Блейхер В.М. » Практическая патопсихология Руководство для врачей и медицинских психологов

ставит под сомнение достоверность некоторых получен-

ных при исследовании результатов, например, впечатле-

ние об интеллектуальной недостаточности в этих случа-

ях требует серьезных прямых и косвенных доказательств.

В частности, нередко при установочном поведении об-

следуемых (особенно когда исследование проводится в

целях судебно-психиатрической экспертизы) мы наряду

с ответами, как бы свидетельствующими о снижении

уровня обобщения, с помощью применения параллель-

ных по направленности методик получаем достаточно

дифференцированные решения отдельных заданий. Од-

нако для обнаружения в эксперименте такой <неравно-

мерности уровня достижений> исследование должно про-

водиться с помощью большого количества методик,

располагаемых в отличие от обычного проведения иссле-

дования не по степени нарастания трудности содержа-

щихся в них экспериментальных заданий. Кроме-того, в

этих случаях необходимо проводить исследование пов-

торно и иногда с интервалами в несколько дней.

В заключении нельзя ограничиваться перечнем при-

менявшихся в процессе исследования методик и регис-

трацией факта выполнения или невыполнения обследу-

емым предложенных ему заданий. На основе анализа

данных эксперимента необходимо выделить ведущие па-

топсихологические особенности аналогично тому, как

психиатр на одном из этапов врачебного мышления вы-

членяет в клинической картине заболевания доминиру-

ющий синдром. И патопсихолог ищет в структуре пси-

хического дефекта обследуемого своего рода патопси-

хологический синдром.

В. заключении указываются обнаруженные при ис-

следовании особенности памяти, внимания обследуемо-

го, темп его сенсомоторных реакций, отсутствие или на-

личие признаков повышенной истощаемести психичес-

ких процессов, характер эмоционально-личностных про-

явлений. Иногда не меньшую роль может играть кон-

статация патопсихологом отсутствия у обследуемого тех.

или иных психических расстройств. Например, при диф-

ференциальной диагностике между неврозом и невро-

зоподобным течением шизофрении .либо между психо-

патией и шизофренией с психопатоподобными прояв-

лениями представляется важным то обстоятельство, что

в эксперименте не обнаруживаются характерные для ши-

зофрении нарушения мышления и аффективно-личнос-

тные изменения.

Все это в целом создает более или менее полную

картину структуры особенностей психической деятель-

ности обследуемого, правильная квалификация которой

облегчает наметку в заключении диагностических

предположений. Последние не должны быть категорич-

ными, так как психологический эксперимент является

вспомогательным в клиническом обследовании психи-

чески больного: данные патопсихологического исследо-

вания существенно дополняют характеристику психичес-

кого статуса больного, служат основой углубленного

клинического анализа.

Характер заключения зависит и от поставленной перед

исследователем задачи. Так, при повторяемых в процессе

лечения больного исследованиях основное внимание уде-

ляется сравнению обнаруживаемых результатов. Напри-

мер, повторно обследуя больного с соматогенной астенией,

мы обращаем особое внимание на изменение выражен-

ности у него по мере лечения явлений повышенной исто-

щаемости. Иную задачу ставит перед патопсихологами

судебйо-психиатрическая экспертиза. Например, диагноз

олигофрении у испытуемого клинически несомненен, но

требуется не только зафиксировать у него в эксперименте

недостаточность уровня обобщения, но и определить бо-

лее точно степень выраженности интеллектуального де-

фекта. Последнее иногда крайне трудно сделать, руковод-

ствуясь лишь клиническими признаками, а для экспер-

тного решения точное установление уровня недостаточнос-

ти процесса обобщения играет очень важную роль. Отве-

ты на эти вопросы и должно содержать заключение.

Патопсихелогичеекие

синдромы

Как и в психиатрии, в патопсихологии под син-

дромом понимают патогенетически обусловленную об-

щность симптомов, признаков психических расстройств,

внутренне взаимообусловленных, взаимосвязанных. В

этом заключается большая диагностическая значимость

синдромов по сравнению с симптомами. В диагностичес-

ком мышлении врача правильная квалификация синдро-

ма является подступом к определению нозологической

принадлежности заболевания. Известно, однако, что вы-

деляемые психиатрами клинические синдромы далеко не

одинаковы по своей нозологической специфичности, по-

следняя зависит от круга болезней, при которых предпоч-

тительно наблюдается тот или иной синдром, и от ступе-

ни сложности синдрома, отражающей присущие ему па-

тогенетические и патокинетические механизмы.

