотических сдвигов, в способствовании нормальному кровообращению в полости черепа. По мнению ряда авторов, ликвор обладает и бактерицидными свойствами, бесспорно также участие спинномозговой жидкости в метаболических, обменных процессах мозговой ткани. Ряд авторов рассматривает спинномозговую жидкость как питательную среду для центральной нервной системы, считая составной частью ликвора также жидкость периневральных и перицеллюлярных пространств. Значение спинномозговой жидкости для клинической невропатологии обусловлено и огромным диагностическим значением ее изучения при различных патологических состояниях. физические, химические, цитологические и биологические свойства спинномозговой жидкости.

Ликвор-бесцветная жидкость со слабо щелочной реакцией, температура ликвора выше аксиллярной (в среднем на 4) , и ректальной (в среднем на 6). Ликвор относится к числу тканевых жидкостей с незначительным содержанием коллоидов (в частности, белков) и богатым содержанием электролитов.

В ликворе имеются галогены, катионы (анионы, тяжелые металлы и др.; хлориды, калий, натрий, кальций, магний, фосфор).

Количество сахара в спинномозговой жидкости состовляет в среднем 49 мг. Отношение альбуминов к глобулинам 1:1. В составе спинномозговой жидкости обнаруживаются и другие органические вещества (гликоген, молочная кислота, мочевина, аммиак, мочевая кислота, аминокислоты, креатин, креатинин, липиды, остаточный азот, в ликворе имеются также гормоны, витамины, медиаторы. Цитологический состав спинномозговой жидкости, в 1 мn не более 5 клеток. Лимфоциты встречаются примерно в 20 раз чаще, чем полинуклеарные клетки.

Спинномозговая жидкость различных уровней ликворных путей неодинакова. Выше приводились данные, касающиеся люмбального ликвора (полученного путем люмбальной пункции). Содержание сахара уменьшается по направлению пт желудочков к субарахноидальному пространству спинного мозга.

Методы извлечения спинномозговой жидкости. Наиболее часто используется поясничный проколлюмбальная пункция, применяемая как в диагностических, так и в терапевтических целях. Значение пункции для диагностики определяется возможностью исследовать давление столба ликвора. изучить его состав и ввести в случае необходимости контрастные вещества Ее лечебное значение связано с возможностью снижения повышенного внутричерепного давления, удаления крови при субарахноидальных кровоизлияниях, введения в спинномозговую жидкость лекарственных веществ При производстве люмбальной пункции больной должен находиться в положении лежа на специальном столе или каталке. Ноги больного подтянуты к животу, голова согнута вперед. Чаще всего пункцию производят в промежутке между остистыми отростками III и IV или IV и V поясничных позвонков, что исключает возможность механической травматизации иглой вещества спинного мозга. Область нижних грудных, поясничных и крестцовых позвонков смазывают эфиром, йодом, а затем протирают спиртом (до пункции рекомендуется гигиеническая ванна). Ориентиром для прокола служит линия соединяющая оба гребешка, подвздошных костей, проходящая через остистый отросток IV поясничного позвонка (линия Якоби) Рекомендуется производить пункцию под местной анестезией новокаином (инфильтрируется кожа, подкожная клетчатка, мышцы) или хлорэгилом. Игла должна иметь хорошо подогнанный мандрен, небольшую толщину (0,5-1 мм) и длину 9-12 см. Левой рукой необходимо фиксировать нижележащий остистый отросток, а правой вводить иглу перпендикулярно и несколько кверху. Введение продолжают до преодоления сопротивления, которое оказывают связки, и прекращают после харак-терного ощущения, возникающего вслед за прохождением твердой мозговой оболочки - игла как бы проваливается. После этого осторожно извлекают мандрен. Если ликвор не появляется, иглу медленно поворачивают или медленно продвигают после вставления мандрена вперед или назад. При неудаче пункцию повторяют. При появлении жидкости производят измерение давления либо специальным манометром, либо манометрической стеклянной трубкой, имеющей просвет в 1 мм, согнутой под прямым углом. Полой резинкой эта трубка соединена с металлической канюлей, а последняя с иглой. Уровень жидкости в вертикальном отрезке трубки измеряют сантиметровой лентой и на трубку заранее наносят соответствующие деления. Нормальным считается давление 120-150 мм вод. ст. (в положении сидя 240-300 мм). Давление можно грубо определить по скорости вытекания спинномозговой жидкости: при большой внутричерепной гипертензии (и отсутствии блока в субарахноидальных пространствах) ликвор вытекает струей или очень частыми каплями, при низком давлении - редкими каплями. Изучение ликвородинамических проб проводится для выявления при подозрении на объемный процесс в области спинного мозга). Наиболее часто используют пробы Квекенштедта и Стуккея. При первой сдавливают яремные вены (возникает застой в синусах и венах головного мозга), что приводит в норме к повышению давления в 3 раза. После окончания пробы давление возвращается к исходным цифрам. Описанные явления имеют место в норме (отрицательная проба). Положительная проба, наблюдавшаяся при блоке- субарахноидального пространства спинного мозга, характеризуется отсутствием подъема давления (полный блок) или небольшим подъемом и затем медленным, неполным возвратом к исходным цифрам (частичный блок) При пробе Стуккея сдавливается эпигастральная область, следствием чего является застой в бассейне нижней полой вены и эпидуральных венах нижнегрудных и поясничных отделов. В конечном итоге происходит повышение давления в спинальном субарахноидальном пространстве. В норме давление спинномозговой жидкости возрастает вдвое. Положительная проба наблюдается при блоке в нижнегрудном и поясничном отделах. Нередко прибегают к более детальному исследованию, состоящему из следующего комплекса:

