Качество идентичности как критерий психического здоровья личности

На начальном этапе работы с клиентом, будь-то терапия или консультирование,  психолог, психотерапевт сталкивается с проблемой диагностики его актуального психического состояния. И прежде чем диагностировать  конкретную форму расстройства, встает необходимость определения уровня или глубины личностной патологии.

Здесь очень важно то, какой модели здоровья придерживается психолог, так как от этого будут зависеть и  критерии здоровья-нездоровья, которые он будет использовать в своей работе.

До настоящего времени нет ни общепринятой модели здоровья-болезни, ни разделяемого всеми их определения. Многообразие определений поддерживается существованием многочисленных направлений в современной психологии.

Наиболее признанным является определение, предлагаемое Всемирной организацией здоровья (ВОЗ), в котором говорится, что здоровье не есть лишь отсутствие болезни, а состояние полного физического, психического и социального благополучия личности, совершенство организма, жизненная надежность и гармония всех его функций. Такое определение, несмотря на всю его неопределенность и описательность, тем не менее, содержит ряд важных моментов:

1. Дается попытка содержательного определения здоровья, а не определение  от обратного, как это чаще всего бывает: «здоровье – есть отсутствие болезней…»

2. Здоровье рассматривается как системный, целостный, комплексный феномен, включающий в себя несколько уровней: физический, психический, социальный.

Здесь же предлагаются  следующие критерии психического здоровья:

• Осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического «Я»;
• Чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях;
• Критичность к себе и своей психической продукции (деятельности) и ее результатам;
• Соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте средовых воздействий, социальным обстоятельствам и ситуациям;
• Способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами;
• Способность планировать собственную жизнедеятельность и реализовать это;
• Способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств [2].

     Важно, что среди перечисленных критериев содержаться как объективные критерии, так и субъективные, относящиеся к самовосприятию человеком самого себя.

Однако, знание лишь критериев нормы недостаточно для диагностики уровня психических нарушений. Вышеперечисленные критерии могут быть разной степени выраженности и именно не наличие их самих по себе, а степень их выраженности является определяющей в случае диагностики того  или иного уровня  патологии.

Современное представление о болезни дает основание рассматривать ее как:

- причинно обусловленный процесс, детерминируемый взаимодействием внешнего и внутреннего;

-  диалектическое единство структурно-фунциональных изменений;

- системный и целостный процесс, охватывающий все уровни системы - биологический, социальный, психический.

Здоровье – болезнь в рамках одномерной модели могут быть представлены как полюсы  континуальной шкалы.

           Здоровье    |--------------------------------------------------------|   Болезнь

Согласно теоремы Контора, на одной прямой лежит бесконечное число точек. Такое представление о здоровье болезни предполагает существование между полюсами здоровье – болезнь ряд промежуточных состояний, что находит свое воплощение в выделении уровней психической патологии.

 В современной отечественной психопатологии выделяют три уровня глубины расстройств  -  норма, пограничные расстройства и психотический уровни патологии.

     Норма               Пограничный уровень      Психотический уровень

       |--------------------------|---------- --------------------|--------------------------------|

Схожую картину можно наблюдать и в традициях  психоаналитической диагностики. Здесь также речь идет о 3 уровнях, соответственно – невротическом, пограничном и психотическом [3].

     Невротический             Пограничный                 Психотический

         уровень                         уровень                            уровень

    |----------------------------|-------------------------------|------ ------------------------|

  На  каждом уровне патологии существует своя специфика, определяющая: способы работы с клиентом,  особенности взаимодействия с ним, терапевтические  отношения и стратегии,  перспективы и прогнозы.

Для определения уровня глубины нарушения клиента необходимо основываться на четкой диагностической схеме, предполагающей выделение определенных критериев диагностики этих уровней.

В качестве первичной диагностики принципиально определить уровень психического расстройства: психотический – не психотический. Как правило, психотические пациенты не входят в поле профессиональной деятельности психолога.   Психотические расстройства (психозы) характеризуются:

• Грубой дезинтеграцией психики – неадекватностью психических реакций и отражательной деятельности процессам, явлениям, событиям, ситуациям;
• Наличием в клинической картине формальных признаков психоза: галлюцинаций, бреда.
• Исчезновением критики – невозможностью осмысления происходящего, реальной ситуации и своего места в ней;
• Исчезновением способности произвольно руководить собой, своими действиями, памятью, вниманием, мышлением, поведением, исходя из реальных потребностей, желаний, мотивов, жизненных ценностей, морали;
• Наличием неадекватной реакции на события, факты, ситуации, предметы,  людей и на самого себя.