Психопатологические (клинические) синдромы по сво-

им особенностям существенно отличаются от патопсихо-

логических. Можно думать, что различие это обусловле-

но не столько формой синдрома, его составом, сколько

различными уровнями функционирования центральной не-

рвной системы, на которых эти синдромы выделяются. В

системе иерархии мозговых процессов различают такие

уровни (А. Р. Лурия, 1962, 1964; Ю. Ф. Поляков, 1971,

1977): патобиологический, характеризующийся нарушени-

ями морфологической структуры тканей мозга, протека-

ния в них биохимических процессов и т. п.; физиологи-

ческий, заключающийся в изменении течения физиологи-

ческих процессов; пато- и нейропсихологический, для ко-

торого характерно нарушение протекания психических

процессов и связанных с ними свойств психики; психопа-

тологический, проявляющийся клиническими синдрома-

ми и симптомами психической патологии. Так, при пси-

хических заболеваниях нарушения морфологического суб-

страта головного мозга и присущие им изменения проте-

кания биохимических процессов приводят к нарушению

физиологических процессов. Выпадают важные звенья

функционирования психики, опосредованно нарушается

течение психических процессов, прижизненно сформиро-

ванных на основе физиологических. А это, в свою оче-

редь, приводит к патологии отражения центральной нерв-

ной системой больного человека сигналов из окружающей

среды. Психопатологический симптом, таким образом,

является завершающим этапом сложной патогенетической

цепи.

Такое представление об иерархии функционирования

психики человека объясняет необходимость мультидисцип-

линарного подхода к ее изучению. При этом, как указыва-

ет Ю. Ф. Поляков (1971), если клинические (психопато-

логические) исследования обнаруживают закономерности

проявлений нарушенных психических процессов, то па-

топсихологические исследования должны дать ответ на

вопрос, как нарушено протекание (структура) самих пси-

хических процессов, приводящих к этим проявлениям.

Таким образом, если психопатолог констатирует наличие

в клинической картине тех или иных симптомов или син-

дромов психической патологии и специфику их течения,

то патопсихолог свое исследование направляет на раскры-

тие и анализ определенных компонентов мозговой дея-

тельности, ее звеньев и факторов, выпадение которых яв-

ляется причиной формирования наблюдаемой в клинике

симптоматики.

Это различие между психопатологическими и пато-

. психологическими синдромами вытекает из той разницы

между психопатологией и патопсихологией, о которой шла

речь выше, и в значительной мере отражает специфику

присущих этим двум областям знаний методов - клини-

ко-описательного, которым пользуется психопатология, и

экспериментально-психологического, взятого на вооруже-

ние патопсихологией.

Клинические синдромы являются опосредованным вы-

ражением сложившихся нарушений психической деятель-

ности, тогда как патопсихологические синдромы, относя-

щиеся к более низкому уровню вертикальной иерархии

формирования психических функций в норме и патоло-

гии, в значительно большей мере отражают непосредствен-

ные, присущие этим нарушениям, причинно-следствен-

ные взаимоотношения. Сущность психопатологических

синдромов не может быть понятна без патопсихологичес-

кого и патофизиологического анализа лежащих в их осно-

ве явлений, и, в свою очередь, изучение патопсихологи-

ческих синдромов невозможно без четкого клинического

опраничения объекта исследования.

Систематика патопсихологических синдромов разра-

ботана значительно меньше, чем систематика клиничес-

ких синдромов, хотя и последняя еще далека от совер-

шенства.

Синдромы в патопсихологии, как и в психиатрии,

различаются в значительной мере степенью своей обоб- (

щенности. Ранее (1976) мы приводили в качестве ти-

пичного примера патопсихологических синдромов вы-

деляемые Б. В. Зейгарник типы расстройств мышления.

Действительно, каждый из этих типов характеризуется

своей, в значительной мере специфической, структурой,

однако, как это явствует из самого принципа система-

тики, в ней выделяются более обобщенные группы, на-

пример, нарушения операционной стороны мышления,

нарушения динамики мыслительной деятельности и

другие, более конкретные, являющиеся частным прояв-

лением первых, например, лабильность мышления, не-

последовательность суждений. Однако между этими

двумя видами патопсихологических синдромов нельзя

установить такие взаимоотношения, которые соответ-

ствовали бы разделению в клинике синдромов на <боль-

шие> и <малые>. Более того, выделение таких конкрет-

ных, <узких> патопсихологических синдромов дает зна-

чительно больше необходимой для диагностического

процесса информации, чем выделение более общих син-

дромологических групп, основанное на подчеркнутом и

абстрактизированном выделении признаков, общих для

нескольких <узких> синдромов.

Поэтому, говоря о различной степени обобщенности

патопсихологических синдромов, следует выделять син-

дромы многозначные, опирающиеся на более сложные,

полифактбрные, нарушения психической деятельности.

Первую попытку выделения таких обобщенных патопси-

хологических синдромов предпринял И. А. Кудрявцев

(1982). В результате исследований, проводившихся-в су-

дебно-психиатрической практике с помощью комплекса

патопсихологических методик, направленных на изуче-

ние различных сторон познавательной деятельности и

вместе с тем позволяющих получить ценные данные о

личности испытуемых, автор выделил следующие пато-

психологические симптомокомплексы (синдромы): ши-

зофренический или диссоциативный, органический, оли-

гофренический, психопатический и симптомокомплекс

психогенной дезорганизации, характерный для реактив-

ных психозов.

Каждый из этих синдромов включает ряд симптомов.

