Автономов Д.А. Дегтярева Т.П. Триггеры к употреблению ПАВ и методы психотерапии

Автономов Д.А. Дегтярева Т.П. Триггеры к употреблению ПАВ и методы психотерапии
Аннотация
В данной статье представлена концепция влияния триггеров на аддиктивное влечение к употреблению ПАВ в рамках когнитивно-поведенческого подхода. Описаны методы работы с наркозависимыми пациентами, приведены образцы специальных таблиц и бланков облегчающих реализацию данного подхода на практике.
Понятие «триггер» (англ. «trigger» в значении существительного «собачка, защёлка, спусковой крючок – в общем смысле, приводящий нечто в действие элемент»; в значении глагола «приводить в действие») имеет несколько смыслов. В данной статье мы рассмотрим это понятие в контексте употребления психоактивных веществ (ПАВ) и зависимости от них.
К счастью, наркотическая зависимость не является неизбежным результатом употребления наркотиков. Употребление наркотиков необходимое, но не достаточное условие для того, чтобы стать «наркоманом». Согласно анализу данных, полученных Warner L.A. с коллегами (1995), среди американцев в возрасте от 15 до 54 лет распространенность употребления нелегальных наркотиков (марихуаны/гашиша, кокаина/крэка, героина, галлюциногенов) и не медицинского использования рецептурных психотропных препаратов (снотворных, транквилизаторов, стимуляторов, анальгетиков) оставляет 51,0%. Больше половины респондентов в выборке являлись наркопотребителями, то есть употребляли хотя бы один из вышеуказанных препаратов, в какой-либо момент своей жизни. А 15,4% употребляли психоактивные вещества в течение последних 12 месяцев. В среднем, менее чем у 20% потребителей запрещенных наркотиков развивается наркотическая зависимость, и они переходят в категорию «проблемных» наркопотребителей. Этот процент зависит от вида наркотика, степени его «чистоты», способа употребления и многих других факторов (UNODC, 2012). Несмотря на это некоторые люди вследствие особенностей личной истории и/или наследственной предрасположенности особенно уязвимы к тому, чтобы незаметно для себя перейти от экспериментирования с психоактивными веществами к регулярному употреблению, а затем и к систематическому проблемному употреблению и наркотической зависимости. Прием ПАВ позволяет им получить определенные положительные эффекты и/или дает возможность преодолеть негативные состояния. Повторение приема закрепляет у таких людей привычку решать свои внутренние и внешние проблемы химическим путем. Употребление наркотиков превращается из попытки получить удовольствие в деятельность направленную на то, чтобы избежать болезненной абстиненции (Nutt, 2012). Так образуется замкнутый круг наркозависимости из которого человеку очень сложно самостоятельно выйти.
Рисунок №1. Как употребление наркотиков превращается из попытки получить удовольствие в деятельность направленную на то, чтобы избежать болезненной абстиненции.

Синдром наркотической зависимости понимается, как психическое и поведенческое расстройство, поддающееся лечению, но склонное к рецидивам. По данным Илюка Р.Д. с коллегами (2012), до 90% наркозависимых [от опиатов], прошедших однократный курс стационарного лечения, в течение года возобновляют неконтролируемое употребление наркотиков. Кроме того, регистрируется высокая повторная обращаемость за стационарной помощью – более 70% больных поступают на лечение несколько раз в год. Ввиду этого актуальным представляется развитие мультимодальных подходов по осуществлению преемственности лечения, профилактике срывов, рецидивов и повторных госпитализаций. Рецидивирующий характер наркотической зависимости побуждает к развитию и внедрению ресурсосберегающих технологий лечения и реабилитации, осуществляемых специалистами – врачами психиатрами-наркологами, врачами-психотерапевтами и медицинскими психологами, в том числе на уровне дневного стационара и индивидуального амбулаторного приема. Целью этого этапа лечения заключается в том, чтобы обеспечить преемственность терапии и предотвратить возвращение пациента, у которого купирован синдром отмены к новому рецидиву заболевания. Задача специалиста состоит в том, чтобы укрепить мотивацию на выздоровление, сформировать устойчивый психотерапевтический альянс, научить пациента как избегать ситуаций высокого риска срыва и тому, как сдерживать свои позывы к употреблению ПАВ. Мероприятия по предотвращению срывов и рецидивов включают в себя научно обоснованную фармакотерапию, психотерапию, психокоррекционную психологическую помощь и социальную работу. Для осуществления этой цели, как нельзя лучше, подходят когнитивно-поведенческие вмешательства, которые представляют собой комплекс структурированных методик, основных на теории социального научения, необходимых для изменения поведения, связанного со злоупотреблением психоактивными веществами. Эти методики включают в себя функциональный анализ проблемного поведения, баланс действий и последствий, выявление триггеров, борьбу с аддиктивным влечением (тягой), когнитивное реструктурирование, техники самопоощрения и самоконтроля, развитие навыков управления рисками, образом жизни и способами предупреждения рецидивов (Carroll, 1998, Jaffe, 1988, Marlatt & Gordon, 1985).