1) голову нагибают вперед (в норме подъем давления),

2) голове придают исходное положение (давление возвращается к первоначальному уровню).

3) голову нагибают кзади (в норме также подъем давления, но более умеренный),

4) голове придают исходное положение.

5) проба Квекенштедта,

6) проба Стуккея.

7) извлечение ликвора.

8) измерение конечного давления (при наличии блока оно резко падает). Количество извлекаемой жидкости определяется задачами пункции (диагностическая, терапевтическая). При наличии внутричерепной гипертензии неопухолевого генеза под контролем давления можно извлекать большое количество ликвора, что нередко приводит к улучшению состояния больных. В нейрохирургической практике нередко возникает необходимость в производстве поэтажных пункций (выше и ниже предполагаемой локализации патологического процесса). Диагностическое значение их определяется сопоставлением состава спинномозговой жидкости на различных участках ликворной системы. Осуществление их требует значительного опыта и мастерства в связи с возможной травматизацией вещества спинного мозга. После пункции больные должны 2 суток находиться в постели (лучше на спине), внутрь назначают уротропин. Возможные осложнения-явления менингизма различной степени корешковые боли. Ухудшение основного процесса может наблюдаться лишь при наличии объемного процесса. Наиболее серьезное осложнение-смещение стволовых отделов мозга, наблюдаемое при опухолях задней черепной ямки или больших глубинных опухолях височной области. Часто при опухолях задней черепной ямки ликвор получают путем пункции желудочков мозга (см. ниже).

Вторым методом извлечения ликвора является субокципитальная пункция, которую также производят с диагностической (исследование спинномозговой жидкости и введение контрастного вещества) и терапевтической (введение антибиотиков) целью. Жидкость извлекают из большой цистерны мозга. Производить пункцию целесообразно в положении лежа на левом боку.

Волосы в затылочной области сбривают, кожу обрабатывают так же, как и при поясничном проколе. Голову больного наклоняют вперед. Иглу вводят на середине расстояния между затылочной костью и остистым отростком эпистрофея вверх и вперед по заднему краю большого затылочного отверстия. Затем иглой осторожно соскальзывают с кости вниз, после чего прокалывают атлантно-затылочную мембрану, и игла попадает в цистерну. Игла не должна проникать вглубь более чем на 4-5 см от кожи. В положении лежа ликвор вытекает самостоятельно. Если же больной сидит, самостоятельное истечение жидкости отсутствует (в этом положении в большой цистерне имеется отрицательное давление). Цистернальную пункцию не следует производить при опухолях задней черепной ямки, а также опухолях краниоспинальной локализации.

Третьим способом получения ликвора является вентрик улярная пункция. Являясь нейрохирургической операцией, она осуществляется лишь в соответствующих стационарах. Сбривают волосы, обрабатывают кожу, делают трепанационное отверстие, локализация которого определяется тем какой из рогов боковых желудочков пунктируют (передний, задний или нижний). Через мозговые оболочки иглу вводят в желудочки (на глубину до 5 см). Для диагностических целей исследуют желудочковый ликвор, измеряют его давление (в частности, при опухолях, локализация которых не позволяет производить люмбальную пункцию). Лечебное значение заключается в срочной разгрузке желудочковой системы при вклинивании мозга в тенториальное и большое затылочное отверстия. В этих случаях медленно выводят 30-60 мл до нормального давления (110-120 мм вод. ст.). У детей до закрытия родничка при определенных формах гидроцефалии разгрузку можно производить без трепанации черепа. В случаях, когда необходима частая разгрузка желудочков, создают длительный дренаж с целью устранения опасности внесения инфекции при частых пункциях. Иногда вентрикулярную пункцию используют для введения лекарственных веществ (антибиотики при вентрикулитах).