Например, для шизофренического симптомокомплекса на-

иболее патогномоничными являются симптомы распада

мыслительных процессов, диссоциации личностно-моти-

вационной и операционно-процессуальной сфер мышле-

ния, что проявляется в нецеленаправленности мыслитель-

ной деятельности, эмоционально-выхолощенном резонер-

стве, ригидном схематизме, символике, искажении про-

цесса обобщения с разноплановым подходом к выделе-

нию ведущих признаков, в актуализации латентных при-

знаков предметов и явлений, в феномене патологического

полисемантизма и т. д. Однако, как указывает И. А. Куд-

рявцев, не все эти компоненты, симптомы определяются

в том или ином симптомокомплексе в обязательном по-

рядке и с обязательной степенью выраженности, важно

найти <ядро> патопсихологического синдрома. Для шизо-

френического синдрома - это нарушения селективности

информации, для органического - снижение интеллекту-

альных процессов и умственной работоспособности, для

психопатического - аффективная обусловленность пове-

дения с парциальной некритичностью и завышенным уров-

нем притязаний, при психогенном - реактивная дезорга-

низация умственной деятельности.

Выделенные И. А. Кудрявцевым патопсихологические

синдромы различаются в диагностическом и прогности-

ческом отношениях. Так, наиболее диагностически и но-

зологически информативными оказываются шизофрени-

ческий и органический симптомокомплексы, наименее -

психопатический. И, наоборот, наиболее выраженная тен-

денция к транзиторности и обратимости присуща симпто-

мокомплексу психогенной дезорганизации умственной

деятельности, наименьшая - шизофреническому. Это на-

блюдение автора становится понятным при соотнесении

выделенных им патопсихологических симптомокомплек- ,

сов с кругами психических заболеваний, схема которых

была разработана А. В. Снежневским (1960) в рамках кон-

цепции о нозологической специфичности психопатологи-

ческих расстройств.

Выделенные А. И. Кудрявцевым патопсихологические

симптомокомплексы в известной мере обнаруживают сход-

ство с таким используемым в клинической практике по-

нятием, как органический психосиндром. Это как бы син-

дромы обобщающего значения, характеристика которых

более близка к нозологической, их выделение знаменует

стадию предварительной диагностики заболевания. Это об-

стоятельство, а также связь такого рода синдромов с опре-

деленными кругами психических заболеваний дают осно-

вания обозначить их как регистр-синдромы. Кроме того,

И. А. Кудрявцев оперирует в своих исследованиях данны-

ми, полученными в судебно-психиатрической практике.

Наш опыт позволяет нам дополнить перечень регистр-син-

дромов, выделив в рамках органического экзогенно-орга-

нический и эндогенно-органический регистр-синдромы, а

в рамках психогенного - психотический и невротический.

В круге эндогенных психозов можно-говорить, по Край-

ней мере, о двух регистр-синдромах - шизофренном и

аффективно-эндогенном.

Таким образом, патопсихолог может оперировать в сво-

их диагностических заключениях следующим набором ре-

гистр-синдромов :

1 - шизофренический;

II - аффективно-эндогенный (в клинике ему соответ-

ствуют маниакально-депрессивный психоз и функциональ-

ные аффективные психозы позднего возраста).

III - олигофренический;

IV - экзогенно-органический (в клинике ему соответ-

ствуют экзогенно-органические поражения головного моз-

га - церебральный атеросклероз, последствия черепно-

мозговой травмы, токсикомании и т. д.);

V - эндогенно-органический (в клинике - истинная

эпилепсия, первичные атрофические процессы в головном

мозге);

VI - личностно-аномальный (в клинике - акцентуи-

рованные и психопатические личности и обусловленные в

значительной мере аномальной почвой психогенные реак-

ции);

VII - психогенно-психотический (в клинике - реак-

тивные психозы);

VIII - психогенно-невротический (в клинике - невро-

зы и невротические реакций).

Нозологическая специфичность патопсихологических

регистр-синдромов существенно возрастает в связи с кон-

кретной задачей, поставленной перед патопсихологом. Так,

разграничение экзогенно- и эндогенно-органических ре-

гистр-синдромов очень важно в дифференциальной диаг-

ностике истинной и травматической эпилепсии. Разграни-

чение органического и олигофренического регистр-синдро-

мов помогает уточнить природу и диагностику состояний,

протекающих с интеллектуально-мнестической недостаточ-

ностью.

Введение патопсихологических регистр-синдромов в

практику патопсихологических исследований в сущности

обозначает рубеж диагностически-информативных реко-

мендаций, заключающихся в данных проведенного пато-

психологом исследования. В таком аспекте понятие па-

топсихологического регистр-синдрома значительно глуб-

же, чем сформулированное В. В. Николаевой, Е. Т. Соко-

ловой и А. С. Спиваковской(1979),.понимающимиподпа-

топсихологическим синдромом совокупностьповеденчес-

ких, мотивационных и познавательных особенностей пси-

хической деятельности больных, выраженных в психоло-

гических понятиях. Патопсихологические регистр-синдро-

мы опосредованы клинически, и их использование для ин-

терпретации результатов будет способствовать сближению

позиций патопсихолога и психиатра. -

В Российской Федерации знание методов выявления и

анализа типичных патопсихологических синдромов у боль-

ных различными формами психических заболеваний вклю- {

чено с 1993 года в Государственный образовательный стан-