Под триггерами в контексте употребления психоактивных веществ понимается любые эмоциональные состояния и событийные факторы, которые способствуют активации у пациентов аддиктивного влечения (тяги) к употреблению ПАВ после периода воздержания [2, 4]. Взаимосвязь триггеров и аддиктивного влечения схематично выглядит следующим образом: «триггер» – «мысль» – «тяга» – «употребление ПАВ».
Рисунок №2. Взаимосвязь триггеров и аддиктивного влечения.

Основное предположение лежащее в основе когнитивно-поведеческой терапии (КПТ) состоит в том, что процессы социального обучения и научения играют важную роль в развитии и продолжении злоупотребления ПАВ. Зависимость понимается как поведенческий стереотип решения своих внутренних и внешних проблем посредством наркотиков, сформировавшийся в результате многократного повторения опыта. Это осознание может привести к пониманию двух перспектив: во-первых, какие конкретно потребности индивид пытается удовлетворить посредством приема наркотиков, и, во-вторых, какие навыки удовлетворения собственных потребностей нужно развить, чтобы субъект перестал полагаться исключительно на употребление ПАВ (Kadden, 1992, Marlatt & Gordon, 1985, Monti, 1989).
В своей практике, после установления контакта, определения цели лечения и проведения краткого мотивационного интервью мы обычно просим наших пациентов проанализировать свои последние три – четыре срыва. Для этой цели мы предлагаем воспользоваться таблицей, объясняем, как ее заполнять, взяв в качестве примера последний срыв или рецидив (Jaffe, 1988).
Таблица № 1. Функциональный анализ употребления ПАВ.
Триггер
Что побудило меня употребить Мысли и чувства
О чем я думал
Что я чувствовал Поведение
Что я делал Положительные последствия
Что хорошего мне это дало Отрицательные последствия
Что произошло плохого


Ретроспективный анализ срывов может помочь идентифицировать триггеры, проблемные сферы пациентов и ожидаемые ими эффекты от употребления ПАВ. Обычно в качестве триггера пациенты указывают внешние ситуации, такие как время суток, день недели, места, где индивид раньше покупал и употреблял наркотики, определенную обстановку, внешний вид наркотиков или предложение их приема. Триггеры включают в себя внутренние состояния, например эмоции (гнев, печаль, обида, тревога напряжение или наоборот чрезмерная радость), а также личностные состояния (негативное мышление, желание «проверить контроль» и др.), которые провоцировали употребление ПАВ у пациента до начала реабилитации. Однако подобное «аристотелевское» разделение на внутреннее и внешнее не отражает всю сложность и многообразие триггеров в их непростом взаимодействии. Epstein D.H. с коллегами (2009), выделял 12 триггеров запускающих аддиктивное влечение у пациентов зависимых от героина и кокаина: «Я почувствовал скуку»; «Я был зол или расстроен»; «Я чувствовал волнение, беспокойство или напряжение»; «Мне стало грустно»; «Я почувствовал, что окружающие критически настроены против меня»; «Я был в хорошем настроении и испытывал желание «отметить»; «Я почувствовал себя плохо, испытал боли или дискомфорт»; «Я увидел героин или кокаин»; «Кто-то предложил мне героин или кокаин»; «Я хотел проверить, что произойдет, если употреблю немного героина или кокаина»; «Я внезапно почувствовал искушение и соблазн употребить героин или кокаин»; «В течение прошедшего часа у меня на руках было 10 и более долларов наличными». Таким образом, триггеры к употреблению ПАВ весьма многообразны, включают в себя эмоциональные и физические состояния, межличностные контакты, особое напряжение в общении, определенные места и ситуации, включающие в себя социальное давление, наличие средств на покупку, некоторые виды деятельности (например: употребление алкоголя или чрезмерный труд), а также определенные мысли и убеждения (например: «я безнадежен», «я должен употребить», «от одного раза ничего не будет»).