Ликвородиагностика. Обращают внимание на цвет ликвора. При наличии крови в спинномозговой жидкости цвет ее. становится серовато-розовым (<мясные помои.<), что наблюдается в первую неделю после субарахноидального кровоизлияния. Следует отличать от случайной примеси крови в результате ранения сосудов во время пункции. В последнем случае первые порции окрашены более интенсивно, чем последующие, а при отстаивании и центрифу-гировании эритроциты оседают и ликвор становится прозрачным. В отличие от <путевой> крови ликвор при субарахноидальных кровоизлияниях окрашен равномерно и цвет его после отстаивания не меняется Через 7-10 дней спинномозговая жидкость в этих случаях приобретает желтоватый (ксантохромный) цвет. Нередко ксантохромия обнаруживается при опухолях мозга, застойных явлениях, блокаде субарахноидальных пространств. Зелено-желтая мутная жидкость характерна для менингитов (главным образом гнойных) мутный, желто-коричневый ликвор может указывать на прорыв кисты в ликвороносную систему. Для нормального ликвора характерно отсутствие свертывания. При гнойных менингитах на дне пробирки определяются причудливой формы свертки фибрина. Для туберкулезного менингита характерно образование тонкой прозрачной фибринозной сетки на поверхности Свертывание ликвора можно наблюдать и при экстрамедуллярных опухолях (синдром Фрояна). Некоторое значение имеет запах ликвора при диабете. количественный и качественный состав клеточных элементов ликвора. Высокий цитоз (от 150 до нескольких тысяч клеток в 1 мм) наблюдается чаще при острых менингитах различной этиологии (при гнойных выше, чем при серозных. Умеренный цитоз (от 10 до 100 в 1 мм) характерен для хронического раздражения оболочек (арахноидиты. различные формы нейросифилиса) Он также может быть обнаружен и при некоторых других органических поражениях нервной системы (энцефалиты, рассеянный склероз, опухоли мозга и т. д.). При серозных менингитах увеличение числа клеток идет главным образом за счет лимфоцитов, при гнойных накапливаются полинуклеары. Эозинофилы обнаруживаются при цистицеркозе и реже при острых менингитах. При злокачественных опухолях и метастазах в мозгу встречаются опухолевые клетки.

Бактериологическое исследование ликвора позволяет обнаружить при менингитах и абсцессах менингококков, пневмококков, стафилококков и стрептококков. Выявить туберкулезных микробактерий технически трудно. Бледную спирохету находят при сифилитических заболеваниях, при цистицеркозе - пузырьки. Можно обнаружить также ядрышки актиномикоза, перепонки и обрывки эхинококков. Повышение количества белка отмечается при многих органических заболеваниях. Самые высокие цифры свойственны экстрамедуллярным опухолям, более низкие наблюдаются при компрессиях воспалительной природы (арахноидиты), менингитах, нейросифилисе. Для гидроцефалии, наоборот, характерно низкое содержание белка. Степень помутнения оценивается по четырехбалльной системе. Максимальное количество глобулинов обозначается четырьмя плюсами ( ). Клиническое значение глобулиновых реакций ограничено. Содержание сахара в спинномозговой жидкости уменьшается (гипогликоррахия) в остром периоде, а также при обострениях хронического оболочечного процесса микробной этиологии и восстанавливается с улучшением состояния. Для вирусных менингитов гипогликоррахия не характерна. Меняется при менингитах и концентрация хлоридов ликвора.

Резкая гипохлоррахия свойственна гнойным менингитам и в еще большей степени туберкулезному. Вторичные серозные менингиты сопровождаются нормальным или несколько увеличенным содержанием хлоридов в спинномозговой жидкости. Коллоидно-химическим методом исследования ликвора является <золотая> реакция Ланге, основанная на способности патологически измененного ликвора при смешении его с коллоидными растворами менять дисперсность раствора и тем самым его цвет при нормальном ликворе пурпурно-красный цвет раствора не меняется. При патологии различают несколько типов кривой изменения цвета.