Не психотические расстройства характеризуются:

• Адекватностью психических реакций реальности по содержанию, но часто неадекватной заостренностью по силе и частоте;
• Сохранением критичности, но нередко утрированной, сензитивно заостренной;
• Ограничением способности регулировать свое поведение в соответствии с законами психологии, общества, ситуационной зависимостью психопатологических проявлений [2].

       Данные диагностические критерии с успехом применяются в психиатрии и позволяют выделить грубую патологию. Однако, границы между нормой и патологией нечетки, здесь существует целая область переходных или пограничных состояний. Существование таких состояний зафиксировано в отечественной медицинской психологии и психиатрии в термине «пограничные психические расстройства». Сам термин «пограничные психические расстройства» условен. Его используют для объединенного названия нерезко выраженных нарушений, граничащих с состоянием здоровья и отделяющих его от болезни. Ю.А. Александровский характеризует ППР как особую группу патологических проявлений, имеющих свое начало, динамику и исход и выделяет ряд диагностических признаков для дифференциации ППР от нормы и патологии.   Он также указывает, что «…сплошной «границы» как между состояниями здоровья и пограничными психическими расстройствами, так и между ними и психозами не существует. В практике имеется множество переходных симптоматических и синдромологических образований, характерных как для психотических, так и непсихотических расстройств»  [1; 15]. Использование же  психологического подхода дает возможность осуществлять более тонкой дифференциальной диагностики.

Примером может служить структурная диагностическая система, разработанная Кернбергом для дифференциального диагноза неврозов, пограничных расстройств и психозов. В основе данной системы лежат три критерия, степень выраженности и качество которых является диагностическим показателем глубины расстройства. Они следующие:

• степень и качество интеграции идентичности;
• уровень и тип доминирующих защитных механизмов;
• способность к тестированию реальности.

Согласно О.Кернбергу, у невротического пациента все диагностические параметры достигают высокого уровня развития, а именно:

-  идентичность является интегрированной и дифференцированной;

- в число защит входят так называемые зрелые защиты высшего порядка: интеллектуализация, рационализация, замещение, репрессия  (вытеснение), регрессия, изоляция, морализация,  аннулирование,  смещение, реактивное образование, реверсия, идентификация, отреагирование, сублимация;

- клиент  этого уровня способен четко тестировать реальность, проводить границы  между  ее внутренними  и внешними проявлениями.

Одним из важных критериев для отграничения расстройств  невротического уровня  от психотических нарушений является критичность к своим бо­лезненным переживаниям, которую называют также способностью к проверке ре­альностью, что означает "способность отличать Я от не-Я, интрапсихические от внешних источников восприятия и стимулов, а также способность реалистично оценивать свои собственные эмоции, поведение и содержание мыш­ления в терминах обычных социальных норм" (О. Кернберг).  Это каче­ство О. Кернберг считает важной структурной личностной характеристикой, которая, связана именно со способностью понимать поведение и высказывания других в рамках общепринятых норм. Это означает, что при неврозе, точнее, при "невротической личностной организации", человек сохраняет чувствительность к конвенциальным нормам, более того, в большинстве случаев он становится по­вышенно чувствительным к ним вследствие самой природы невротического кон­фликта. В то же время невротическая личность в принципе сохраняет способ­ность к эмпатии, сопереживанию, умеет правильно распознавать непроизвольные (выразительные) движения и преднамеренные реакции, обычно связываемые с оп­ределенными чувствами и эмоциональными состояниями. Отличие от нормаль­ной личности здесь заключается в том, что невротик чрезмерно фиксирован на своих собственных переживаниях и у него остается слишком мало личностных ресурсов для эмпатического проникновения в мир другого человека, хотя он и способен к эмпатии. Кроме того, для клиентов данного уровня будет свойственно интегрированное чувство идентичности и преобладание защит высшего порядка.

          Для клиентов психопатической личност­ной структуры, которые соответствуют "пограничной личностной организа­ции" в терминологии О. Кернберга, вследствие диффузности Я способность к эм­патии нарушена. Именно неспособность понять пере­живания и чувства другого человека приводит к частым межличностным кон­фликтам и, соответственно, к социальной дезадаптации. По мнению О. Кернберга это может проявляться, в частности, в том, что представление о Другом у психо­патической личности остается недифференцированным независимо от длительно­сти взаимодействия (совместной жизни или работы). В то же время психопатиче­ские личности способны понимать конвенциально установленные границы пове­дения и, если их нарушают, то делают это сознательно. Обладая сниженной спо­собностью к контролю над внешним проявлением эмоций, они сохраняют осозна­ние "противоправности" своих поступков.

К защитам, доминирующим на данном уровне относятся так называемые первичные, незрелые, низшего порядка защиты, это изоляция, отрицание, всемогущественный контроль, примитивная идеализация и обесценивание, проективная и интроективная идентификация, ипохондрия, пассивно-агрессивное поведение.