Первоначальным этапом когнитивно-поведенческого вмешательства является психообразование и просвещение. Специалист подробно и доступным языком объясняет пациенту концепцию зависимого поведения и роль триггеров. Как правило, зная анамнез, врач может на примерах из жизни и истории болезни самого пациента продемонстрировать роль пусковых механизмов в активации тяги к употреблению ПАВ после эпизодов воздержания. Для наглядности разумно продемонстрировать наркозависимому простую схему, иллюстрирующую эту взаимосвязь. Специалист, описывая концепцию наркотической зависимости, делает акцент не на «заболевании», а на дисфункциональном поведении. Для облегчения понимания можно рассказать пациенту о роли триггеров в активации тяги на примере серии экспериментов академика И.П. Павлова по формированию условного рефлекса у подопытных животных. В качестве другого примера мы широко используем метафору противопехотной мины, в которой триггер – это детонатор инициирующий взрыв тяги. Продолжая эту метафору, мы говорим о навыках необходимых солдату, чтобы не угодить в ловушку и инструментах необходимых саперу, для того чтобы выявить, обойти стороной или нейтрализовать опасность. Такой подход может помочь минимизировать сопротивление пациентов и избежать стигматизации. Зависимость с точки зрения КПТ представляется как результат поведения, связанного с получением вознаграждения, которое стало привычным в результате повторения, тренировки, но которой можно научиться управлять. Затем пациентам предлагается попробовать самим определить факторы и состояния, провоцирующие употребление ими психоактивных веществ.
В качестве рабочего инструмента для выявления триггеров мы в своей психотерапевтической практике используем «Перечень триггеров», которые представляют собой модифицированную версию спусковых механизмов активации аддиктивного влечения предложенных в исследовании Epstein D.H. с коллегами (2009). «Перечень триггеров» представляет собой бланк, в котором перечислены 12 основных триггеров, которые запускают желание вернуться к употреблению наркотиков. Пациенту предлагается представить себе, что он прямо здесь и сейчас сталкивается с описанными в бланке состояниями или оказался в одной из следующих типов ситуаций. Мы просим максимально четко оценить, указав на шкале, от 1 до 100 степень своей уверенности в своих силах противостоять искушению употребить наркотики и чувствовать себя уверенно, оказавшись в одной из данных ситуаций. Также пациенту предлагается придумать и добавить к имеющемуся списку свой собственный пункт (ситуацию, состояние, чувство, мысль), который провоцирует у него появление или резкое усиление аддиктивного влечения.
После того, как триггеры были выявлены, следует совместно с пациентом оценить степень риска каждого триггера и составить индивидуальную карту ситуаций высокого риска, в котором триггеру будет присвоен ранг опасности (например: красный, оранжевый или желтый). Данные ситуации могут быть использованы специалистом в дальнейшей работе для организации тренинга совладания путем ролевого проигрывания ситуаций и составления рационального плана действий.
Пациенту дается домашние задание: он должен придумать и записать на листе бумаги план, как он будет избегать воздействия каждого конкретного триггера с учетом степени угрозы, который он несет. Этот план должен быть реалистичным и должен включать в себя альтернативные варианты поведения. Эти действия должны быть простыми, поведенческими и реализуемыми на практике, например: «Если я почувствую искушение употребить наркотики – я могу принять таблетку налтрексона и сходить на группу Анонимных Наркоманов». После совместного с пациентом разбора и обсуждения этого домашнего задания мы просим пациента разработать систему напоминаний – сделать из тонкого картона небольшие карточки, в которых будут кратко написаны основные триггеры, а также способы противостояния тяге и решения проблем без употребления наркотиков. Такие карточки мы рекомендуем пациенту всегда носить с собой, например, вместе с документами или ключами. Альтернативой бумажным карточкам является напоминания, сделанные пациентом в своем смартфоне. Используемая нами техника может расширить горизонт возможностей и помочь пациенту перестать считать себя жертвой некоего автоматического и непонятного процесса, над которым он не имеет никакой власти. Вместо этого пациент может почувствовать себя активным и последовательным участником процесса изменений, что положительным образом отразится на его самооценке.