Первый тип - паралитический: при постепенно повышаюшихся степенях разщепления ликвора в пробирках обесцвечивание происходит только в первых 5 пробирках с довольно крутым возвращением к норме. Такой ход реакции свойствен прогрессивному параличу.

Для других форм нейросифилиса более характерен <сифилитический зубец> - умеренное изменение цвета во 2-5-й пробирке.

Второй тип кривой-менингитический (острые менингиты): изменение цвета отмечается со 2-3-й пробирки, достигает максимума в 6-й и 7-й пробирках, после чего круто возвращается к норме.

При других заболеваниях центральной нервной системы реакция Ланге является достаточно типичной и не может служить подсобным диагностическим средством. Коллоидно-химическими реакциями являются также мастичная, бензойная, парафиновая Кафке. К числу серологических относятся реакции Вассермана, Закса - Георги. Кана и др. (для выявления сифилиса) и реакция Возной на цистицерк. Ввиду того что реакция Вассермана оказалась не строго специфической и ее можно обнаружить при ряде несифилитических заболеваний (малярия, возвратный тиф, полиомиелит, туберкулез, диабет и др.), обычно комбинируют ее с одной из указанных выше реакций.

Гемато-энцефалический барьер играет важнейшую роль в жизне деятельности нервной системы: огрождает ее от поступления из крови циркулирующих в ней токсических, чужеродных веществ (защитная функция) и обеспечивает переход в мозг и спинномозговую жидкость веществ, участвующих в биохимических процессах. совершающихся в центральной нервной системе регуляторная функция морфологическим субстратом является стенка сосудов мозга, оболочек, сосудистых сплетений, в которую входят и муко-полисахариды (гиалуроновая и хондронтинсерная кислоты), составляющие основное вещество. Последнему придают важное значение в регулировании процессов проницаемости Вторым защитным барьером являются клетки глии, которые поглощают вещества, проникающие через сосудистую стенку. Клинико-экспериментальные исследования показали резкое снижение резистентности гемато-энцефалического барьера при менингитах, черепно-мозговой травме, на-рушениях мозгового кровообращения и других патологических состояниях. Необходимо учитывать наличие гемато-энцефалического барьера, исходя из двух соображений: при указанных выше патологических состояниях целесообразно, с одной стороны, укрепить барьерную функцию и воспрепятствовать переходу в мозг токсических веществ; с другой стороны, необходимо обеспечить переход через барьер лекарственных веществ, способных непосредственно возтействовать на патологический процесс.

Для укрепления гемато-энцефалического барьера успешно применяются ганглиоблокирующие средства, атропин и др. Для непосредственного воздействия на мозговую ткань ряд лекарственных веществ (главным образом антибиотики) широко вводят (в обход барьера) интралюмбально, субокципитально.

Жалобы на нарушение функции органа зрения: а) нарушение центрального зрения, выпадение центральных участков поля зрения, наблюдаемое при невритах зрительного нерва (см.), следует отличать от нарушения способности узнавать видимое, наблюдаемое при поражении теменной доли мозга (см. Агнозия): выпадение зрения в стороны или вверх (см. Гемианопсия): б) периодические кратковременные затуманивания зрения вплоть до преходящей слепоты - в следствии преходящего отека зрительного нерва, часто наблюдающегося при гипертензионных синдромах различной этиологии (опухоли. менингитах и т. д.). Эти состояния следует дифференцировать от <зату-манивания взора> при глаукоме: в) двойное указывает на поражение одного или нескольких глазодвигательных нервов (III, IV, VI) или нарушение нормального положения глазного яблока при патологии костей или содержимого орбиты (опухоли, отеки клетчатки орбиты, экзофтальм (см.) и т. д. Боли в области глаза без признаков воспаления конъюнктивы, сопровождающиеся головными болями, могут наблюдаться при мигрени (см.), невралгии тройничного нерва см.).