          Тем не менее, у этих  клиентов, несмотря на диффузию идентичности,  репрезентации Я и объекта в значительной степени дифференцированы и у него  остается сохранной способность ощущать реальность.

У клиентов находящихся на психотическом уровне личностной организации все три критерия отличаются  низким уровнем функционирования: идентичность диффузна, Я и объект-репрезентации не дифференцированы, слиты, способность различать себя и другого, внешнюю и внутреннюю реальность, фантазии и реальность отсутствует или сильно снижена. Защитные механизмы примитивны (бредово-галлюцинаторная проекция, шизоидная фантазия, отрицание, искажение, расщепление Эго). Способность к тестированию реальности отсутствует или сильно искажена. При психотической личностной организации утрачивается как спо­собность к пониманию конвенциальных норм, так и к эмпатическому проникно­вению во внутренний мир другого человека. Это может проявляться в утрате спо­собности к проверке реальностью, а также в искаженном понимании внутренних переживаний другого человека. Первое может выражаться в совершении "неадек­ватных" поступков при отсутствии понимания их неадекватности, второе — в пренебрежении интересами других, восприятии других скорее как "это", нежели как "вы" [6].

  Одним из центральных критериев психического здоровья-нездоровья как в традиционной так и в психоаналитической диагностике выступает идентичность. Рассмотрим содержание и специфику данного динамического свойства личности в зависимости от уровня личностного расстройства.

Определим идентичность как переживание личностью тождественности своему «Я». Идентичность, как и любое динамическое свойство личности, представляет собой континуум на одном полюсе которого – полное тождество своему «Я», на другом – отчуждение от «Я». Следовательно, и идентичность можно представить в виде шкалы (шкалы идентичности),  содержащую разные уровни выраженности данного динамического образования. Полюс идентифицированного или «подлинного Я» можно выразить в виде следующих Я-переживаний: « Я знаю, кто Я и принимаю себя таким, какой Я есть. Я это Я». Полюс неидентифицированного или «псевдо-Я» характеризуется диффузным образом своего Я, вплоть до невыделения Я как отдельной системы и зависимостью образа Я от ситуации.

            Я = Я   |----------------------------------------------------------------|  Я # Я

   Идентифицированное Я                                          Неидентифицированое Я

 Психология занимается изучением и описанием переживаний личностью тождественности Я, включая негрубые нарушения этой тождественности. Психиатрия же дает нам  описания грубых нарушений идентичности, вплоть до ее полной дезинтеграции в состоянии психоза, при котором полностью утрачивается чувство «Я». В качестве конкретных форм нарушений идентичности в психиатрии выделяют следующие: деперсонализация,  диссоциативные расстройства, расстройства множественной личности. На наш взгляд, зная качество идентичности, можно определять уровень расстройства личности.

Идентичность как динамическое свойство личности можно рассматривать как структуру и как функцию,  как процесс и как результат [4]. Структурный анализ идентичности предполагает наличие структурных компонентов и сложно интегрированных связей между ними. Структурность и целостность, динамичность и статичность – таковы диалектические свойства идентичности.  Только наличие одного и другого дает возможность говорить о существовании подлинной идентичности. Остановимся более подробно на первых двух и попытаемся выделить уровни и компоненты идентичности.

В структуре идентичности можно выделить следующие компоненты: Я-концепция или образ Я, концепция Другого, или образ Другого. Я-концепция – это система представлений личности о  своем Я и отношений  к нему. Концепция Другого – система представлений личности о не-Я,  Другом и отношений к нему.

Схожую картину структуры идентичности предлагает О. Кернберг. Используя термин «репрезентация», он сформулировал положение о трех структурных элементах Эго:

• Я-репрезентация или образ Я,  Я-концепция;
• Объект-репрезентация, концепция Другого;
• Особое аффективное Эго-состояние, отражающее особенности отношений Я-Другой.

          Самопрезентация, или Я-репрезентация (по Кернбергу) понятие, обозначающее различные способы, с помощью которых индивид символизирует переживаемый им (сознательно либо бессознательно) образ себя и связанные с этим эмоции.

         Объект-репрезентация – объединяет способы, с помощью которых индивид символизирует переживаемый им образ значимого Другого;

          Эго-состояние – понятие, отражающее функциональные отношения между Я и объектом и связанные с ними эмоции. Композиция этих аффективных Эго-состояний определяет центральное чувство идентичности [7].

Поскольку идентичности является свойством сознания, то можно предположить наличие в идентичности схожих с сознанием  уровней или структур, а именно: когнитивного (знание о своем «Я»), эмоционального (отношение к Я  и его оценка) и поведенческого (проекция первых двух уровней на взаимодействия с миром).