Совместно с психологом или врачом пациент может предпринять план действий по нейтрализации воздействия некоторых триггеров. Среди возможных мер это может быть: смена телефонного номера; удаление из списка «друзей» в социальных сетях и мессенджерах лиц, продолжающих употребление ПАВ; отказ от посещения определенных мест и компаний; избавление дома от предметов ассоциативно связанных с наркотиками; добровольный временный внешний контроль финансов, осуществляемый доверенным лицом; смена маршрута передвижения, а в некоторых случаях при возможности даже места жительства и т.д.
Если наркотики являются единственным способом, посредством которых человек справляется с определенными вещами, то очевидно, что такой индивид очень сильно психологически зависит от них. Такой человек, по сути, не имеет выбора (Monti, 1989). Не секрет, что наркозависимые обычно используют неэффективные стратегии преодоления трудностей, зачастую реагируя шаблонно, по привычной модели, избегая своих невыносимых чувств и жизненных проблем посредством приема ПАВ, будучи неспособными сопротивляться тяге к употреблению наркотиков. В виду этого первостепенной задачей КПТ является научение пациентов технологии выявления и идентификации триггеров, «запускающих» активацию тяги. Другой задачей является проведение тренинга навыков – как избегать и обходить стороной триггеры. Помимо этого необходимо стимулировать пациентов овладеть другими, более эффективными способами управления своими чувствами и навыками решения проблем, не прибегая к использованию наркотиков.
Специалист просвещает пациента о динамической природе тяги к наркотикам, которую активирует триггер. Если тяга сильная то, как правило, она кратковременная, и ее можно «переждать» переключая свое внимание и отвлекаясь. С увеличением времени воздержания, тяга как приливная волна, откатится назад и сойдет на нет. Но некоторые пациенты говорят о том, что они употребляют наркотики, чтобы избавиться от тяги. Задача психолога или врача проинформировать пациента о высоком риске возвращения к неконтролируемому употреблению ПАВ в этом случае (что в большинстве случаев известно самим пациентам исходя из опыта). В качестве метафоры мы используем иносказательный образ «Кормления дракона». Чем больше кормить дракона – тем сильнее и могущественнее он будет становиться. Перестав беспокоить после еды, на время, в другой раз дракон будет просить еще больше пищи. Единственный способ его победить – не кормить его вообще. Мы увещеваем пациента не «подкармливать» свою тягу воспоминаниями о прошлом «хорошем» употреблении, и учим, как, по возможности, избегать триггеров.
Очень важно задать пациентам вопрос: «Как именно вы переживаете тягу?». При активизации влечения к наркотикам пациенты склонны вспоминать только положительные аспекты употребления ПАВ и привлекательные картины, вытесняя из своего сознания негативные образы. По этой причине специалист совместно с пациентом может составить список негативных аспектов и последствий употребления наркотиков таких как: неконтролируемое употребление, синдром отмены, конфликты с близкими, социальное отвержение, чувство вины, правовые проблемы и т.д. Список этих последствий мы рекомендуем пациенту носить с собой как напоминание. Тактика разговора с самим собой и напоминания самому себе об отрицательных последствиях употребления может быть одним из инструментов борьбы с аддиктивным влечением (Carroll, 1998). Другим способом уменьшения привлекательности предвкушения от приема ПАВ является попытка представить тягу в виде негативного образа или того, что вызывает чувство отвращения (дьявола, червя, змеи, паука и т.д.).
Еще одним способом психотерапевтической работы с пациентами является техника снижения доступности наркотиков, которые сами по себе являются сильнейшими триггерами для наркозависимых. Специалист может задать пациенту вопрос: «Давайте на минуточку предположим, что вы захотели вернуться к употреблению наркотиков. Сколько у вас уйдет на это время?» Или «Какое минимальное время необходимо вам, чтобы купить одну дозу наркотика?» В некоторых случаях благодаря такой постановке вопроса мы узнавали, что пациент спокойно, как ни в чем не бывало, хранит наркотики у себя дома («на черный день») и не видит в этом никакой проблемы. После того как ответ получен, специалист может спросить пациента о том, какие конкретные шаги он может предпринять, чтобы оградить себя от наркотиков и максимально затруднить их приобретение. Во многих случаях может быть полезно специальное структурированное домашнее задание, направленное на то, чтобы составить список мер по уменьшению доступа к ПАВ (Carroll, 1998).
Таблица №2. Список мер по уменьшению доступа к ПАВ.