Наружный осмотр глаз: а) невозможность смыкания век, вследствие чего глаз постоянно открыт (лагофтальм), при отсутствии деформации века указывает на поражение лицевого нерва; б) опущение верхнего века (птоз) свидетельствует о поражении ветвей III пары или мышечных заболеваниях (миопатия, миастения): в) нарушение подвижности глазного яблока - при наличии или отсутствии косоглазия указывает на поражение глазодвигательных нервов (III. IV, VI). Нарушение сочетанного движения обоих глазных яблок при возможности изолированного перемещения глаза в стороны и вверх называется парезом взора: г) отклонение одного глаза кверху и кнаружи, а другого книзу и кнутри от средней линии (симптом Гертвига - Мажанди) наблюдается при поражениях опухолью или воспалительным процессом мозжечка, области четверохолмия, заднего продольного пучка на всем протяжении в стволе мозга: д) чрезмерное выступление (протрузия) глазного яблока из глазницы (экзофтальм) может быть вызвано ретробульбарной опухолью орбиты и прорастанием опухоли в орбиту из окружающих тканей. Экзофтальм может быть следствием раздражения шейных симпатических узлов и их ветвей на всем протяжении. В этом случае он сочетается с расширением зрачка (мидриаз) и глазной щели. Двусторонний экзофтальм может быть проявлением злокачественного экзофтальма (см.)восполение глазного яблока (энофтальм) в сочетании с сужением глазной щели и зрачка (миоз) составляет симптомокомплекс Клода Бернара-Горнера (см.); ж) исследуются форма и размеры зрачков, а также реакция зрачка на свет при конвергенции.

Офтальмоскопическое обследование позволяет выявить изменения глазного дна, сопутствующие различным формам патологии нервной системы.

1. Застойный сосок зрительного нерваневоспалительный отек, обусловленный повышением внутричерепного давления. При этом наблюдаются гиперемия, отек соска, проминенция его в стекловидное тело, стертость границ. Вены сетчатки расширены, извиты. На высоте застоя отмечаются множественные кровоизлияния в сетчатке. Характерной особенностью застойного соска является длительная сохранность остроты зрения, однако по мере прогрессирования застойный сосок подвергается атрофии (атрофия после застоя), что сопровождается снижением остроты зрения и развитием слепоты.

Застойные изменения на глазном дне наблюдаются при всех заболеваниях, сопровождающихся повышением внутричерепного давления (опухоли, гидроцефалия, менингиты, энцефалиты). Случаи застойного соска, при которых отмечаются также признаки поражения зрительного нерва или тракта патологическим процессом, называются осложненным застойным соском.

2. Неврит зрительного нерва - воспалительный процесс в зрительном нерве на всем его протяжении, включая сосок зрительного нерва. На глазном дне отмечаются гиперемия соска, смытость его границ, расширение артерий и вен, кровоизлияния и очажки некроза на поверхности соска и в окружающей сетчатке.

Характерно раннее нарушение зрительных функций одновременно е развитием офтальмоскопических изменений. Неврит зрительного нерва встречается при острых воспалительных заболеваниях нервной системы (менингиты, энцефалиты, энцефаломиелиты. нейросифилис.

3. Ретробульбарный неврит зрительных нервов - воспаление зрительного нерва, не распространяющееся на сосок зрительного нерва. Изменения глазного дна нехарактерны, встречаются лишь легкая гиперемия и стушеванность границ соска. Неврит чаще бывает односторонним Признаками неврита являются падение зрения и нарушения полей зрения (см). Встречается при рассеянном склерозе, оптикомиелите, леберовской семейной атрофии зрительных нервов, оптикохиазмальнпм арахноидите. Явления ретробульбарного неврита возможны при других острых и хронических воспалительных заболеваниях мозга (энцефалиты, менингиты, нейросифилис).

4. Невропатия зрительного нерва является следствием нарушений в сосудах зрительного нерва и наблюдается при церебральной форме гипертонической болезни, спазме и эмболии сосудов нерва и т. д.

5. Атрофия зрительных нервов-при офтальмоскопии отмечаются побледнение соска зрительного нерва, сужение сосудов с сохранностью (при первичной атрофии) или стертостью границ (при вторичной атрофии) соска зрительного нерва. Вторичная атрофия развивается после всех процессов, сопровождающихся невритами зрительного нерва или застойным соском. Первичная (простая) атрофия развивается при сифилитическом поражении нервной системы, сдавлении нерва опухолью, рубцом, невриномой, гуммой и т. д. Сочетание атрофии зрительного нерва на одном глазу с развитием застойного соска на другом (синдром Ферстера - Кеннеди) наблюдается при опухоли, гумме или туберкуломе базальной поверхности лобной доли мозга; атрофия наступает на стороне опухоли.