Соответственно можно говорить о том, что и структурные  компоненты идентичности также будут иметь выделенные уровни., т.е. и Я-концепцию и концепцию Другого можно рассматривать на когнитивном, эмоциональном и поведенческом уровнях. Качество этих структурных компонентов Я и будут определять специфику идентичности.

          Как Я-концепция, так и концепция Другого могут в разной степени быть дифференцированы и обладать разной степенью целостности и осознанности. Недифференцированная Я-концепция на когнитивном уровне будет проявляться в том, что знания человека о себе будут фрагментарны, отрывочны, противоречивы. Отношение к себе также будет нестабильное, неустойчивое, противоречивое, зависимое от мнений других людей. Недифференцированная концепция Другого будет означать, что представления о Другом будут отрывочными, оценка же других будет строиться по полярному типу «хороший – плохой», «свой – чужой» и т.д.

Континуум Я-концепции

Дифференцированность Я-концепции             Диффузность Я-концепции

Целостность Я-концепции                                  Расщепление Я-концепции

Стабильность Я-концепции                             Ситуативность Я-концепции

Объективное восприятие                                 Восприятия Я не основанное

          Я-концепции                                                          на реальности

Высоко развитые навыки                                      Слабое развитие навыков

саморегуляции                                                            саморегуляции

Континуум развития концепции Другого

Постоянство в восприятии                                              Объект восприятия    

        Другого                                                                            расщеплен

Хорошее различение                                         Размытые границы  концепции   Другого                                                        концепции Другого

Гибкая регуляция близости                                    Реакции прилипания,          отдаления    и дистанции                                              или амбивалентности                              

Восприятия Других,                                     Восприятия Других не  основанные  на  реальности                                  основанные  на  реальности                                          

         Континуум здоровье – болезнь будут определяться континуумом идентичности: от  высокого уровня развития идентичности до низкого, вплоть до отчуждения.

         Для здорового человека представления о себе будут:                                      1. дифференцированными и целостными. (Первое диалектическое противоречие) («Я разный, я и такой и такой, но все это Я,  я принимаю себя всякого». У Е.Евтушенко есть стихотворение, в котором, на наш взгляд, очень точно отражается феноменология зрелой идентичности здоровой личности: «Я разный, я натруженный и праздный. Я целе и нецелесообразный. Я весь несовместимый, неудобный. Застенчивый и наглый, злой и добрый…»;

2. Стабильными и гибкими. (Второе диалектическое противоречие). (Я такой, какой Я есть, я знаю кто Я и какой Я, но Я могу меняться, избирательно перестраивать себя»).

          Схожие представления будут наблюдаться и в отношении Другого человека. (обобщенного образа Другого).

          Для невротика будут свойственны неполные, диффузные  представления о своем Я. В целом, будет наблюдаться тенденция к полюсным представлениям о качествах Я. «Я хороший, Я плохой и т.д.» Принятие Я будет находиться в прямой зависимости от мнений других людей, значимых для я. Самооценка, в силу этого, будет неустойчивой, ситуативной.

Многие аспекты о качествах Я будут неосознанны и не интегрированы в целостное представление о Я.

          Представления о Другом человеке будут характеризоваться схожими тенденциями. Образ Другого будет неустойчивым, ситуативным, либо, наоборот, очень ригидным.

          Для личности с пограничной организацией также будет свойственна полюсная картина своего Я, как и у невротика. Но в отличие от невротика она будет характеризоваться большей стабильностью, ригидностью, представления же о своем Я будут более отрывочные, фрагментарные.

 Концепция Другого будет не сформирована. Концепция Я и концепция Другого не интегрированы, подвержены расщеплению по биполярному принципу – хороший – плохой, умный – глупый, добрый – злой и др.

Таким образом, уровень идентичности и ее структурных компонентов – Я-концепции и концепции Другого могут выступать как адекватные критерии уровня организации личности.

Список литературы

          1. Александровский Ю.А.. Пограничные психические расстройства. Руководство для врачей. М. Медицина, 1993.

          2. Бухановский и др. Общая психопатология: Пособие для врачей / Изд-во ЛРНЦ «Феникс», 2003.

         3. Кернберг О.Ф. Тяжелые личностные расстройства: Стратегии психотерапии. -  «Класс», 2001.

         4. Малейчук Г.И. Идентичность ранней юности. Клинико-феноменологический подход: Монография.- Брест: Бр.ГУ им. А.С. Пушкина, 2001.

         5. Нэнси Мак-Вильямс Психоаналитическая диагностика. Понимание структуры личности в клиническом процессе. М. - «Класс», 1998.

         6. Розум С.И. психологические аспекты проблемы психической нормы./ ЖПП, №2, 1997.

         7. Толпина И.А. Психодинамический анализ идентичности./ МПЖ №1, 2004.