6 Изменения желтого пятна. При детской форме семейной амавротической идиотии Тейсакса отмечается помутнение сероватого цвета в области желтого пятна с темно-красной окраской в центральной его части. При юношеской форме данного заболевания наблюдается пигментная дегенерация сетчатки в центральных отделах.

7. Изменения сосудов сетчатки - нарушения хода и калибра сосудов сетчатки - наблюдаются чаще всего при гипертонической болезни, склерозе сосудов головного мозга При гипертонической болезни различают несколько стадий сосудистых изменений на глазном дне: в стадии начальных изменений отмечаются сужение сосудов, штопорообразная извитость венул в парамакулярной области (симптом Гвиста), спазмы артерий. В стадии органических изменений на глазном дне выявляются склероз сосудов (ангиосклероз сетчатки), сужение калибра с уплотнением их стенок (фено-мен медной проволоки), феномен артерио-венозного перекрестка. В дальнейшем при тяжелых формах гипертонической энцефалопатии наблюдается ретинопатия сетчатки, при которой к описанным выше явлениям присоединяются отек, дегенеративные изме-нения и кровоизлияния в сетчатку, а также невропатия соска зрительного нерва (см.).

8. Ангиоматез сетчатки может быть самостоятельным заболеванием, но может также сопутствовать ангиоматозу мозга (синдром Гиппель-Линдау).

Исследование зрительных функций: а) Острота зрения. Снижение зрения наблюдается при всех патологических процессах, вовлекающих в процесс зрительный нерв (застойный сосок, неврит и т. д.) Иногда резкое снижение остроты зрения вплоть до полной слепоты развивается после эмоциональных реакций у больных при отсутствии признаков органического поражения нервной системы и нормальном глазном дне (истерический амавроз), б) Поле зрения. Измерение поля зрения производится на периметре. Обычно исследуется поле зрения на белый цвет при величине объекта 2 и 5 мм, а также цветными объектами разме-ром 55 м (красным, зеленым, желтым и синим).

Встречаются следующие нарушения полей зрения: скотомы-ограниченные неправильной формы, несимметричные выпадения полей зрения. Больной может замечать дефект поля зрения (положительная скотома) или не замечать (отрицательная скотома). При поражении центральной нервной системы обычно, воз-никают отрицательные скотомы. Гемианопсии-выпадения половины или четверти полей зрения на обоих глазах. Гомонимная гемианопсия - выпадение одноименных (правой или левой) половин полей зрения: наблюдается при поражении зрительного тракта центральное перекрестка зрительных нервов (опухоли, кровоизлияния и области заднего бедра внутренней капсулы и т. д.). Гетеронимная гемианопсия - выпадение разноименных половин по-лей зрения (височной половины на обоих глазах - битемпоральная, или носовой половины на обоих глазах - биназальная гемианопсия). Битемпоральная гемианопсия возникает при разрушении патологическим процессом средних отделов хиазмы, биназальная - при разрушении наружных отделов перекреста зрительных нервов (при двусторонних аневризмах сонной артерии). Квадрантная гемианопсия - выпадение одного из 4 квадрантов по-лей зрения на обоих глазах - наблюдается при расположении патологического процесса поблизости от корковых центров зрения.

Дополнительные исследования. 1. Тонометрическое и эластогонометрическое исследования позволяют установить величину и ха

рактер колебаний внутриглазного давления при различных нагрузках. Величина внутриглазного давления колеблется от 18 до 28 мм рт. ст. Повышение внутриглазного давления и нарушения эластотонометрической кривой наблюдаются при злокачественном экзофтальме, некоторых формах поражения диэнцефальной области (диэнцефальная глаукома).

2. Исследование двойных цветных изображений (по Гаабу) используется для выявления скрытого косоглазия, позволяет точно диагностировать пораженную мышцу и патологию одного из глазодвигательных нервов (III. IV. VI). давления в центральной артерии сетчатки - производится с помошью офтальмоманометра Байара. В норме систолическое артериальное давление в артерии сетчатки составляют 60-70 мм рт. ст., а диастолическое-от 35 до 40 мм рт. ст. отношение давления в артерии сетчатки к давлению в плечевой артерии составляет 0,45-0,5. Уменьшение давления в артерии до 20-30 мм рт. ст. наблюдается при закупорке сонной артерии или ее ветвей до отхождения глазничной артерии, а также при воспалительных заболеваниях мозга, сопровождающихся невритом зрительного нерва. Напротив, при гипертонической болезни, а также при регионарной церебральной гипертензии давление в артерии сетчатки возрастает до 90 мм рт ст.